Chapitre 26 - La réparation des lésions professionnelles: la problematique

LES MALADIES LIÉES AU TRAVAIL ET LES MALADIES PROFESSIONNELLES: LA LISTE INTERNATIONALE DE L’OIT

Michel Lesage

En 1919, année de sa création, l’Organisation internationale du Travail (OIT) a déclaré le charbon maladie professionnelle. Puis, en 1925, la convention n^o 18 sur les maladies professionnelles a établi la première liste de ces maladies: elle en comportait trois. En 1934, la convention n^o 42 est venue réviser la convention n^o 18 en dressant une liste de dix maladies professionnelles. A sa 48^e session, la Conférence internationale du Travail a adopté la convention (n^o 121) sur les prestations en cas d’accidents du travail et de maladies professionnelles, 1964 [tableau I modifié en 1980], cette fois-ci avec une liste séparée, figurant en annexe à la convention, ce qui permettait de la modifier sans avoir à adopter une nouvelle convention (BIT, 1964).

La définition des maladies liées au travail et des maladies professionnelles

Dans sa troisième édition, l’Encyclopaedia of Occupational Health and Safety du BIT effectuait une distinction entre les conditions pathologiques susceptibles d’affecter les travailleurs: d’une part, les maladies dues à la profession (maladies professionnelles) et les maladies aggravées par le travail ou ayant une incidence plus élevée du fait des conditions de travail (maladies liées au travail) et, d’autre part, les affections sans relation avec le travail. Dans certains pays, toutefois, les maladies liées au travail sont traitées de la même façon que celles qui sont causées par le travail et qui sont en fait des maladies professionnelles. Les concepts de maladie liée au travail et de maladie professionnelle ont toujours donné lieu à controverse.

En 1987, le Comité mixte OIT/OMS de la santé au travail a suggéré d’utiliser le terme maladie liée au travail pour désigner non seulement les maladies professionnelles reconnues comme telles, mais aussi les affections auxquelles le milieu de travail et l’exercice de l’activité professionnelle contribuent de manière importante (Comité mixte OIT/OMS de la santé au travail, 1989). Lorsqu’il semble clair qu’il existe une relation de cause à effet entre une exposition professionnelle et une maladie spécifique, cette maladie est habituellement considérée à la fois sur le plan médical et sur le plan légal comme une maladie professionnelle et peut être définie en tant que telle. On ne peut cependant pas définir de façon aussi précise toutes les maladies liées au travail. Dans son paragraphe 6 (1), la recommandation (n^o 121) concernant les prestations en cas d’accidents du travail et de maladies professionnelles, 1964, définit comme suit la maladie professionnelle: «Tout membre devrait, dans des conditions prescrites, reconnaître comme maladies professionnelles les maladies dont il est connu qu’elles résultent de l’exposition, dans des procédés, activités ou occupations, à des substances ou à des dangers inhérents à ces procédés, activités ou occupations».

Il n’est toutefois pas facile de désigner une maladie comme étant liée au travail. En fait, il existe un large éventail de maladies qui pourraient être liées d’une manière ou d’une autre à la profession ou aux conditions de travail. D’une part, il existe des maladies classiques dont la nature est professionnelle, qui sont généralement liées à un agent causal et qui sont relativement faciles à identifier. D’autre part, il existe toutes sortes de troubles sans liens forts ou particuliers avec la profession et qui ont de nombreux agents causals potentiels.

Un grand nombre de ces maladies à étiologie multifactorielle ne peuvent être liées au travail que dans certaines conditions particulières. Ce sujet a été étudié dans le cadre d’un colloque international sur les maladies liées au travail, organisé par le BIT à Linz (Autriche), en octobre 1992 (BIT, 1993). La relation entre le travail et la maladie permet de distinguer les catégories suivantes:

• les maladies professionnelles, qui ont une relation forte ou spécifique avec la profession et généralement un seul agent causal et qui sont reconnues comme telles;
• les maladies liées au travail, qui ont des agents causals multiples, dans le développement desquelles les facteurs inhérents au milieu de travail peuvent jouer un rôle, en même temps que d’autres facteurs de risque, et dont l’étiologie est complexe;
• les maladies qui affectent les travailleurs, sans relation de cause à effet avec le travail, mais qui peuvent être aggravées par les risques professionnels pour la santé.

Les critères d’identification des maladies professionnelles en général

La définition des maladies professionnelles contient deux éléments principaux:

• la relation exposition-effet entre un milieu de travail et/ou une activité particulière et un effet spécifique de la maladie;
• le fait que ces maladies apparaissent chez le groupe de personnes concerné avec une fréquence supérieure à la morbidité moyenne du reste de la population.

Il est évident qu’il convient d’établir clairement la relation entre l’exposition et l’effet. A cet égard, les données cliniques et pathologiques, de même que les antécédents professionnels et l’analyse des tâches, sont indispensables, et les données épidémiologiques utiles, pour déterminer la relation exposition-effet d’une maladie professionnelle spécifique et sa présence dans des professions spécifiques.

En règle générale, les symptômes de ces troubles ne sont pas suffisamment caractéristiques pour permettre de diagnostiquer une maladie professionnelle autrement que sur la base de la connaissance des changements pathologiques engendrés par les facteurs physiques, chimiques, biologiques et autres rencontrés dans l’exercice d’une profession. Il est par conséquent normal que, du fait de l’amélioration des connaissances sur les effets des facteurs en question, de l’augmentation progressive du nombre des substances employées et de la qualité ou de la variété des agents suspectés, il soit possible, aujourd’hui mieux qu’hier, de procéder à un diagnostic précis tout en élargissant l’éventail de ces maladies. Parallèlement à l’envolée impressionnante des travaux de recherche dans ce domaine, le développement et le perfectionnement des enquêtes épidémiologiques ont contribué de façon importante à l’amélioration des connaissances sur les relations entre l’exposition et les effets, ce qui a facilité, entre autres, la définition et l’identification des différentes maladies professionnelles. L’identification d’une maladie comme étant d’origine professionnelle constitue en réalité un exemple spécifique de prise de décision clinique ou d’épidémiologie clinique appliquée. L’activité consistant à décider de la cause d’une maladie n’est pas une science exacte, mais une question de jugement fondé sur un examen critique de tous les éléments de preuve disponibles, qui devraient comprendre:

• La solidité de l’association. Une maladie professionnelle est une maladie qui s’aggrave de façon évidente et réelle en fonction de l’exposition au risque.
• La compatibilité. Les différents rapports de recherche ont en général des résultats et des conclusions semblables.
• La spécificité. Le risque d’exposition a pour effet un type de maladie, ou de maladies, clairement défini, et non seulement une augmentation du nombre des causes de morbidité et de mortalité.
• Une relation chronologique appropriée. La maladie suit l’exposition à un intervalle approprié.
• Le gradient biologique. Plus le niveau d’exposition est élevé, plus les maladies sont graves.
• La plausibilité biologique. Il faut qu’à partir de ce que l’on sait des propriétés toxicologiques, chimiques et physiques ou autres du risque étudié, on puisse raisonnablement penser qu’au sens biologique du terme, l’exposition provoque un certain trouble.
• La cohérence. Une synthèse générale de tous les éléments de preuve (épidémiologie humaine, études sur les animaux, etc.) aboutit à la conclusion qu’il existe un lien de cause à effet au sens large du terme et en vertu du bon sens.

L’ampleur du risque est un autre élément fondamental généralement retenu pour déterminer si une maladie peut être considérée comme d’origine professionnelle ou non. Les critères quantitatifs et qualitatifs jouent un rôle important dans l’évaluation du risque de contracter une maladie professionnelle. Ce risque peut s’exprimer soit en termes d’ampleur — par exemple, les quantités de produit utilisées, le nombre de travailleurs exposés, les taux de prévalence de la maladie dans différents pays — soit en termes de gravité, laquelle peut être évaluée sur la base des effets du risque sur la santé des travailleurs (par exemple, la probabilité qu’il provoque un cancer ou des mutations, qu’il ait des effets hautement toxiques ou qu’il provoque à terme une invalidité). Il convient de remarquer que les statistiques disponibles en ce qui concerne les taux de prévalence et le degré de gravité des maladies professionnelles devraient être considérées avec prudence en raison des différences entre les procédures utilisées pour notifier les cas et compiler et évaluer les données. On peut d’ailleurs en dire autant en ce qui concerne le nombre des travailleurs exposés, car les données à ce sujet ne sauraient être qu’approximatives.

Enfin, au niveau international, il faut prendre en compte un autre facteur, lui aussi très important: le fait que la maladie soit reconnue comme maladie professionnelle par la législation d’un certain nombre de pays est un critère important sur lequel fonder la décision de l’inscrire sur la liste internationale. On peut en effet considérer que son inclusion dans la liste des maladies ouvrant droit à prestations, telle qu’établie par un grand nombre de pays, prouve qu’elle revêt une importance sociale et économique considérable et que les facteurs de risque impliqués sont reconnus et rencontrés pratiquement partout dans le monde.

En résumé, les critères qui servent à déterminer qu’une nouvelle maladie doit être ajoutée à la liste internationale des maladies professionnelles sont les suivants: la solidité de la relation entre l’exposition et les effets, la fréquence de la maladie dans une activité ou un milieu de travail spécifiques (facteur qui comprend à la fois la fréquence de l’apparition de la maladie et la nature spécifique de cette relation), l’ampleur du risque en termes de nombre de travailleurs exposés ou de gravité du risque, et le fait que la maladie figure sur de nombreuses listes nationales des maladies professionnelles.

Les critères d’identification d’une maladie individuelle

La relation exposition-effet (c’est-à-dire la relation entre l’exposition et la gravité de l’affection) et la relation exposition-réponse (c’est-à-dire le lien entre l’exposition et le nombre relatif des sujets touchés) sont des éléments importants pour l’identification des maladies professionnelles qui, ces dix dernières années, a fait de grands progrès grâce à la recherche et aux études épidémiologiques. Ces informations sur le lien de cause à effet entre les maladies et l’exposition sur le lieu de travail nous ont permis de parvenir à une meilleure définition médicale des maladies professionnelles. La définition des maladies professionnelles par la loi, qui était auparavant un problème assez complexe, s’est donc rapprochée de plus en plus des définitions médicales. Les dispositions législatives qui donnent droit à réparation varient d’un pays à un autre. L’article 8 de la convention (n^o 121) sur les prestations en cas d’accidents du travail et de maladies professionnelles dispose que:

Tout Membre doit:

a) soit établir, par voie de législation, une liste des maladies comprenant au moins les maladies énumérées au tableau I joint à la présente convention et qui seront reconnues comme maladies professionnelles dans des conditions prescrites;

b) soit inclure dans sa législation une définition générale des maladies professionnelles qui devra être suffisamment large pour couvrir au moins les maladies énumérées au tableau I joint à la présente convention;

c) soit établir, par voie de législation, une liste de maladies conformément à l’alinéa a), complétée par une définition générale des maladies professionnelles ou par des dispositions permettant d’établir l’origine professionnelle de maladies autres que celles qui figurent sur la liste ou de maladies qui ne se manifestent pas dans les conditions prescrites.

La solution a) est appelée le système de list; la solution b), le système de la définition générale ou système de couverture global; et la solution c), le système mixte.

Si le système de liste présente l’inconvénient de ne couvrir qu’un certain nombre de maladies professionnelles, il a l’avantage d’énumérer les maladies pour lesquelles il y a présomption d’origine professionnelle. Il est souvent très difficile, voire impossible, de prouver qu’une maladie est directement attribuable à la profession de la victime. Le paragraphe 6 (2) de la recommandation n^o 121 précise que «le travailleur, sauf preuve du contraire, devrait bénéficier de la présomption que la maladie est d’origine professionnelle» (dans les conditions prescrites). Ce système présente également un grand avantage, celui d’indiquer clairement les points sur lesquels faire porter la prévention. Le système de la définition générale couvre théoriquement toutes les maladies professionnelles: il offre une protection souple et large, mais il laisse le soin à la victime de prouver l’origine professionnelle de la maladie et il ne met pas l’accent sur une prévention spécifique.

Du fait de cette différence très marquée entre une définition générale et une liste de maladies spécifiques, le système mixte a obtenu la faveur de nombreux Etats Membres de l’OIT, car il combine les avantages des deux autres systèmes sans en présenter les inconvénients.

La liste des maladies professionnelles

La convention n^o 121 et la recommandation n^o 121

La liste de l’OIT joue un rôle clé dans la mise au point de la politique relative aux maladies professionnelles et dans la promotion de leur prévention. Elle occupe en fait une place considérable dans le domaine de la sécurité et de la santé au travail. Elle indique clairement quelles sont les maladies ou les affections qui peuvent et devraient être prévenues. Telle qu’elle se présente, elle ne comprend pas toutes les maladies professionnelles. Elle devrait inclure celles qui sont les plus courantes dans les différentes branches d’activité de nombreux pays et dont la prévention peut avoir l’effet le plus marqué sur la santé des travailleurs.

Dans de nombreux pays, la structure de l’emploi et des risques varie fortement et de façon continue, et la recherche et les études épidémiologiques ont étendu les connaissances sur les maladies professionnelles: aussi, la liste doit-elle être modifiée et complétée pour refléter l’état des connaissances et assurer un traitement équitable aux victimes de ces maladies.

Dans les pays développés, les industries lourdes telles que la sidérurgie et les mines souterraines ont beaucoup perdu de leur importance, et les conditions liées au milieu de travail se sont améliorées. Par comparaison, les services, l’automatisation et l’informatisation ont gagné du terrain. Les femmes sont aujourd’hui beaucoup plus nombreuses à travailler et la plupart d’entre elles continuent à s’occuper des enfants et des tâches ménagères tout en exerçant une activité professionnelle à l’extérieur. Le besoin de services de garde pour les enfants se fait plus pressant et, du fait de cette évolution générale, les femmes subissent un stress accru. Le travail de nuit et le travail posté sont devenus pratique courante. Le stress, sous tous ses aspects, est aujourd’hui un problème préoccupant.

Dans les pays en développement, les industries lourdes prennent rapidement une place de plus en plus grande pour répondre à la demande locale, exporter et fournir des emplois à ces populations en pleine croissance démographique. Les populations rurales migrent vers les villes pour y rechercher des emplois et échapper à la pauvreté.

Les risques que certains nouveaux produits chimiques présentent pour la santé de l’être humain sont connus; pour mieux établir leur incidence toxicologique et cancérogène, on porte une attention particulière aux tests biologiques à court terme et aux tests de longue durée pratiqués sur des animaux. L’exposition des travailleurs est probablement contenue à des niveaux relativement faibles, dans la plupart des pays développés, mais on ne saurait en dire autant de l’utilisation des produits chimiques dans un grand nombre d’autres pays. Il suffit de rappeler l’utilisation des pesticides et des herbicides dans l’agriculture. Bien que ces produits permettent sans aucun doute d’augmenter à court terme le rendement à l’hectare et de mieux lutter contre les maladies transmises par un vecteur, comme la malaria, nous ne connaissons pas exactement les conditions dans lesquelles ils peuvent être utilisés sans avoir de sérieuses répercussions sur la santé des travailleurs agricoles ou des personnes qui consomment les aliments ainsi produits. Il semble que, dans certains pays, l’utilisation de ces produits ait provoqué l’intoxication d’un très grand nombre de travailleurs agricoles. Même dans les pays industriels avancés, la santé des travailleurs agricoles pose un grave problème. Leur isolement et l’absence de surveillance les exposent à un risque réel. Question particulièrement préoccupante, la fabrication de certains produits chimiques se poursuit dans certains pays, alors que leur usage y est interdit; ces produits sont destinés à être exportés dans des pays où ils ne font l’objet d’aucune réglementation.

Dans les pays industriels, la conception et le fonctionnement des bâtiments modernes clos et du matériel de bureau électronique qu’ils contiennent retiennent l’attention. Les mouvements répétitifs continus sont généralement considérés comme étant à l’origine de symptômes pathologiques.

Sur le lieu de travail, la fumée de tabac, bien qu’elle ne soit pas considérée en elle-même comme une cause de maladie professionnelle devient, semble-t-il, une question à l’ordre du jour. Les non-fumeurs tolèrent de moins en moins les risques pour leur santé que leur fait courir la fumée émise par leurs voisins. La promotion des ventes des produits du tabac dans les pays en développement ne manquera pas de provoquer sous peu une épidémie sans précédent des maladies dans ces pays. L’exposition des non-fumeurs à la pollution par la fumée du tabac appellera donc une attention croissante. Certains pays ont déjà adopté une législation à ce sujet. L’un des risques les plus graves est celui que court le personnel de santé déjà exposé à différents produits chimiques et sensibilisateurs, ainsi qu’à diverses infections, telles l’hépatite et le sida.

Dans tous les pays, l’entrée des femmes dans la population active pose le problème des troubles de la reproduction liés aux facteurs inhérents au lieu de travail — stérilité, dysfonctionnements sexuels et effets sur le fœtus et la grossesse —, lorsqu’elles sont exposées à des agents chimiques et à certains facteurs propres au poste de travail tels que les problèmes ergonomiques. On constate de plus en plus que les travailleurs de sexe masculin sont victimes des mêmes problèmes.

Compte tenu de l’évolution des populations et des risques, il faut absolument réexaminer la liste actuelle et y ajouter toutes les maladies identifiées à ce jour comme étant d’origine professionnelle. La liste annexée à la convention n^o 121 devrait donc être mise à jour afin d’inclure dorénavant toutes les affections généralement reconnues comme étant d’origine professionnelle et toutes celles qui sont impliquées dans la plupart des risques pour la santé. A cet effet, une consultation officieuse sur la révision de la liste des maladies professionnelles annexée à la convention n^o 121 a été organisée par le BIT à Genève, en décembre 1991. Dans leur rapport, les experts ont proposé l’adoption d’une nouvelle liste, que l’on trouvera au tableau 26.1.

LA RÉPARATION DES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET DES MALADIES PROFESSIONNELLES: TENDANCES ET PERSPECTIVES

Paule Rey

Les différents régimes de réparation des lésions professionnelles (RRLP) ont été créés pour fournir des soins médicaux, des prestations en espèces et des services de réadaptation aux victimes d’accidents du travail et de maladies professionnelles. Ils garantissent aussi leurs moyens d’existence et ceux des personnes à leur charge pendant la durée de leur incapacité. Ils ont été façonnés sur le modèle des corporations et des sociétés de prévoyance dont les membres versaient des cotisations à un fonds qui venait en aide à ceux d’entre eux qui se trouvaient dans l’incapacité de travailler en raison d’un accident survenu en cours d’emploi. Autrefois, une fois épuisées leurs maigres économies, il ne restait plus aux travailleurs non membres qu’à demander la charité ou à poursuivre leur employeur en alléguant la faute intentionnelle ou la négligence de celui-ci. Les poursuites judiciaires étaient rarement couronnées de succès pour toutes sortes de raisons, dont:

• l’absence de connaissances juridiques et la faiblesse des ressources du salarié comparées à celles de son employeur;
• la difficulté de combattre la défense de l’employeur au dire duquel l’accident était dû soit à une cause fortuite, soit à l’inaptitude ou à la négligence du salarié plutôt qu’à la sienne;
• la difficulté pour le salarié d’attendre longtemps, parfois, les décisions de justice sur des affaires civiles.

Les RRLP ont abandonné la notion de «faute» au profit de l’assurance; ils demandent simplement au travailleur de remplir correctement une déclaration et de donner toutes informations sur les circonstances de l’accident, de manière à démontrer l’origine professionnelle de l’accident ou de l’incapacité, dans les termes propres aux différentes législations. Le soutien financier est rapidement mis à disposition sur les fonds recueillis par un organisme public, qui proviennent des taxes imposées aux employeurs, de l’assurance obligatoire alimentée par les primes versées par les employeurs, ou de différentes combinaisons de ces modes de financement. L’organisation et le fonctionnement des RRLP sont décrits en détail par T.G. Ison dans le chapitre précédent.

En dépit des lacunes et des insuffisances auxquelles ont remédié de nombreuses modifications de la législation et des révisions des règlements au cours du siècle dernier, les RRLP ont bien fonctionné en tant que système social répondant aux besoins des travailleurs victimes de lésions en cours d’emploi. Leur première cible a été les accidents du travail (c’est-à-dire des événements subits survenus sur le lieu de travail ou en cours d’emploi), qui sont plus faciles à reconnaître que les maladies professionnelles. L’immédiateté de l’association entre l’éventualité et la lésion facilite l’établissement d’un lien avec le lieu de travail, conformément aux lois et règlements en vigueur. En conséquence, les organismes de sécurité et de santé ont cherché, avec plus ou moins de bonheur, à mettre au point une épidémiologie des accidents définissant le type d’individus, les emplois et le milieu de travail associés à tel ou tel type d’accident. C’est ainsi que s’est développée une véritable industrie de la sécurité vouée à l’étude des différents types d’accidents liés au travail et des moyens de les prévenir. Les employeurs ont été contraints d’adopter ces méthodes de prévention dans l’espoir d’alléger les coûts d’accidents que l’on peut éviter. Ces coûts s’expriment en absences du travail, en perte temporaire ou permanente de travailleurs productifs, ainsi qu’en escalade des coûts de la réparation ou des primes d’assurance versées par les employeurs. L’adoption, dans de nombreux pays, d’une législation sur la sécurité et la santé au travail a constitué un encouragement supplémentaire en obligeant les employeurs à prendre les mesures appropriées de prévention des accidents et en recourant aux inspections des établissements et à diverses sanctions en cas d’infraction aux dispositions en vigueur.

Toutefois, ces dispositions se sont révélées mal adaptées aux maladies professionnelles: en effet, le lien entre le risque inhérent au travail et la maladie d’un travailleur est beaucoup plus subtil et complexe en raison, d’une part, de la longue période de latence entre l’exposition et l’apparition des symptômes et, d’autre part, des effets combinés du mode de vie et du comportement du travailleur (par exemple, l’usage du tabac) et l’apparition concomitante d’affections sans relation avec le travail (ces dernières peuvent toutefois être aggravées, voire accélérées par l’exposition sur le lieu de travail, ce qui peut, dans certaines circonstances, les faire relever d’un RRLP).

Nous étudierons tout d’abord la validité de deux hypothèses, qui sont liées entre elles:

1. Les RRLP peuvent mettre au point des programmes de prévention fondés sur l’évaluation des risques inhérents à l’emploi à partir des statistiques des cas d’accidents et de maladies ayant ouvert droit à réparation.
2. Les RRLP peuvent offrir aux employeurs de solides incitations financières (système bonus-malus ou variabilité des primes) afin qu’ils mettent en place des programmes de prévention efficaces (Burger, 1989).

En bref, la nature et l’étendue du risque de l’activité professionnelle ou du lieu de travail peuvent être déduites de l’analyse des données sur la réparation des lésions professionnelles en prenant en compte des variables telles que: la présence d’agents potentiellement nocifs (chimiques, physiques, biologiques, etc.); les caractéristiques personnelles des travailleurs; les circonstances au moment de l’exposition (par exemple, sa nature, son intensité, sa durée); les effets physiopathologiques sur le travailleur; l’importance et la réversibilité de la maladie ou de l’atteinte à l’intégrité physique résultant du risque; enfin, la distribution des cas entre les emplois, les établissements et les branches d’activité. L’identification et l’évaluation des risques potentiels permettraient la mise au point de programmes visant à les supprimer ou à les maîtriser. La mise en œuvre de ces programmes aboutirait à la diminution des accidents et des maladies professionnelles: ce résultat serait bénéfique non seulement pour les travailleurs, mais aussi pour les employeurs dont les charges financières directes et indirectes qu’ils auraient dû assumer baisseraient.

Nous tenterons de démontrer que les relations entre le nombre de cas ouvrant droit à réparation, les évaluations des risques, les efforts de prévention et l’allégement des charges des employeurs ne sont pas aussi simples qu’on le croit habituellement. De plus, nous examinerons quelques propositions avancées par des médecins du travail, des juristes et des ergonomes qui visent à améliorer notre connaissance des risques, à accroître la sécurité dans les entreprises et à introduire plus de justice dans les RRLP.

Les résultats des études

La validité des données fournies par les assureurs

Selon Léger et Macun (1990), la valeur scientifique d’une base de données sur les accidents dépend de sa capacité de mesurer les résultats des mesures de sécurité, de déterminer les causes des accidents et d’évaluer l’exposition au risque de certains sous-groupes dans la population active. Des statistiques précises sont d’une grande utilité pour la conception de programmes de prévention des accidents par les syndicats, les employeurs et les inspecteurs du travail.

Les données recueillies

Les statistiques se limitent aux accidents et aux maladies définis par la législation sur la réparation et, donc, aux cas admis par les RRLP. Or, on observe de fortes variations parmi ces cas, que ce soit dans un pays donné, entre les différents pays et au cours du temps.

En France, par exemple, les statistiques publiées par l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS) pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles sont fondées sur une liste des maladies professionnelles et sur une liste des branches d’activité à risque. En Suisse, les maladies professionnelles sont classées en deux catégories par la loi sur l’assurance contre les accidents (LAA), selon leur relation avec les risques inhérents au lieu de travail. La première catégorie fait l’objet d’une liste d’agents nocifs et d’une liste de maladies; la seconde, d’une liste des maladies ayant fait apparaître une très forte probabilité de causalité entre l’exposition et la maladie.

Les définitions des accidents du travail varient elles aussi. En Suisse, par exemple, les accidents de trajet ne sont pas considérés comme des accidents du travail, alors que toute éventualité survenue sur le lieu de travail, qu’elle ait ou non une relation avec l’activité (par exemple, des brûlures subies en préparant un repas), est réputée accident du travail.

Le nombre de cas reconnus et enregistrés dans un Etat dépend donc des définitions que la loi donne des accidents et des maladies couverts par le RRLP. Les statistiques suisses sur les atteintes auditives d’origine professionnelle en sont un bon exemple: elles n’ont été reconnues comme des maladies professionnelles que depuis la période 1955-1960. Aussitôt après cette reconnaissance, le nombre des cas déclarés a connu une forte progression, ce qui a eu pour effet d’augmenter le nombre de cas de maladies dues aux agents physiques, catégorie dans laquelle ont été évidemment placées les atteintes auditives causées par le bruit. Puis, au cours des années qui ont suivi, le nombre de cas déclarés a eu tendance à diminuer, ce dont on ne saurait déduire que les atteintes auditives causées par le bruit sont un problème résolu. Comme la surdité ne s’installe que lentement, une fois le premier lot de cas non reconnus jusque-là dûment enregistrés, les nouveaux cas entrés dans la statistique annuelle montrent l’association constante entre l’exposition au bruit et le déficit auditif. Actuellement, nous assistons à une apparente recrudescence des maladies dues à des agents physiques, à la suite de la reconnaissance récente des affections musculo-squelettiques — les «maladies ergonomiques» —, qui comprennent les ténosynovites, les épicondylites, les bursites, le syndrome du canal carpien, etc.

La déclaration des cas

Il est évident que, dans tous les pays, de nombreux cas d’accidents ou de maladies considérés comme étant d’origine professionnelle ne sont pas déclarés, soit par omission, soit délibérément. La déclaration incombe en général à l’employeur. Toutefois, comme l’ont montré certains auteurs, l’employeur peut avoir avantage à ne pas faire de déclaration, non seulement pour éviter les formalités administratives, mais aussi pour préserver la réputation de son entreprise, celle d’un endroit où il fait bon travailler, et empêcher une accumulation de demandes qui pourrait entraîner un relèvement des primes d’assurance ou de ses cotisations. Il en va ainsi, notamment, des accidents ne comportant pas d’arrêt de travail et de ceux qui sont traités par le service médical de l’établissement (Brody, Letourneau et Poirier, 1990).

Il appartient au médecin de reconnaître et de déclarer les cas d’accidents du travail et de maladies professionnelles et d’informer le patient de ses droits à réparation. Il arrive cependant que des cas ne soient pas déclarés parce qu’ils sont traités par des généralistes qui n’ont pas reconnu l’origine professionnelle d’un problème de santé (une connaissance des aspects professionnels et légaux des soins médicaux devrait faire partie intégrante des études de médecine. Les organisations internationales, comme l’OIT, devraient encourager l’inclusion de ces deux sujets dans les programmes de formation de tous les personnels de santé, et ce, du premier au troisième cycle). Auraient-ils même établi la relation, certains médecins rechignent à s’acquitter des formalités administratives et à courir le risque de devoir témoigner dans une procédure administrative ou devant un tribunal au cas où la demande de réparation du patient serait contestée. Dans certains Etats, le barème des honoraires médicaux pour le traitement des cas ouvrant droit à réparation est inférieur au barème ordinaire, ce qui ne peut que dissuader le médecin de déclarer ces cas.

La déclaration dépend aussi de la connaissance que les travailleurs ont de leurs droits et du RRLP qui les protège. Walters et Haines (1988) ont étudié un échantillon de 311 travailleurs syndiqués et non syndiqués dans une région très industrielle de l’Ontario (Canada), afin d’évaluer leur connaissance du «système de responsabilité interne» et de l’usage qu’ils en faisaient. Ce système a été mis en place par une loi de la province afin d’encourager les salariés et les employeurs à résoudre les problèmes de sécurité et de santé à l’intérieur de l’établissement. Alors que 85% des travailleurs estimaient que leurs conditions de travail pouvaient nuire à leur santé, 1 sur 5 seulement déclaraient s’être absentés de leur travail en raison d’un problème de santé lié à l’emploi. Ainsi, bien que conscients des effets potentiellement préjudiciables de leur travail sur leur santé, ils n’étaient que quelques-uns à faire valoir leurs droits et à utiliser les ressources offertes par la législation. Lorsqu’ils évoquaient leur refus de continuer le travail ou leurs soucis quant à la nocivité de celui-ci pour leur santé, ils ne mentionnaient que rarement le «système de responsabilité interne» établi par la législation. En fait, leur principal contact était avec leur chef d’atelier, et non avec les délégués à la sécurité et à la santé.

Les ouvriers syndiqués étaient mieux au courant de la législation et plus prompts à entreprendre des actions en faveur de la sécurité et de la santé au travail que les non-syndiqués (Walters et Haines, 1988).

Par ailleurs, certains travailleurs présentent des demandes de réparation même si l’accident ou la maladie est sans relation avec leur emploi, ou continuent de réclamer des prestations alors qu’ils sont en mesure de reprendre leur travail. Quelques études ont montré qu’une protection généreuse peut encourager la présentation de demandes de réparation. Selon Walsh et Dumitru (1988), «un relèvement des prestations peut aboutir à un excès de demandes de réparation, voire de lésions». Prenant l’exemple des dorsalgies (qui constituent 25% des demandes de réparation aux Etats-Unis), ces auteurs notent que les travailleurs sont plus enclins à s’absenter lorsque le montant de la prestation est proche des gains; ils ajoutent que «le système de réparation de l’incapacité institué aux Etats-Unis accroît la fréquence de certains types de demandes de réparation, contribue à freiner la guérison des lombalgies et peut prolonger les symptômes et installer un comportement de malade imaginaire».

Judd et Burrows (1986) ont fait des observations semblables dans leur étude portant sur un échantillon représentatif de travailleurs australiens: en une année, 59% «se sont absentés de leur travail pendant plus de deux mois et 38% pendant plus de six mois... Ce taux élevé d’incapacité prolongée serait à mettre au compte des services médicaux et légaux, et la guérison apparaîtrait comme contraire à l’intérêt de la victime, du moins lors du règlement de la réparation».

L’admissibilité des demandes

Nous venons de le voir, les statistiques nationales reflètent les changements intervenus dans l’admissibilité des demandes. A titre d’exemples, citons: l’inclusion d’une nouvelle affection dans la liste des maladies ouvrant droit à réparation, comme cela s’est produit en Suisse pour les atteintes auditives causées par le bruit; l’extension de la protection à de nouvelles catégories de travailleurs par modifications apportées aux barèmes de salaires en Afrique du Sud; l’extension de la couverture à de nouveaux types d’activité.

Contrairement aux accidents, les maladies professionnelles n’ouvrent pas facilement droit à réparation. Une enquête conduite en Suisse romande et portant sur un grand échantillon de travailleurs absents de leur poste pendant un mois au moins a confirmé que les accidents avaient presque tous été acceptés comme étant d’origine professionnelle et avaient rapidement ouvert droit à réparation, alors que seul un petit pourcentage de maladies avait été admis (Rey et Bousquet, 1995). Résultat, dans les cas de maladie, c’est l’assurance santé des patients, et non le RRLP, qui a pris en charge les soins médicaux. Cette pratique n’alourdit pas les coûts supportés par les employeurs (Rey et Bousquet, 1995; Burger, 1989) (remarquons que dans certains pays, comme les Etats-Unis, où les employeurs prennent aussi à leur charge le coût de l’assurance maladie générale, ce coût peut être plus lourd encore du fait que les honoraires fixés par le RRLP sont souvent inférieurs à ceux qui sont facturés par les prestataires privés de soins de santé).

Yassi (1983) a rédigé un rapport sur la conférence donnée à Toronto par le professeur Weiler. Quelques remarques de celui-ci, citées par Yassi, méritent d’être mentionnées ici:

Si la loi sur la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles fonctionne de façon satisfaisante pour ce qui est des incapacités dues aux accidents, on ne peut en dire autant des maladies professionnelles. Alors que, dans les cas les plus compliqués, les prestations sont versées dans le mois suivant l’accident, il faut attendre en moyenne sept mois pour qu’une décision soit prise dans un cas de cancer ou de maladie respiratoire. Seul un très faible pourcentage (environ 2%) des demandes de réparation d’un accident est refusé, tandis que le taux de rejet des demandes de réparation d’une grave maladie s’élève à plus de 50%.

Fait particulièrement frappant, «moins de 15% du nombre estimé de cancers professionnels sont déclarés».

La nécessité d’établir une relation de cause à effet entre la maladie et l’emploi (par exemple, l’exposition à un agent toxique reconnu ou une maladie inscrite sur la liste des maladies professionnelles) est le principal obstacle que doivent surmonter les travailleurs qui cherchent à obtenir réparation. D’une manière générale, dans la plupart des pays industriels, le RRLP n’accorde réparation qu’à 10% de tous les cas de maladies professionnelles et, le plus souvent, il s’agit d’affections relativement mineures, comme les dermatoses. Même pour ces 10%, la question fondamentale de l’admissibilité de la demande de réparation a dû faire l’objet d’une procédure (Burger, 1989).

La législation a mis en place ici ce que l’on a appelé des «barrières artificielles» à la réparation des maladies professionnelles, et c’est là une partie du problème. C’est ainsi qu’elle exige que, pour ouvrir droit à réparation, une maladie soit inhérente au travail, et non une «maladie ordinaire», qu’elle soit inscrite sur une liste de maladies professionnelles, qu’elle ne soit pas une maladie infectieuse, ou encore que la demande de réparation soit présentée dans un délai limité à partir de l’exposition et non du moment où l’existence de la maladie est constatée (Burger, 1989).

Les multiples facteurs à l’origine de beaucoup de maladies professionnelles dissuadent aussi les travailleurs de demander réparation. Il est parfois difficile d’attribuer la cause de la maladie à une exposition professionnelle ou, inversement, pour rejeter une demande, de prétendre que des facteurs extraprofessionnels sont à l’origine de la maladie. La difficulté d’apporter une preuve concluante d’une relation de cause à effet unique entre le lieu de travail et la maladie s’est révélée être un obstacle insurmontable pour le travailleur frappé d’incapacité (Burger, 1989).

Examinant les aspects scientifiques des obstacles à la réparation, Mallino (1989) a déclaré que:

La plupart de ces barrières artificielles n’ont que très peu, voire rien à voir avec la science médicale d’aujourd’hui, pour laquelle la plupart des maladies professionnelles ont des causes multiples et une période de latence relativement longue entre l’exposition initiale et l’apparition de la maladie.

En cas de traumatisme ou de mort accidentelle, la relation de cause à effet est claire: un ouvrier perd une main dans une presse, tombe d’un échafaudage ou est tué par l’explosion d’un silo.

Pour de nombreuses maladies, comme les cancers professionnels, il est difficile, sinon impossible, d’établir une cause spécifique et de la mettre en relation avec tel ou tel risque inhérent au travail.

De plus, l’égalité devant le risque n’existe pas, et évaluer la nature et le degré du risque professionnel en se fondant uniquement sur les cas ayant donné lieu à réparation est un exercice problématique. L’expérience de la réparation dans les différentes branches d’activité constitue d’ordinaire la base sur laquelle les assureurs classent les risques inhérents à l’emploi et calculent les primes à verser par l’employeur. Cette méthode n’encourage guère la prévention, même si certaines branches, comme les mines ou l’industrie forestière, sont connues pour être dangereuses.

La notion de «groupes homogènes», étudiée par Morabia (1984), est plus utile. Le regroupement des personnes effectuant le même type de travail dans différentes branches montre très clairement que le risque est plus lié au niveau de qualification qu’au type d’activité.

Les inégalités des travailleurs exposés aux risques professionnels

Ces inégalités se mesurent par différentes variables:

L’effet du niveau de qualification

Les différences dans l’exposition au risque entre les travailleurs qualifiés et non qualifiés ne dépendent pas du type de production et ne se limitent pas uniquement au type de lieu de travail et à l’exposition à des agents toxiques (Rey et Bousquet, 1995). Au Canada, Laflamme et Arsenault (1984) ont observé que la fréquence des accidents parmi les différentes catégories d’ouvriers de production n’était pas distribuée au hasard. Ce sont les manœuvres et les travailleurs peu qualifiés — soit une minorité de la main-d’œuvre — qui payaient le plus lourd tribut aux accidents.

En outre, la localisation des lésions corporelles n’était pas non plus distribuée au hasard: chez les ouvriers spécialisés payés à la pièce, la fréquence des lombalgies était plus élevée que dans d’autres groupes et dans d’autres lieux. Dans le type d’organisation du travail décrit par Laflamme et Arsenault (1984), les travailleurs non qualifiés accumulaient les facteurs de risque. Les différences d’exposition au risque avec les autres groupes étaient amplifiées par ce qui apparaît comme une attitude «politique» implicite, les mesures de prévention étant prises le plus souvent en faveur des travailleurs qualifiés; ces dispositions étaient discriminatoires à l’égard des travailleurs non qualifiés, qui sont pourtant les plus exposés aux risques.

L’effet de l’expérience professionnelle

Les travailleurs les plus vulnérables sont ceux qui ont le moins d’expérience, qu’ils soient nouvellement engagés ou qu’ils soient tenus de changer souvent de poste de travail. Par exemple, des données de l’INRS et du CNAM (Conservatoire national des arts et métiers), en France, montrent que les travailleurs temporaires ont 2,5 fois plus souvent des accidents que les salariés permanents. Cette différence est à mettre au compte du manque de formation de base, de l’inexpérience des tâches à remplir et de l’insuffisance de leur préparation. En fait, les chercheurs remarquent que les travailleurs temporaires sont principalement jeunes, peu expérimentés, exposés à des risques élevés dans des lieux de travail ne bénéficiant pas de programmes de prévention efficaces.

De plus, les accidents surviennent surtout durant le premier mois d’emploi (François et Liévin, 1993). Une étude de la marine des Etats-Unis a relevé la plus forte incidence d’accidents chez le personnel à terre au cours des premières semaines de travail. Environ 35% de toutes les hospitalisations avaient lieu pendant le premier mois suivant une nouvelle affectation; cette fréquence diminuait ensuite très rapidement et continuait à baisser à mesure que la durée de l’affectation s’allongeait. Une tendance analogue se dessinait chez le personnel en mer, mais avec des taux inférieurs, en raison vraisemblablement de la plus longue présence de ce personnel dans la marine (Helmkamp et Bone, 1987). Les auteurs ont comparé leurs données à celles d’un rapport de 1979 établi par le Bureau des statistiques du travail du Conseil national de la sécurité (Bureau of Labor Statistics, National Safety Council) des Etats-Unis, et les résultats étaient concordants. De plus, leurs constatations ne varient que légèrement en fonction de l’âge. Si les jeunes travailleurs sont plus exposés aux accidents pour les raisons susmentionnées, le fait d’être novice reste un facteur important à tout âge.

Les effets du mode de rémunération

Le mode de rémunération des travailleurs peut avoir une influence sur la fréquence des accidents. Dans sa revue critique des publications sur les salaires au rendement, Berthelette (1982) note que le travail à la pièce s’accompagne d’un risque plus élevé d’accidents. Cela s’explique par l’incitation à travailler plus vite en passant outre aux risques du métier, à se surmener et à accumuler la fatigue. Cet effet négatif du travail à la pièce a été mis en évidence aussi par Laflamme et Arsenault (1984) dans l’industrie du meuble, ainsi que par Stonecipher et Hyner (1993) dans d’autres activités industrielles.

L’effet du «travailleur en bonne santé» (ETBS)

Les effets bénéfiques du travail et les répercussions négatives du chômage sur la santé sont bien connus. Pour autant, l’ETBS ne signifie pas que le travail est bon pour la santé, mais simplement que la population en emploi est en meilleure santé que l’ensemble de la population; il expose la difficulté que rencontrent les malades chroniques, les grands invalides ou les gens trop âgés pour trouver et conserver un emploi et met en évidence le fait que les travailleurs les moins capables de faire face aux risques professionnels sont forcés d’abandonner leur emploi, laissant la place à une population constituée uniquement des sujets les plus sains et les plus aptes.

Pour les épidémiologistes, l’ETBS se définit comme une sous-mortalité ou une sous-morbidité des travailleurs, comparées à celles du reste de la population. Pour ceux de ces spécialistes qui utilisent les entreprises comme champ d’étude d’une maladie, il convient de minimiser cet effet. Dans son article sur l’ETBS, Choi (1992) évoque non seulement les raisons de se garder de ce préjugé, mais aussi les méthodes de ce faire. Du point de vue des ergonomes, l’ETBS révèle des facteurs non professionnels (faibles ressources financières et problèmes familiaux) qui se combinent aux facteurs professionnels (manque de motivation, crainte de ne pas être à la hauteur des exigences). Si un travailleur quitte volontairement son emploi quelques jours ou quelques semaines après l’avoir pris, on doit se demander si l’âge ne le rend pas moins apte à répondre aux exigences de l’emploi.

Le fait que l’incidence des lombalgies diminue avec l’âge ne signifie pas que les travailleurs plus âgés les supportent mieux, mais bien que les sujets qui y sont prédisposés (anomalies anatomiques, faible musculature, mauvais état général) ont compris que les dos fragiles sont incompatibles avec le port de charges lourdes et ont choisi d’autres types d’activité (Abenhaim et Suissa, 1987).

Ces deux auteurs ont obtenu de la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST) du Québec des données tirées d’un échantillon de 2 532 travailleurs qui avaient perdu au moins un jour de travail pour dorsalgie. Les 74% des travailleurs qui avaient été absents pendant moins d’un mois et qui avaient obtenu réparation étaient responsables de 11,1% des journées perdues, et 7,4% de ceux qui avaient été absents pendant plus de six mois, de 68,2% des journées perdues. Ce dernier groupe (0,1% de la main-d’œuvre) était comptable de 73,2% des coûts médicaux et de 76% des prestations en espèces, soit une somme totale de 125 millions de dollars canadiens (1981), ou quelque 45 000 dollars canadiens par cas. L’incidence très élevée observée chez les hommes (85% des cas) par rapport aux femmes peut s’expliquer par la présence d’une très forte proportion d’hommes effectuant des tâches comportant une forte probabilité de risque de dorsalgies. D’autres explications sont moins plausibles, ainsi, la plus grande vulnérabilité des hommes, ou une plus grande proportion d’entre eux présentant des demandes de réparation. Abenhaim et Suissa déclarent:

L’évolution des dorsalgies dans le temps, qui suit une courbe ascendante, puis descendante, est très probablement due à l’effet du travailleur en bonne santé; les travailleurs de moins de 45 ans effectueraient le plus souvent des tâches comportant des risques pour le dos et quitteraient ces emplois en vieillissant... Les résultats de l’étude s’écartent des idées reçues dans les pays industriels, à savoir que la plus grande partie des dépenses médicales encourues est due à des absences répétées «non contrôlées» résultant de dorsalgies ne présentant pas de signes objectifs. Les cas les plus significatifs sur le plan social sont ceux qui entraînent de longs arrêts de travail et qui exigent une assistance médicale importante. La politique de prévention et de protection de la sécurité et de la santé des travailleurs devrait s’inspirer de ces conclusions.

En bref, de nombreux facteurs de risque qui ne sont pas pris en compte dans les statistiques d’accidents du travail et de maladies professionnelles peuvent modifier les bases mêmes des données et bouleverser les conclusions tirées par les responsables de la réparation des lésions professionnelles et autres. Ces considérations devraient intéresser tout particulièrement ceux qui utilisent ces données pour concevoir des programmes de lutte contre des risques particuliers et établir un ordre de priorité dans leur mise en œuvre.

La vie, le travail et le stress

Le stress est une cause importante des accidents et des maladies liés au travail. Le stress sur le lieu de travail, qu’il soit provoqué par l’emploi ou par la vie familiale ou communautaire, peut affecter le comportement, le jugement, les capacités et la coordination physiques et conduire à des accidents et à des lésions; selon les observations, il peut affecter le système immunitaire et accroître la propension aux maladies. De plus, il exerce une influence significative sur la réaction à la thérapie de réadaptation, ainsi que sur l’importance et la durée de toute incapacité résiduelle.

Cherchant à expliquer le taux accru d’accidents au cours des semaines qui suivent immédiatement un transfert du service à terre au service en mer et inversement, Helmkamp et Bone (1987) ont suggéré que le stress créé par la transition et les changements dans les modes de vie pouvaient y avoir contribué. De même, von Allmen et Ramaciotti (1993) ont relevé l’influence des facteurs psychosociaux liés au travail ou étrangers à celui-ci sur l’évolution des dorsalgies chroniques.

Une étude prospective de vingt-sept mois effectuée auprès des contrôleurs du trafic aérien a mis en évidence la relation étroite entre stress social et accidents. Sur un groupe de 100 personnes, 25% de ceux qui accusaient de forts niveaux de stress présentaient un taux de morbidité de 69% plus élevé que ceux qui étaient plus détendus, et une probabilité de 80% plus grande d’être victimes d’un accident (Niemcryk et coll., 1987).

On ne s’étonnera donc pas qu’aux Etats-Unis tout au moins, on ait assisté à une multiplication des demandes de réparation pour incapacité due au stress professionnel. Même si beaucoup d’Etats rejettent encore ce type de demandes, leur taux de croissance n’a été dépassé que par le flot de demandes pour les lésions répétitives comme le syndrome du canal carpien et autres affections ergonomiques.

Les demandes fondées sur une allégation de stress sont un autre exemple de «barrières artificielles» dressées contre la réparation. Ainsi, aux Etats-Unis, quelques Etats n’acceptent aucune demande alléguant le stress: certains ne le font que si l’agent stressant résulte d’un événement soudain, particulièrement dramatique ou traumatisant; d’autres exigent que le stress soit «inhabituel», c’est-à-dire dépasse celui de la vie ordinaire ou de l’emploi. D’autres Etats admettent que les demandes fondées sur le stress soient examinées quant au fond, alors qu’ailleurs, il n’existe ni règlements ni jurisprudence suffisante pour constituer une ligne directrice. En conséquence, un travailleur présentant une demande de réparation pour stress professionnel n’aura gain de cause qu’en fonction du lieu où il l’aura déposée et où elle sera tranchée, et non en fonction de son bien-fondé (Warshaw, 1988).

La perception du risque

Avant que les employeurs ne décident d’améliorer les conditions de travail et que les travailleurs ne décident de travailler en sécurité, ils doivent être convaincus de l’existence du risque et de la nécessité de s’en protéger. Cette perception doit être ressentie personnellement, la connaissance théorique étant insuffisante. Ainsi, les travailleurs non syndiqués sont moins portés à se plaindre des risques potentiels de leur travail parce qu’ils n’en sont en général pas informés (Walters et Haines, 1988).

La prise de risque, ou l’acceptation des dangers inhérents au lieu de travail dépendent dans une large mesure de la culture de l’entreprise. On peut tout aussi bien observer une attitude blasée, qui encourage la prise de risque (Dejours, 1993), qu’un comportement empreint de prudence (Helmkamp et Bone, 1987).

Dans une entreprise où le taux d’accident est faible, où les travailleurs n’ont jamais été témoins d’un grave accident et, surtout, où il n’y a pas de syndicat pour les sensibiliser aux dangers potentiels, on peut voir s’afficher une attitude de négation du risque. D’autre part, lorsque les travailleurs sont conscients d’être exposés à des accidents graves, voire mortels, ils peuvent être amenés à exiger une prime de risque (Cousineau, Lacroix et Girard, 1989). La prise de risque délibérée peut donc être stimulée par le désir ou le besoin d’obtenir un supplément de rémunération.

L’attitude face au risque professionnel reflète généralement celle qu’adoptent les travailleurs vis-à-vis de la prévention dans leur vie personnelle. Stonecipher et Hyner (1993) ont observé que les employés étaient plus nombreux à se soumettre aux examens médicaux et plus attentifs à mener une vie saine que les ouvriers payés à l’heure qui ont généralement un niveau d’instruction et de rémunération moins élevé. Ainsi, les travailleurs peu qualifiés et faiblement rémunérés qui, comme nous l’avons relevé, sont sujets à des taux élevés d’accidents du travail et de maladies professionnelles, sont aussi ceux qui abusent du tabac et de l’alcool, se nourrissent mal et profitent le moins des services médicaux de prévention. Ils courent donc deux fois plus de risques.

La culture d’entreprise et les niveaux de risque

La nature de l’organisation du travail et la culture d’entreprise peuvent influencer la perception des risques et, donc, les actions menées pour les maîtriser. Ces caractéristiques sont examinées ci-après.

La taille de l’entreprise

Les risques de lésions professionnelles sont inversement proportionnels à la taille de l’entreprise. En Suisse, par exemple, les petites entreprises qui n’exercent pas d’activités dans les technologies de pointe (jusqu’à 10 salariés) sont responsables d’un pourcentage très élevé des cas de maladies professionnelles reconnues par la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (CNA). Contrairement aux grandes entreprises, ces petits ateliers ont moins de chances d’embaucher les travailleurs ayant les plus hautes qualifications, le plus d’expérience et la meilleure condition physique. Leurs propriétaires et leurs chefs sont en général moins informés des risques professionnels et n’ont ni le temps ni les moyens financiers de les maîtriser. Ils sont plus rarement soumis à des inspections et ont plus de difficulté que leurs homologues des grandes entreprises à obtenir l’assistance technique et l’aide des spécialistes dont ils auraient besoin (Gressot et Rey, 1982).

Le rejet de la responsabilité

En Suisse, l’employeur est responsable de la sécurité du travailleur qui, pour sa part, est tenu de respecter les prescriptions de sécurité. Malheureusement, la loi et la pratique ne font pas toujours bon ménage. Une étude effectuée dans des entreprises suisses occupant plus de 100 personnes a révélé la tendance pour chacun des partenaires à nier sa responsabilité et à rejeter la faute sur l’autre. Ainsi, les employeurs voient dans l’alcoolisme du personnel et le non-respect des consignes de sécurité la cause des accidents, alors que les travailleurs accusent les défauts du lieu de travail et l’inefficacité de l’encadrement. De plus, les industries classées comme les plus dangereuses par les compagnies d’assurances ont tendance à minimiser les risques (Rey et coll., 1984).

La prévention réduit les coûts à la charge des employeurs

En théorie, le RRLP est conçu pour récompenser, par une baisse de leurs contributions ou primes d’assurance, les employeurs qui mettent sur pied des programmes de prévention efficaces, propres à réduire la fréquence et la gravité des accidents et des maladies, mais tel n’est pas toujours le cas en pratique. Les coûts des programmes de prévention peuvent être supérieurs à la réduction de la prime, notamment lorsque celle-ci est calculée en fonction de la masse salariale pendant une période de hauts salaires. De plus, la réduction (bonus) peut n’avoir de sens que dans de très grandes organisations où les primes sont fixées en fonction des résultats individuels; dans les petites entreprises, au contraire, les primes sont calculées en fonction des résultats d’un groupe d’entreprises dans une branche ou une région particulière, et les progrès réalisés par une d’elles peuvent être annulés par les mauvais résultats du groupe.

Il ne faut pas oublier non plus que, bien que le nombre et la gravité des lésions professionnelles puissent être réduits, les primes ne cessent d’augmenter en raison de la hausse, d’une part, des coûts des soins médicaux et, d’autre part, des prestations pour incapacité, notamment dans les pays industriels.

En théorie — et les choses se passent souvent ainsi dans la réalité — les coûts des programmes de prévention sont plus que rattrapés par le maintien des «rabais» de primes, mais ils bénéficient de la réduction des coûts indirects des lésions professionnelles. Ces derniers s’expriment en arrêts de travail, absentéisme et perte de production qui peuvent dépasser largement l’importance des coûts de la réparation.

L’attitude des employeurs et de l’encadrement

La plupart des employeurs se soucient de la santé et du bien-être de leur personnel et, dans nombre de grandes entreprises, cette préoccupation fait l’objet d’une déclaration de principe; cependant, trop de responsables s’intéressent plus à leur propre statut, à leurs augmentations de salaire ou à leurs primes et à leur avancement dans l’entreprise. La compétition entre les différentes sections de l’entreprise pour obtenir des récompenses et autres signes de reconnaissance en maintenant à un bas niveau le nombre des accidents et de maladies conduit souvent à dissimuler les accidents et à rejeter les demandes de réparation des travailleurs.

Facteur important, tandis que les programmes de prévention exigent une dépense d’argent et d’autres ressources — notamment du temps et des efforts de la part du personnel et les honoraires des consultants —, ils ne sont payants qu’à la longue ou sont dissimulés par d’autres événements étrangers à la question. C’est là un obstacle significatif lorsque l’entreprise est en difficulté et doit limiter ses dépenses. La situation peut aussi être critique pour les directeurs et les cadres dont les résultats sont jugés à la fin de l’année fiscale ou autre période comptable; ils peuvent fort bien être tentés de différer un investissement dans un programme de sécurité jusqu’à ce qu’ils aient obtenu une promotion et de laisser l’affaire à leurs successeurs.

La collaboration entre travailleurs et employeurs

La collaboration entre travailleurs et employeurs s’impose si on veut garantir le succès des programmes visant à prévenir les accidents du travail et les maladies professionnelles. L’idéal consiste à établir un comité mixte pour identifier les problèmes, élaborer des programmes en vue de leur solution et en surveiller l’exécution.

Trop souvent, pourtant, cette collaboration est inhibée ou au moins rendue difficile par des tensions excessives entre l’employeur et le syndicat. Ainsi, parfois, les employeurs voient d’un mauvais œil ce qu’ils ressentent comme une intrusion dans les activités de l’entreprise et craignent que le syndicat ne sensibilise par trop leurs membres aux risques potentiels dans l’établissement et ne les pousse à présenter des demandes de réparation non fondées. De leur côté, les syndicats se sentent souvent obligés d’adopter une attitude agressive dans la défense des intérêts de leurs membres contre ce qu’ils appellent la passivité des employeurs.

Les réformes suggérées

La réforme des RRLP n’est pas chose aisée. Elle implique en effet plusieurs partenaires (travailleurs et leurs représentants, propriétaires d’entreprise et employeurs, organismes publics, assureurs, législateurs) qui veillent chacun à leurs intérêts. Toutefois, étant donné les enjeux — la santé, le bien-être et la productivité des travailleurs et des personnes à leur charge —, la réforme des RRLP est une tâche à laquelle il faut s’atteler d’urgence.

Assurer la fiabilité et la compatibilité des statistiques et de leur analyse

On s’efforce actuellement de rendre les statistiques comparables au niveau international. La formule unique pour les pays européens en est un louable exemple. Des directives, qui correspondent à la pratique courante, portent sur la fréquence et la gravité des cas par branche d’activité, les agents physiques ou chimiques et les circonstances de l’accident.

La formule ne s’écarte pas des pratiques habituelles de la CNA suisse, si bien que l’on ne saurait attendre qu’elle échappe aux erreurs systématiques susmentionnées. En Suisse, toutefois, les autorités ont réagi favorablement aux nouvelles demandes concernant la participation de spécialistes de la sécurité et de la santé dans l’entreprise et, en particulier, à l’idée que les informations sur les risques devraient se fonder non seulement sur les statistiques des compagnies d’assurances, mais aussi sur des études épidémiologiques ciblées.

Il apparaît qu’en Europe, les Etats membres de la Communauté européenne ont décidé d’adhérer au principe d’une formule unique pour la collecte des données. Aux Etats-Unis, en revanche, la création d’une banque de données sur les cas ayant ouvert droit à réparation n’est pas à l’ordre du jour, malgré l’importance de la population assurée et le montant des dépenses encourues par les compagnies d’assurances (Johnson et Schmieden, 1992).

Aux Etats-Unis, la réparation des lésions professionnelles est une énorme affaire: en 1988, le RRLP, qui protégeait 91,3 millions de travailleurs, a versé près de 34 milliards de dollars de prestations et coûté plus de 43 milliards de dollars aux employeurs. Actuellement, les coûts de la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles augmentent plus rapidement que ceux des autres soins médicaux; ce fait semble avoir échappé à l’attention de nombre d’employeurs qui se sont braqués sur la croissance des coûts de l’assurance santé, la rendant responsable, en tout ou en partie, de l’alourdissement de la facture. Une base de données unifiée a peu de chances d’être créée aux Etats-Unis, contrairement à ce qui s’est passé dans les pays européens. Johnson et Schmieden (1992) ont proposé qu’un premier pas dans ce sens consisterait à rendre les données plus accessibles à ceux qui s’y intéressent, par l’intermédiaire des centres de recherche et des bibliothèques spécialisées. Leur enquête auprès de 340 bibliothèques aux Etats-Unis et au Canada montre que seule la moitié d’entre elles fournissent des informations sur le sujet et que 10% seulement ne pensent pas qu’un besoin se manifestera un jour; la plupart d’entre elles n’ont manifesté aucun intérêt, ou n’ont tout simplement pas répondu. Vu l’inquiétude croissante suscitée par la hausse rapide des coûts de la réparation des lésions professionnelles, on peut raisonnablement espérer que les employeurs, les assureurs et leurs conseils feront pression pour que ces sources de données soient rapidement développées.

Relevons que ce n’est pas la première fois qu’une pareille initiative verrait le jour en Amérique du Nord. Après la présentation, en 1981, du rapport de la Commission d’enquête mixte fédérale-provinciale sur la sécurité dans les mines et les établissement miniers de l’Ontario, il a été recommandé de mettre au point une base de données inspirée des principes ci-après:

• formuler des définitions claires et précises des accidents à inclure dans la base;
• établir le profil de chaque accident à enregistrer (comment, quand, où, pourquoi, gravité, etc.) et de chaque travailleur (âge, sexe, type d’emploi, ancienneté, etc.);
• fournir des informations générales sur les caractéristiques de la main-d’œuvre (niveaux de qualification, formation et expérience), ainsi que des données sur les niveaux de production, la durée du travail, etc.

Léger et Macun (1990) suggèrent qu’en interprétant les statistiques disponibles, on accorde moins d’importance aux seuils d’absentéisme et plus de poids aux variables peu soumises aux influences sociales et économiques.

Séparer la réparation de la prévention

D’aucuns ont soutenu que l’objectif des RRLP devrait se limiter à la collecte des cotisations et à l’attribution de prestations prescrites par la législation, et que la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles était une affaire qui devait être réglée ailleurs.

Pour Mikaelsson et Lister (1991), par exemple, l’usage abusif du RRLP en Suède fait douter de la validité des données suédoises relatives aux accidents du travail et aux maladies professionnelles et n’a aucune utilité comme base des programmes de prévention. A les entendre, le RRLP suédois inviterait à multiplier les demandes et autoriserait l’arbitraire. Ses coûts auraient progressé rapidement, en grande partie parce que la réparation était souvent accordée sans que l’on se préoccupe de prouver la relation de cause à effet entre l’accident ou la maladie et l’emploi, alors que les règles relatives aux éléments de preuve à apporter découragent une recherche judicieuse de la cause réelle.

Comme la question de la causalité est obscurcie ou complètement ignorée, les données suédoises présentent une image déformée des accidents du travail et des maladies professionnelles. L’incidence de certaines affections peut être gonflée (par exemple, les lombalgies), et celle d’autres maladies entièrement ignorée.

Soulignons ici que la nouvelle loi suédoise sur la réparation des lésions professionnelles fait un pas en arrière sous l’effet de la multiplication des demandes, notamment aux fins de réparation des lombalgies. Aujourd’hui, le RRLP suédois n’encourage nullement les employeurs à identifier et à éliminer les causes réelles des maladies professionnelles et des accidents du travail. L’étude de la nature, de l’étendue et de la lutte contre les risques professionnels pourrait être confiée à d’autres organismes désignés par certaines dispositions de la loi (voir plus loin l’article intitulé: «Etude de cas: la Suède»).

Burger (1989) va plus loin et propose que tous les accidents du travail et maladies professionnelles ouvrent droit à réparation sans conditions préalables et que les RRLP soient intégrés dans le système général de sécurité sociale. Au cas où l’obligation d’apporter la preuve de la relation de cause à effet entre l’éventualité et l’emploi serait maintenue, dit-il, il faudrait apporter à cet exercice toute la rigueur voulue et appliquer tous les critères qui en garantissent la validité et la qualité des informations médico-scientifiques.

Fusionner le RRLP et l’assurance santé

Dans certains Etats, le traitement des victimes d’accidents du travail et de maladies professionnelles est réservé aux médecins et autres personnels de santé officiellement reconnus comme ayant les connaissances et les qualifications requises pour s’occuper de ces problèmes. On espère par là assurer la qualité des soins.

Or, il arrive que ces dispositions produisent l’effet inverse. La grande majorité des accidents ouvrant droit à réparation sont en effet bénins et ne réclament guère plus que des soins de premiers secours, sans grand intérêt pour les médecins. Dans les pays où le barème des honoraires fixé par le RRLP est inférieur au tarif ordinaire, les médecins peuvent être tentés d’accroître le nombre de leurs actes et de prolonger la durée des traitements. Ainsi, dans l’Etat de New York, aux Etats-Unis, le barème des honoraires attribue un supplément de un dollar pour chaque point de suture jusqu’à un maximum de dix, et on peut voir jusqu’à dix points de suture là où un pansement adhésif aurait suffi. En outre, pour répondre aux besoins des établissements, les cabinets de médecins et les dispensaires qui s’occupent des cas d’accidents du travail sont souvent situés dans des zones industrielles qui ne sont pas les quartiers les plus attrayants des villes. En conséquence, la médecine du travail n’occupe pas un rang très élevé dans la hiérarchie des spécialités médicales.

Qui plus est, d’un autre point de vue, dans les zones à faibles ressources médicales, les accidents du travail et les maladies doivent nécessairement être traités dans le cabinet médical ou le dispensaire le plus proche, où le niveau technique peut être bas. C’est un problème qui affecte notamment les régions peu urbanisées ou peu industrialisées et les entreprises trop petites pour disposer de leur propre service médical.

A l’opposé des partisans de la séparation de la prévention et de la réparation, on trouve ceux qui voudraient accorder à la première une place plus large dans la seconde. Cette attitude se rencontre notamment en Allemagne et également en Suisse depuis l’entrée en vigueur, en 1984, de la nouvelle loi sur les accidents du travail (LAA) qui s’étend à tout le domaine de la sécurité au travail. En Suisse, la Commission fédérale de coordination pour la sécurité au travail (CFST) a été créée en vue d’harmoniser les conditions de réparation et comprend des représentants de la Confédération, des cantons, de la CNA et d’autres assureurs, publics et privés.

La CFST doit notamment formuler des règlements techniques, sous forme de directives, pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles. Elle rembourse aux autorités cantonales chargées du contrôle de la sécurité leurs frais d’inspection dans les établissements.

La CNA, premier assureur des lésions professionnelles, surveille l’application des règles de prévention des accidents dans quelque 60 000 entreprises présentant des risques d’exploitation spéciaux, à savoir les fabriques et dépôts d’explosifs, les établissements qui utilisent de grandes quantités de solvants et les industries chimiques. La CNA publie aussi à l’intention des employeurs des directives sur les valeurs limites d’exposition aux substances toxiques.

En sa qualité d’organe d’exécution de la LAA et de ses ordonnances d’application, la CNA est tenue d’informer les employeurs et les travailleurs de leurs responsabilités respectives. L’employeur a l’obligation de prendre toutes mesures techniques nécessaires à la prévention, telles qu’indiquées dans l’ordonnance sur la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (OPA). Le travailleur est tenu de se conformer aux instructions de l’employeur concernant la sécurité dans l’entreprise.

Pendant les visites d’inspection effectuées par la CNA ou par des fonctionnaires cantonaux, l’employeur doit donner accès à toutes ses installations. En cas d’infraction, la CNA attire l’attention de l’employeur et lui fixe un délai pour remédier à la situation. Si l’employeur ne tient pas compte de l’avertissement, la CNA ordonne les mesures à prendre par décision exécutoire. En cas de non-exécution, l’entreprise peut être placée dans une classe ou communauté de risques plus élevés, ce qui se traduit par un relèvement de sa prime d’assurance. L’assureur (la CNA ou toute autre compagnie d’assurances) doit alors décider d’augmenter la prime immédiatement. De plus, l’organe exécutif (en particulier, la CNA) prend des mesures coercitives, si nécessaire avec l’aide des autorités cantonales.

Les services techniques de la CNA participent aux inspections, mais sont aussi à la disposition des employeurs pour les conseiller sur les questions de sécurité.

Dans le domaine des maladies professionnelles, l’employeur doit faire en sorte que les travailleurs soumis aux règlements de sécurité passent un examen médical préventif chez le médecin le plus proche, ou auprès du service médical de la CNA. Cette dernière définit le contenu de l’examen médical et décide en définitive de l’aptitude du travailleur à occuper un emploi.

Toutes les mesures techniques que l’employeur doit prendre et les examens médicaux auxquels il doit soumettre son personnel pour remplir ses obligations légales sont à sa charge. Les frais administratifs de la CFST et les activités de prévention qu’elle mène sont financés par un supplément de la prime d’assurance.

La CNA et les autres assureurs sont tenus de fournir à la CFST toutes les informations nécessaires à ses travaux, notamment en établissant des statistiques des accidents du travail et des maladies professionnelles. La publication de la nouvelle ordonnance sur les médecins du travail et autres spécialistes de la sécurité et de la santé au travail a donné à l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) l’occasion de présenter un rapport (n^o 92 023/1992), dans lequel il déclare que l’analyse du risque ne saurait se fonder uniquement sur les statistiques des lésions professionnelles dont disposent les autorités, mais doit tenir compte également des recherches épidémiologiques effectuées en Suisse et à l’étranger.

Enfin, la CFST se doit de promouvoir l’information et la formation en matière de protection de la sécurité au travail, et ce, à tous les niveaux. A Genève, l’inspection du travail est organisée avec la CFST et la CNA et bénéficie de l’aide de spécialistes de l’Université; elle organise des conférences et des cours pratiques sur la sécurité à l’intention des employeurs et des groupes intéressés. Une commission tripartite comprenant des représentants de l’Etat, des employeurs et des travailleurs est à l’origine de cette initiative, qui est largement subventionnée par le canton.

Une vision plurifactorielle liant risque professionnel et maladie

Dans la plupart des cas d’accidents du travail ayant causé une atteinte à l’intégrité physique ou le décès, il est relativement facile d’établir un lien de cause à effet entre l’incident et le traumatisme. Cette règle de bon sens est difficile à appliquer aux maladies professionnelles qui ont généralement des causes multiples. La recherche de la causalité est d’ailleurs compliquée par la longue période de latence qui sépare l’exposition au risque des premières manifestations de la maladie. Pour de nombreuses maladies professionnelles, comme le cancer, il est difficile, sinon impossible, d’identifier une cause spécifique et de la rattacher à une exposition sur un lieu de travail particulier ou à un ensemble de risques. C’est pourquoi, au lieu de suivre la procédure ordinaire de la réparation, de nombreux travailleurs se tournent vers le système général de soins de santé (aux Etats-Unis, par exemple, l’assurance privée, ou Medicare s’ils ont l’âge requis, Medicaid s’ils sont assez démunis) ou encore vers l’aide sociale lorsqu’ils ont besoin d’un soutien financier.

En conséquence, «pour toutes sortes de raisons pratiques, les employeurs paient peu, voire rien pour les maladies professionnelles et sont en fait subventionnés par le système de sécurité sociale et par les travailleurs eux-mêmes» (Mallino, 1989).

Une étude menée en Suisse romande (Rey et Bousquet, 1995; von Allmen et Ramaciotti, 1993) a abouti aux mêmes conclusions. L’assurance maladie est alors amenée à assumer les coûts de risques inhérents à l’emploi, comme certaines dorsalgies dues au port de lourdes charges, et ce, aux dépens des assurés et des contribuables.

Comme les employeurs ne se sentent pas tenus de corriger des conditions de travail pourtant responsables de ces risques pour la santé, la prévention, qui devrait se fonder sur les cas ayant ouvert droit à réparation, ne peut qu’en souffrir.

Pour remédier à cette situation, Mallino propose de recourir à une procédure où l’exposition à un risque professionnel n’a plus à être prouvée en tant que cause unique, immédiate et directe, mais simplement reconnue comme un facteur déclenchant parmi d’autres. Cette façon d’envisager les choses s’accorde beaucoup mieux avec la science médicale moderne qui reconnaît la multicausalité de nombreuses maladies.

Partant d’hypothèses fondées sur l’ensemble de la main-d’œuvre, Mallino évoque la règle dite «des 30%». Si, dans une population de travailleurs exposés au risque, l’incidence d’une maladie est supérieure de 30% à celle que l’on observe dans une population non exposée, cette maladie est présumée avoir une origine professionnelle. Pour avoir droit à réparation, le travailleur atteint de cette maladie devrait simplement prouver qu’il appartenait au groupe exposé et que le niveau d’exposition auquel il était soumis était suffisant pour constituer un facteur de risque de ladite maladie (Mallino, 1989).

Notons que cette notion de probabilité a été retenue dans certaines législations, telles que la LAA, en Suisse, qui reconnaît deux catégories de maladies professionnelles. La seconde d’entre elles permet de reconnaître des atteintes à la santé qui ne figurent pas sur la liste des maladies professionnelles ou sur celle des agents chimiques ou physiques nocifs sur le lieu de travail. Selon la pratique actuelle de la CNA, l’admissibilité de ces cas, au niveau individuel, repose aussi sur la notion de probabilité, en particulier pour les atteintes au système musculo-squelettique.

Encourager la réadaptation et la reprise du travail

Encourager la réadaptation et la prompte reprise du travail est un excellent moyen de réduire le coût humain et financier de la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles. Son utilité apparaît en particulier dans les cas de dorsalgies et autres affections musculo-squelettiques dont on sait la charge qu’elles font peser sur les budgets des RRLP aux Etats-Unis et dans les pays nordiques (Mikaelsson et Lister, 1991; Aronoff et coll., 1987).

Selon Walsh et Dumitru (1988), les travailleurs qui répugnent le plus à reprendre leur travail après une maladie sont ceux qui sont le mieux protégés par leur assurance. Cette constatation devrait conduire à une réforme des relations entre les différents acteurs. «Quoique des progrès soient réalisés en matière de traitement, des changements dans le système actuel de prestations semblent nécessaires pour optimiser la guérison. On devrait étudier la création de systèmes qui réduiraient les conflits entre le demandeur, l’employeur et l’assureur.»

Après avoir évoqué les coûts des dorsalgies aux Etats-Unis, Aronoff et coll. (1987) préconisent des méthodes de rééducation qui permettraient aux assurés de reprendre leur emploi et d’échapper ainsi au piège de l’«incapacité chronique».

«L’atteinte à l’intégrité physique est un terme médical qui se réfère au dysfonctionnement de l’organisme tout entier ou d’un organe. L’incapacité, terme légal, se rapporte à une limitation de la performance pour une tâche spécifique. Le syndrome d’incapacité chronique se réfère à un état dans lequel des individus qui sont capables de travailler choisissent de s’installer dans l’incapacité. Celle-ci est souvent le résultat d’une lésion mineure, mais représente en fait une inaptitude à faire face aux autres problèmes de la vie. Les caractéristiques de ce syndrome sont les suivantes: arrêt de travail de six mois au moins; demande de réparation pour incapacité et demande de prestations; plaintes subjectives sans proportion avec les constatations objectives; absence de motivation pour guérir et refus de reprendre le travail» (Aronoff et coll., 1987).

Von Allmen et Ramaciotti (1993) ont analysé le processus qui conduit aux dorsalgies chroniques chez des travailleurs affectés à différentes tâches. La complexité du problème se révèle d’autant plus dans les périodes de récession, lorsque les changements d’affectation et la possibilité de se diriger vers un poste moins astreignant sont de plus en plus limités.

Le syndrome d’incapacité chronique est souvent associé à des douleurs chroniques. D’après des données recueillies en 1983 aux Etats-Unis, on estime que 75 à 80 millions d’Américains souffrent de douleurs chroniques, ce qui se traduit par des dépenses annuelles de 65 à 77 milliards de dollars. Trente et un millions de ces individus souffrent de lombalgies et les deux tiers s’estiment gênés dans leur vie sociale et professionnelle. Devenue chronique, la douleur cesse d’être un avertisseur, elle devient une maladie en soi (Aronoff et coll., 1987).

Toutes les personnes souffrant de douleurs chroniques ne sont pas frappées d’incapacité et nombre d’entre elles peuvent reprendre une activité productive si elles s’adressent à un centre médical spécialisé où le traitement des patients est confié à des équipes multidisciplinaires et où on prête attention aux aspects psychosociaux du cas. Le succès de ces traitements dépend du niveau d’instruction, de l’âge (les patients plus âgés ayant plus de peine que les jeunes à surmonter leurs limitations mécaniques) et de la durée de leur arrêt de travail avant d’avoir consulté un de ces centres (Aronoff et coll., 1987).

Les travailleurs les plus disposés à renoncer aux prestations d’incapacité et à reprendre leur travail sont: les bénéficiaires d’un traitement et d’une réadaptation précoces; ceux qui réussissent à maîtriser leurs douleurs et à adopter des stratégies antistress; ceux qui ont eu des satisfactions dans leur travail et qui se proposent d’atteindre un objectif dans leur carrière professionnelle (Aronoff et coll., 1987).

Certains RRLP cessent de verser des prestations dès qu’un travailleur frappé d’incapacité reprend son travail. En cas de récidive, le travailleur doit suivre une nouvelle fois toute la procédure et attendre plus ou moins longtemps avant de recevoir des prestations. Cette disposition entrave fortement l’action de qui veut persuader les travailleurs qu’ils sont en assez bonne forme pour reprendre leur poste. C’est pourquoi d’autres RRLP prévoient une période d’essai pendant laquelle les prestations sont servies lorsque le travailleur tente de reprendre son ancien emploi ou de voir si sa reconversion l’a rendu capable d’effectuer de nouvelles tâches. Dans ces conditions, le travailleur n’a rien à perdre si sa tentative se solde par un échec.

L’ergonomie et la prévention des risques

Les membres de la Société d’ergonomie de langue française (SELF) ont mis en évidence la complexité du réseau des liens entre accidents et tâche. Se fondant sur les observations faites par ses collaborateurs dans les mines de charbon, Faverge (1977) a mis au point une méthode d’analyse qui est aujourd’hui appliquée par l’INRS en France.

Il n’est pas nécessaire, pour suivre cette méthode, que les effets sur la santé soient importants et les accidents graves. C’est ainsi que l’on a pu établir un tissu complexe de liens entre le travail sur écran de visualisation et la fatigue visuelle (Rey, Meyer et Bousquet, 1991).

En établissant ces liens, l’ergonome dispose d’un outil précieux pour proposer des mesures préventives aux différents stades de la production.

L’analyse ergonomique des tâches est devenue une technique courante en dehors de la SELF et les auteurs que nous allons citer sont aussi bien Américains et Canadiens qu’Européens. Elle a ceci d’original qu’elle requiert la participation du travailleur. En effet, en plus de la connaissance que l’opérateur a des contraintes de son travail, sa perception du risque dépend de nombreux facteurs qui échappent à l’analyse technique pratiquée par les ingénieurs et les spécialistes de la sécurité.

Dans l’exécution de ses tâches, l’opérateur ne suit pas toujours à la lettre les consignes du spécialiste de la sécurité, mais est influencé par son attitude vis-à-vis du travail et par sa propre perception des risques. Comme le notent Walters et Haines (1988):

La perception des risques, chez les travailleurs, naît et s’exprime de façon différente des modèles médico-techniques qui dominent dans le domaine de la sécurité et de la santé au travail. Par exemple, ce n’est ni auprès de l’encadrement, ni auprès des représentants des services de santé, ni dans des cours de formation que les travailleurs vont chercher l’information sur les produits chimiques; ils la trouvent dans leur propre expérience, dans les observations de leurs collègues, voire dans leurs perceptions. Les travailleurs ont des connaissances fondées sur l’expérience qui ne sont pas les mêmes que celles inscrites dans le savoir et l’expertise techniques.

Au Québec, Mergler (cité par Walters et Haines) a proposé en 1987 de mieux prendre en compte l’expérience des travailleurs qui redoutent les atteintes à leur santé. Après avoir mené de nombreuses enquêtes sur le terrain, Mergler sait combien il est difficile d’obtenir le témoignage des travailleurs s’ils craignent de perdre leur emploi en exposant leurs conditions de travail.

Durrafourg et Pélegrin (1993) prennent encore plus de distance avec le schéma réducteur de la relation entre la cause et l’effet cher aux assureurs et aux responsables de la sécurité. Pour ces auteurs, la prévention ne peut être efficace qu’à condition d’envisager la santé des travailleurs et la situation de travail comme un tout.

Bien que les grands risques puissent avoir une cause prépondérante (par exemple, le niveau de bruit dans la surdité ou la présence d’une substance chimique dangereuse dans une intoxication), tel n’est pas le cas de la majorité des problèmes qui affectent les conditions de travail, l’hygiène et la sécurité. Selon Durrafourg et Pélegrin, en ce cas, le risque «se situe à la croisée des exigences des tâches, de l’état de santé des travailleurs et des contraintes sur le lieu de travail».

Ainsi, par exemple, si les travailleurs plus âgés ont moins d’accidents que leurs collègues moins expérimentés, c’est parce qu’ils ont «acquis de la prudence et suivent des procédures efficaces en vue d’éviter le danger».

L’analyse ergonomique devrait permettre d’identifier «les facteurs sur lesquels il est possible d’agir pour valoriser la prudence des travailleurs et de leur donner tous les moyens nécessaires afin de maîtriser leur santé et leur sécurité».

En résumé, selon les ergonomes et les médecins du travail qui ont une formation moderne, le risque ne s’exprime pas seulement par la connaissance du milieu physique, chimique et bactériologique, mais aussi par une connaissance du milieu social et des caractéristiques des travailleurs. Une étude des tâches plus approfondie, au sens ergonomique du terme, devrait absolument être menée lors de chaque cas d’accident déclaré. Cet effort d’analyse n’est consenti que très rarement et partiellement par les autorités en place (inspections du travail, services de sécurité et de santé, services médicaux), mais un pas dans ce sens est indispensable à l’efficacité de la prévention.

L’égalisation de la protection sociale

Confrontée à la hausse des coûts due en partie seulement aux dépenses consacrées à la réparation des lésions professionnelles et aux programmes de prévention, les employeurs délocalisent les emplois des pays industriels vers les régions moins développées où les salaires et les charges sociales sont en général plus bas, et les règlements et l’administration de la sécurité et de la santé moins sévères. Lorsqu’ils doivent prendre des mesures préventives souvent onéreuses, certains employeurs n’hésitent pas à fermer leurs établissements et à en ouvrir d’autres dans les régions où les salaires sont plus faibles. L’augmentation du chômage fait que les travailleurs peuvent se retrouver sans emploi après leur réadaptation et, par conséquent, choisissent de continuer aussi longtemps que possible à recevoir des prestations d’incapacité (Euzéby, 1993).

Pour soutenir la concurrence des régions à bas salaires, les employeurs réduisent leurs effectifs et exigent des travailleurs en emploi une plus grande productivité. La tendance concomitante à négliger ou à reporter les considérations de sécurité au travail peut provoquer une augmentation des accidents et des maladies qui pèsent plus lourdement sur les RRLP.

En même temps que les prestations servies aux travailleurs et les primes versées par les employeurs — d’ordinaire fondées sur les effectifs et sur un pourcentage de la masse salariale — baissent à cause des compressions de personnel, les ressources des RRLP diminuent. C’est ce qui s’est produit en Suisse, par exemple, où la CNA a dû réduire son propre personnel.

Aux Etats-Unis, une motion du Congrès demandant que la réglementation et la mise en œuvre de la sécurité et de la santé au travail soient confiées non plus à la responsabilité fédérale, mais aux Etats et aux autorités locales, n’a pas obtenu l’allocation de ressources budgétaires suffisantes pour mener à bien ce transfert de compétences.

Tschopp (1995) a préconisé une égalisation, au niveau international, de la protection sociale qui permettrait de maintenir les RRLP, ainsi que les programmes de prévention, dans les pays développés et d’améliorer les conditions de travail et de vie dans les pays en développement, et ce, pour le plus grand bien-être de leurs populations.

Conclusion

De manière générale, et bien que des progrès soient toujours souhaitables, les RRLP fonctionnent de manière tout à fait satisfaisante lorsqu’il s’agit de fournir des soins de santé et des services de réadaptation et de servir des prestations d’incapacité aux travailleurs victimes de lésions professionnelles; en revanche, leur traitement des maladies professionnelles laisse beaucoup à désirer. Pour remédier à ces imperfections, la législation devrait reconnaître davantage de maladies professionnelles, améliorer les statistiques et renforcer les études épidémiologiques qui retracent les effets de ces maladies sur la main-d’œuvre, et reconnaître les avancées médicales et scientifiques qui font état d’une multiplicité de causes de nombre d’entre elles.

Le rôle des RRLP dans la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles, en plus de fournir des données sur leur épidémiologie, reste à définir. La théorie selon laquelle de bonnes mesures de prévention font baisser les coûts des contributions ou des primes d’assurance des employeurs n’est pas toujours confirmée dans la pratique. En fait, des voix préconisent de séparer l’administration de la réparation des lésions professionnelles et la prévention, qui serait confiée à un autre organisme où les spécialistes de la sécurité et de la santé joueraient un rôle plus important. Cela exige à tout le moins une réglementation de l’Etat et une mise en application plus stricte — idéalement dans le monde entier — afin d’égaliser les conditions de travail dans tous les pays, industriels et en développement.

L’OIT devrait encourager ses Etats Membres à développer des politiques efficaces de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles.

LA PRÉVENTION, LA RÉADAPTATION ET LA RÉPARATION DANS LE SYSTÈME ALLEMAND D’ASSURANCE CONTRE LES ACCIDENTS

Dieter Greiner et Andreas Kranig

Historique

En Allemagne, l’assurance obligatoire contre les accidents a été instituée, en tant que branche indépendante de la sécurité sociale, par la loi y relative de 1884 qui est entrée en vigueur en 1885. Elle avait pour objet:

• de prévenir, par tous les moyens qui s’imposent, les accidents du travail et les maladies professionnelles. A l’avenir, les tâches de prévention devraient être étendues;
• de fournir un ensemble de prestations en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle. Le but principal est de rétablir l’état de santé de l’assuré, dans la mesure du possible, et de le réintégrer dans la vie professionnelle et sociale grâce à la réadaptation. En outre, les dommages permanents à la santé ouvrent droit à des rentes; si l’accident a entraîné le décès de l’assuré, des rentes et autres prestations en espèces sont versées aux ayants droit.

Depuis 1884, le régime d’assurance a été constamment remanié et élargi. Les changements ont porté, en particulier, sur les entreprises assujetties (elles le sont toutes, sans exception, depuis 1942; les catégories assurées (par exemple, les enfants et les jeunes — du jardin d’enfants à l’université — sont protégés depuis 1971); les éventualités assurées (en 1925, extension aux accidents de trajet, aux accidents se produisant en dehors du poste de travail habituel, ainsi qu’aux maladies professionnelles); l’indexation générale des prestations en espèces depuis 1957. On doit souligner, enfin, l’amélioration permanente des méthodes, moyens et applications de la prévention et de la réadaptation.

La structure et l’organisation

L’assurance contre les accidents est confiée actuellement par la loi à 110 caisses d’associations professionnelles (Berufsgenossenschaften), constituées le plus souvent en corporations de droit public. On distingue trois domaines:

• L’assurance contre les accidents dans l’industrie (y compris les accidents survenus en mer) regroupe 35 caisses pour les différentes branches d’activité (par exemple, les mines, l’industrie chimique, les entreprises commerciales et le système de santé);
• l’assurance contre les accidents dans l’agriculture comprend 21 associations organisées par région;
• l’assurance contre les accidents dans le secteur public compte 54 caisses correspondant à l’organisation de l’Etat (Etat fédéral, Länder et municipalités, avec des caisses séparées pour la poste, les chemins de fer, les services de lutte contre l’incendie).

Nous examinerons ici le domaine le plus important, à savoir l’assurance contre les accidents dans l’industrie. En tant que corporations de droit public, les associations professionnelles relèvent de l’administration fédérale et font partie de l’ordre juridique allemand. Cependant, elles jouissent d’une grande indépendance et, à maints égards, sont autonomes. Les deux organes de l’autonomie, l’assemblée des délégués et le conseil d’administration, sont composés paritairement, pour chacune des associations, de représentants des employeurs et des salariés, élus démocratiquement; le régime fonctionne dans le respect de la loi. Les conditions de versement de prestations et l’étendue de la prise en charge sont définies par la loi, mais l’assurance contre les accidents conserve, dans sa gestion privée, une grande latitude dans la fixation des primes et, surtout, dans le domaine de la prévention où elle met en place des règlements d’application. De même, les conseils d’administration des associations professionnelles décident des questions relatives à l’organisation, à la gestion du personnel et au budget. Les autorités de surveillance de l’Etat veillent à ce que les décisions prises par le conseil ou par le personnel administratif soient conformes à la loi.

Les tendances des taux d’accident et les finances

On constate qu’au cours du temps, le nombre des accidents du travail et des accidents de trajet a d’abord diminué, avant d’augmenter au moment de la réunification de l’Allemagne en 1991. Pour l’assurance contre les accidents dans l’industrie, la tendance se dessine ainsi: le taux d’accident, c’est-à-dire la fréquence des accidents du travail et de trajet par 1 000 travailleurs employés à temps plein a régressé d’un peu moins de la moitié entre 1960 et 1990. Cette heureuse évolution est encore plus marquée pour les accidents graves, ceux qui donnent lieu à réparation par l’allocation de rentes: le taux a reculé des deux tiers environ; quant à celui des accidents mortels, il a baissé des trois quarts environ. La courbe des maladies professionnelles s’écarte de celle des accidents, en ce sens que les statistiques ne font pas apparaître de tendance cohérente durant la période considérée. Au fur et à mesure que de nouvelles maladies professionnelles qui ne figuraient pas sur la liste des maladies reconnues y ont été inscrites, le nombre des cas déclarés a augmenté, tant en ce qui concerne la prévention que la réadaptation.

La diminution générale des accidents du travail et de trajet en nombre et en gravité a eu un effet favorable sur les dépenses. Malheureusement, d’autres facteurs sont venus alourdir les coûts: l’indexation des prestations en espèces, l’augmentation générale des coûts de la santé, l’extension de la protection à de nouvelles catégories, l’élargissement de la couverture — notamment aux maladies professionnelles — et, enfin, les efforts entrepris pour améliorer et intensifier les mesures de prévention et de réadaptation. Au total, les dépenses ont moins augmenté que le salaire de base utilisé pour calculer les cotisations. La prime moyenne d’assurance contre les accidents dans l’industrie est tombée de 1,51% en 1960 à 1,36% en 1990. A la suite de la réunification de l’Allemagne, la prime moyenne est remontée à 1,45% en 1994.

La répartition des coûts entre les trois domaines de responsabilité de l’assurance contre les accidents (prévention, réadaptation et prestations en espèces) s’est modifiée de la manière suivante pendant la période 1960-1994:

• la part des dépenses de prévention a passé de 2,6 à 7,1% grâce à l’amélioration et à la multiplication des mesures prises dans ce domaine;
• la part des dépenses de réadaptation (y compris les prestations en espèces) a augmenté de 20,4 à 31,2%; dans ce domaine, la croissance des coûts de la santé n’a pas pu être entièrement compensée par la réduction des accidents;
• la part des rentes a chuté de 77 (1960) à 61,7%; malgré l’indexation des prestations en espèces, les dépenses n’ont pas augmenté autant dans ce domaine que dans celui de la réadaptation.

Pendant ce temps, le montant des cotisations dans les autres branches du système allemand de sécurité sociale a considérablement augmenté. En moyenne, les primes pour l’ensemble des branches de l’assurance sociale en République fédérale, étaient, en 1960, de 25,91 deutsche marks (DM) pour 100 DM de salaire; elles se sont élevées à 40,35 DM en 1994. La part de la prime moyenne à l’assurance contre les accidents dans la contribution totale à l’assurance sociale, a, elle, reculé de 5,83% en 1960 à 3,59% en 1994. La part de l’assurance contre les accidents continue de ne représenter que 0,5% environ du produit national brut, et ce n’est que dans ce domaine que l’économie a été soulagée dans une certaine mesure des charges sociales.

Cet heureux résultat est dû principalement au recul de la fréquence et de la gravité des accidents. De plus, grâce aux efforts accomplis en matière de réadaptation, l’assurance contre les accidents a réussi à prévenir ou à atténuer l’incapacité de longue durée. De ce fait, le nombre de cas ouvrant droit au versement d’une rente n’a presque pas changé en trente ans, alors même que le nombre d’assurés augmentait de 40%.

La baisse de la fréquence des accidents est à mettre au compte de nombreux facteurs: la modernisation des méthodes de production (en particulier l’automatisation), les changements structurels de l’économie et de l’emploi (déplacement vers les services et les communications) ont certes joué un rôle, mais l’effort de prévention consenti par l’assurance contre les accidents a aussi contribué de manière substantielle à ce déclin des accidents avec ses conséquences bénéfiques sur les plans financier et humain.

Les principes fondamentaux et les particularités du régime allemand d’assurance contre les accidents

Le régime est censé offrir le bénéfice de la sécurité sociale aux victimes d’accidents du travail et de maladies professionnelles. Il décharge aussi les chefs d’entreprise de leur responsabilité à l’égard des victimes. Ces deux objectifs reposent sur les principes fondamentaux qui la caractérisent depuis sa création:

La responsabilité des employeurs pour les accidents du travail est remplacée par une obligation de droit public de l’assurance contre les accidents, à savoir le service de prestations. Toute action civile en dommages et intérêts intentée par l’assuré contre l’employeur ou d’autres salariés de l’entreprise est exclue.

Les primes sont versées par les seuls employeurs qui sont responsables des risques professionnels et qui sont dégagés de leur responsabilité par le régime d’assurance contre les accidents.

Les demandes de prestations, fondées sur le principe de la réparation des lésions, remplacent les actions civiles contre les employeurs.

Les prestations de l’assurance sont attribuées sans qu’il soit besoin d’apporter la preuve formelle d’un contrat d’assurance, et indépendamment de la déclaration de l’employeur auprès de la caisse. Une protection sûre et efficace est ainsi garantie à tous ceux auxquels le législateur a étendu la protection de l’assurance.

Les prestations sont allouées, en principe, sans tenir compte de l’auteur de la faute et cela d’office, c’est-à-dire sans que l’ayant droit ait à engager une action. La relation d’emploi est ainsi libérée de tout différend portant sur la question de la faute.

L’assurance contre les accidents se voit attribuer, outre sa tâche de fournisseur de prestations, la responsabilité de la prévention des accidents liés à l’emploi et des maladies professionnelles. Car, si elle dégage l’employeur de sa responsabilité, il n’en demeure pas moins comptable de la sécurité et de la santé du milieu de travail. L’étroite relation entre la réparation en espèces et la prévention est donc essentielle.

Nous avons examiné plus haut les principes fondamentaux qui sont à la base du régime d’assurance contre les accidents: une corporation de droit public jouissant de l’autonomie et structurée par branche d’activité.

Les relations entre les divers domaines de responsabilité de l’assurance contre les accidents s’inspirent de deux principes: l’objectif primordial est de maintenir le nombre des cas déclarés aussi bas que possible grâce à des mesures de prévention adéquates («priorité de la prévention sur la réparation»). En cas d’accident, l’objectif premier doit être, dans la mesure du possible, la réadaptation médicale, professionnelle et sociale de la victime. Ce n’est qu’alors que les incapacités résiduelles ouvriront droit à une réparation en espèces («priorité de la réadaptation sur attribution de rentes»).

Nous verrons ci-après comment ces principes s’appliquent dans les domaines de responsabilité de l’assurance contre les accidents.

La prévention

L’activité de prévention est dictée par les considérations suivantes: le régime d’assurance contre les accidents, qui prend en charge les coûts de la réadaptation et de la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles, devrait tout d’abord être en mesure de les prévenir autant que possible. Les employeurs devraient être conscients de leurs devoirs en matière de sécurité et de santé au travail, même si leur responsabilité directe envers leur personnel a été endossée par le régime d’assurance contre les accidents. La relation entre assurance et prévention devrait indiquer aux parties en cause — en particulier aux employeurs — qu’il est avantageux d’investir dans la sécurité au travail, avant tout pour des raisons humanitaires en évitant des souffrances, mais aussi par intérêt financier grâce à la réduction des primes et des coûts des accidents pour l’entreprise. L’organisation de l’assurance contre les accidents en fonction des différentes branches d’activité et la représentation paritaire des employeurs et des salariés au sein de ses conseils d’administration ont permis d’acquérir une solide expérience de la prévention et de motiver les intéressés. Cette relation étroite entre réparation et prévention distingue le régime allemand de ceux de la plupart des autres pays qui prévoient d’ordinaire l’inspection, par des fonctionnaires, de la sécurité dans les établissements. Il est vrai qu’il existe aussi en Allemagne un corps d’inspecteurs de la sécurité à côté des services techniques de surveillance de l’assurance contre les accidents; les deux institutions se complètent et collaborent. Les fonctions de l’inspection des fabriques sont toutefois plus étendues et portent sur la réglementation de la durée du travail, la protection des groupes à risque tels les jeunes ou les femmes enceintes, et la protection de l’environnement.

Le mandat de prévention conféré au régime d’assurance contre les accidents n’est indiqué que dans les grandes lignes et laisse aux caisses une grande liberté d’action sur les points de détail, notamment en ce qui concerne les particularités à l’intérieur même des différentes branches d’activité. De cette manière, les règles générales de sécurité sont modulées au gré de l’expérience concrète et spécifique acquise dans les entreprises.

Voici les aspects les plus importants de la notion de prévention dans le régime allemand d’assurance contre les accidents:

Les associations professionnelles sont tenues d’élaborer des règlements de sécurité spécifiques à chaque domaine de risque qui ont force de loi auprès des employeurs et des assurés. Les caisses peuvent en assurer l’application et, en cas d’infraction, infliger des amendes. Ces règlements sont dictés par l’expérience et sont revus périodiquement pour tenir compte des progrès de la technique.

Les caisses mettent à la disposition des entreprises des services techniques spécialisés pour les conseiller et les surveiller. Ces services emploient des inspecteurs hautement qualifiés (ingénieurs de sécurité et autres scientifiques) et sont soutenus par des experts appartenant à d’autres disciplines, selon les besoins de la branche d’activité. Les compétences de ces services d’inspection vont du conseil sur les règlements obligatoires à la fermeture d’une partie de l’établissement en cas de menace pour la santé.

Les caisses offrent aussi aux médecins d’entreprise et autres spécialistes de la sécurité des conseils, une formation, des moyens d’information et une assistance dans leur travail. Ces spécialistes de la sécurité qui travaillent en entreprise sont des consultants de valeur importants pour les services techniques; grâce à cette collaboration, il devient possible de déceler à temps les risques d’accidents et autres dangers pour la santé liés au travail et de prendre les mesures de protection appropriées.

Les services techniques des caisses veillent à ce que les employeurs respectent leur obligation d’engager des médecins du travail et autres spécialistes de la sécurité. Certaines associations professionnelles ont leurs propres services médicaux et techniques et leurs membres peuvent y recourir lorsqu’ils n’en comptent pas dans leur établissement.

La formation de base et la formation continue des responsables de la sécurité dans les entreprises est prioritairement entre les mains des caisses. Les programmes de formation sont adaptés aux besoins spécifiques des différentes branches d’activité et sont différenciés selon les niveaux de responsabilité dans l’établissement. De nombreuses caisses possèdent même leurs propres centres de formation.

Les caisses adressent aux employeurs et aux chefs d’entreprise des questionnaires sur la sécurité au travail afin de les mettre au courant des risques éventuels et de les inciter à renforcer la prévention. Les PME sont devenues récemment le point de mire des activités de prévention.

Les services techniques d’inspection des caisses conseillent aussi les travailleurs et les informent des dangers qu’ils courent, pour leur sécurité et leur santé, sur leur lieu de travail. De ce point de vue, la collaboration des comités d’entreprise est très importante, puisque ce sont eux qui représentent les intérêts des travailleurs. Les travailleurs devraient contribuer à l’aménagement du milieu de travail et il faudrait tirer profit de leur expérience. En effet, une participation renforcée des travailleurs aide souvent à trouver des solutions pratiques aux problèmes de sécurité. Une meilleure sécurité peut motiver les salariés, accroître la satisfaction au travail et avoir un effet positif sur la productivité.

Les services techniques de surveillance des caisses d’assurance contre les accidents visitent régulièrement les entreprises et enquêtent sur les accidents du travail ou les maladies professionnelles. Ils prennent des mesures et établissent des constats en fonction des risques courus, afin de bien cibler les mesures de protection. Les résultats de ces analyses et l’étude du poste de travail et de ses astreintes, ainsi que les connaissances déduites des soins médicaux, font l’objet d’un traitement informatisé moderne et sont utilisés pour développer la prévention dans tous les établissements.

Les caisses disposent d’ateliers spécialisés pour vérifier la conformité technique des machines, installations et équipements de protection avec les normes de sécurité. De cette manière, et fortes de l’avis des fabricants et des opérateurs, les caisses obtiennent des informations précises dont elles tirent des mesures pratiques de prévention dans les établissements et qu’elles s’efforcent aussi d’introduire dans les normes de sécurité nationales, européennes et internationales.

Les associations professionnelles ont mené ou financé de nombreux projets de recherche orientés vers les besoins ou l’utilisation pratique, afin de contribuer à l’enrichissement des connaissances en matière de sécurité et de santé au travail.

Dans l’intérêt des employeurs et des salariés, tout le travail de prévention des caisses d’assurance contre les accidents vise à rendre les mesures de sécurité et de santé au travail aussi efficaces et économiques que possible. C’est pourquoi les stratégies de mise en application doivent aussi être pratiques. L’efficacité du travail de prévention est surveillée de près.

L’étendue de la protection

Les assurés

Les salariés en emploi ou en formation sont assurés aux termes du régime d’assurance contre les accidents. La protection est accordée indépendamment de l’âge, du sexe, du statut matrimonial, de la nationalité, du niveau de la rémunération ou de l’ancienneté; elle est garantie même lorsque l’entreprise n’est pas encore inscrite dans une caisse d’assurance contre les accidents ou qu’elle n’a pas payé de primes.

Les travailleurs à domicile ou les salariés des petites industries à domicile sont obligatoirement protégés, comme le sont aussi les personnes qui sont au bénéfice de mesures de réadaptation prévues par la sécurité sociale et les employeurs de quelques branches d’activité. Tous les autres employeurs peuvent s’affilier à ce régime.

Dans l’agriculture, les travailleurs agricoles, les exploitants et leur conjoint collaborant à l’exploitation sont obligatoirement assurés.

Dans le secteur public, en plus des employés, de nombreuses catégories de personnes sont assurées (mais non les fonctionnaires et les militaires). C’est le cas, en particulier, des enfants et des jeunes — du jardin d’enfants à l’université —, des personnes qui exercent des activités d’intérêt public et des détenus qui travaillent. La plus grande partie des assurés du secteur public jouissent d’une protection gratuite, financée par l’Etat fédéral, les Länder et les communes.

Les éventualités couvertes

Les éventualités couvertes sont les accidents du travail et les maladies professionnelles. Les accidents qui se produisent à l’occasion d’activités liées à l’utilisation de machines et les accidents de trajet sont aussi réputés accidents du travail. Voici les conditions à remplir pour avoir droit à l’assurance:

• appartenir à une catégorie assurée;
• avoir subi une atteinte à l’intégrité physique à la suite d’un événement subit ressortissant à l’emploi;
• avoir exercé une activité couverte par l’assurance au moment de l’accident ou de l’atteinte à la santé (les activités couvertes sont celles qui sont étroitement liées à la relation d’emploi);
• avoir été victime d’un accident ou d’une atteinte à la santé causés par l’exercice d’une activité couverte par l’assurance.

Une faute de l’assuré ne supprime pas le droit à l’assurance mais, si la seule cause de l’accident ressort de la sphère privée (par exemple, si l’assuré était pris de boisson ou participait à une bagarre), l’accident n’ouvre pas droit à l’assurance. Il en va de même si le dommage corporel, quand bien même serait-il survenu au cours de l’emploi, est manifestement dû à un problème de santé antérieur (c’est le cas, la plupart du temps, des crises cardiaques ou des hernies discales).

Une liste officielle énumère les maladies professionnelles, c’est-à-dire celles qui, d’après les connaissances médicales, sont causées par les effets de substances auxquelles certaines catégories de personnes, du fait de leur activité professionnelle, sont nettement plus exposées que la population en général. Une maladie dont l’origine professionnelle vient d’être établie par de nouvelles découvertes scientifiques, mais qui ne figure pas encore sur la liste officielle, peut ouvrir droit à réparation par les caisses d’assurance.

La déclaration et l’enregistrement des accidents

En règle générale, la victime n’a pas à adresser de demande de prestations à la caisse d’assurance contre les accidents qui les lui sert de sa propre initiative. Cela signifie que les déclarations sont faites par d’autres personnes; les employeurs, les médecins et les hôpitaux sont tenus d’informer les caisses d’assurance contre les accidents. De cette façon, tous les cas d’accidents du travail et de maladies professionnelles sont enregistrés dans les statistiques.

La réadaptation

Le régime allemand est tenu par la loi de servir des prestations aux victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles, en vue de leur réadaptation médicale, professionnelle et sociale. L’objectif est de rétablir, aussi complètement que possible, la santé de la victime et de la réintégrer dans la vie professionnelle et sociale. En plus de l’adage déjà mentionné, «priorité de la réadaptation sur l’attribution de rentes», le régime prévoit le service de toutes les prestations par la même caisse. Cette manière de faire garantit un programme de réadaptation rapide et coordonné qui tient compte de l’état de santé de la victime, de son niveau d’instruction et de sa situation personnelle. La caisse d’assurance contre les accidents ne se limite pas à verser des prestations et à offrir des soins médicaux, elle cherche à assurer la meilleure réadaptation possible; pour cela, elle s’adresse aux médecins les plus qualifiés et aux hôpitaux les mieux équipés et crée ses propres cliniques, en particulier pour les grands brûlés, les victimes de graves lésions de la colonne vertébrale et du cerveau, fait procéder, en outre, au suivi médical et, si nécessaire, réoriente les programmes de réadaptation.

La réadaptation médicale

Les caisses d’assurance doivent veiller à ce qu’un traitement approprié soit entrepris aussi rapidement que possible après l’accident et comporte, au besoin, les soins de spécialistes ou de médecins du travail. Le traitement relève donc de médecins particulièrement qualifiés — chirurgiens et orthopédistes, spécialistes de la traumatologie du travail —, disposant de moyens techniques et d’installations adéquates et prêts à s’acquitter de certaines tâches administratives — remplir des déclarations et présenter des rapports d’expertise. Après un accident, les victimes devraient immédiatement s’adresser à un médecin conventionné et dûment qualifié. Les caisses confèrent à ces médecins le droit d’ordonner la suite du traitement et de décider si celui-ci est d’ordre général ou, dans les cas graves, d’apporter des soins spéciaux.

C’est justement pour ces cas graves que les caisses d’assurance sont les plus exigeantes en matière de soins: elles ne confient les victimes qu’à quelques hôpitaux très spécialisés qui sont soumis à des directives et à des contrôles stricts.

Pour surveiller et diriger le traitement, les caisses d’assurance recourent à des experts qui ont pour mission de suivre le déroulement des soins, d’établir des rapports et, si besoin est, de proposer des mesures complémentaires de réadaptation.

Les prestations de soins médicaux et de réadaptation sont entièrement prises en charge par les caisses, selon le principe du tiers payant.

La réadaptation professionnelle

Si le traitement médical ne permet pas aux victimes de reprendre leur travail, les caisses d’assurance doivent offrir une réadaptation professionnelle. La loi prévoit que les moyens de réadaptation s’ajustent à chaque cas particulier (gravité de l’incapacité, niveau d’instruction, qualifications et préférences professionnelles, âge). La réadaptation peut comprendre des mesures spécifiques à l’établissement comme l’aménagement du poste de travail pour tenir compte de l’incapacité; l’aide à la recherche d’un emploi soit dans l’entreprise où s’est produit l’accident, soit dans une autre entreprise; une aide financière à l’employeur disposé à offrir un emploi. Une formation professionnelle, y compris une formation de reconversion, est également assurée.

Comme le régime est responsable à la fois des soins médicaux et de la réadaptation professionnelle, les mesures nécessaires de réadaptation peuvent être planifiées et commencer pendant la réadaptation médicale, avec la participation des victimes et des médecins. Cette tâche est dévolue à des conseillers professionnels qui sont des collaborateurs des caisses d’assurance qualifiés et expérimentés. Ils rendent visite aux blessés graves durant leur hospitalisation, assistent les assurés dans la recherche et le choix des meilleurs moyens de réadaptation professionnelle et les accompagnent jusqu’à leur retour dans le monde du travail.

La réinsertion sociale

La réadaptation médicale et la réadaptation professionnelle sont les premières conditions à remplir pour que les victimes puissent recommencer à vivre autant que possible comme avant l’accident. Il faut cependant les dépasser et faire en sorte que les personnes subissant des effets durables sur leur santé puissent non seulement reprendre leur travail, mais encore participer à la vie sociale, familiale et culturelle. C’est dans cette perspective que les caisses d’assurance allouent des prestations dites de réinsertion sociale: véhicules ou chaises roulantes pour accroître la mobilité; activités sportives pour handicapés destinées à les maintenir en bonne santé et à les faire participer à la vie sociale; aides ménagères; aménagement d’un logement adapté aux besoins des personnes handicapées.

Les prestations en espèces

Durant la première période d’incapacité de travail après l’accident, l’employeur doit continuer à verser le salaire (pendant six semaines au moins selon les conventions collectives). Ensuite, la caisse d’assurance alloue des prestations pour perte de gain («salaire de remplacement») pendant la réadaptation médicale. La prestation en cas d’incapacité correspond généralement au salaire de la victime avant l’accident, déduction faite de sa cotisation à la sécurité sociale et à l’assurance contre le chômage (environ 13%). Durant la période de réadaptation professionnelle, elle verse une prestation pour perte de gain temporaire d’un montant un peu inférieur à celle qui est versée pour incapacité. Ces prestations sont versées pendant toute la durée de la réadaptation médicale et professionnelle, de sorte que la victime et sa famille sont à l’abri du besoin. Le paiement des cotisations aux autres branches de la sécurité sociale évite toute solution de continuité dans la protection de l’assurance.

La réparation financière par l’attribution de rentes

Les rentes

Les assurés reçoivent des rentes d’invalidité à titre de réparation pour les séquelles d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. Les rentes ne sont allouées qu’à la fin de la réadaptation et supposent une diminution de la capacité de gain (en général 20%) pendant une période de temps minimale (au moins treize semaines après l’accident). Ces rentes sont calculées en fonction de la diminution de la capacité de gain et des gains annuels.

Un barème indicatif permet de déterminer le taux d’invalidité en fonction de la perte de la capacité de gain. En conséquence, ce n’est pas la perte réelle de gains entraînée par l’accident du travail ou la maladie professionnelle qui sert de référence, mais bien la perte de la capacité de gain sur le marché du travail. La perte de la capacité de gain, qui dépend essentiellement de la gravité de la lésion, est évaluée par un médecin expert. Cette technique contribue à maintenir les frais administratifs à un niveau assez bas et à alléger la charge de l’assuré et de l’employeur. Dans la plupart des cas, le barème indicatif pour le calcul des rentes s’applique de manière à ce que l’assuré ne tombe pas dans une situation économique pire que celle qui était la sienne avant l’accident. Dans de nombreux cas, on observe même une certaine amélioration de cette situation, en ce sens que les rentes contribuent de facto à la réparation des préjudices immatériels. Les principes du barème indicatif et de la priorité de la réadaptation sur l’allocation de rentes sont censés lutter contre le danger de voir l’assuré s’installer dans la sinistrose et adopter une mentalité d’assisté. Au contraire, les assurés sont incités, malgré leurs problèmes de santé persistants, à rechercher un travail rémunéré.

Le principe du barème indicatif est complété par l’évaluation du préjudice subi afin qu’une réparation appropriée soit accordée dans tous les cas.

Le calcul des rentes se fonde aussi sur le revenu annuel, c’est-à-dire la somme des salaires et du revenu d’un travail indépendant de l’assuré pendant l’année qui a précédé l’accident. Les gains annuels devraient correspondre au niveau de vie de l’assuré au moment de l’accident du travail.

Dans certaines conditions, les rentes d’invalidité peuvent être versées en totalité ou en partie.

Les rentes de survivants et autres prestations en cas de décès

Les veuves, les veufs, les orphelins et, dans certaines conditions, les parents d’un assuré décédé des suites d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ont droit à des rentes de survivants qui réparent ainsi la perte des moyens d’existence de la famille. De même que pour les rentes d’invalidité, les rentes de survivants sont calculées sur la base du revenu du travail. Le montant est modulé en fonction des besoins des survivants, notamment des veuves avec ou sans enfants et des orphelins d’un ou des deux parents. On tient compte, dans le calcul des rentes des survivants, du revenu du travail et du revenu de remplacement, à l’exception des rentes pour orphelins de moins de 18 ans. Dans ce cas, le principe de la réparation du préjudice est ainsi respecté: seules les personnes véritablement dépendantes de cette aide reçoivent des prestations proportionnées à leurs besoins.

Outre les rentes de survivants, les frais de transport du corps et les frais funéraires sont pris en charge.

Le droit à la rente de veuf s’éteint par le remariage. En cas de remariage, la caisse verse une indemnité globale égale au double de la rente annuelle.

Le financement et la loi sur les primes d’assurance

Le financement et la loi sur les primes d’assurance diffèrent considérablement selon les domaines de l’assurance contre les accidents (industrie, agriculture, secteur public). Nous ne traiterons ici que de l’assurance contre les accidents dans l’industrie.

Les dépenses du régime d’assurance contre les accidents dans l’industrie sont couvertes presque exclusivement par les primes versées par les employeurs; d’autres ressources existent, mais elles sont plus modestes. Ce sont les dommages-intérêts payés par des tiers (par exemple, pour les accidents de la route), les gains en capital, les majorations imposées en cas de retard dans le versement des primes et les amendes. Il faut souligner que le régime d’assurance contre les accidents dans l’industrie ne reçoit aucune subvention de l’Etat. Les primes ne sont perçues que pour remplir une obligation légale, à l’exclusion de tout bénéfice.

Les primes de chaque entreprise sont calculées en fonction des salaires assujettis à l’assurance (ou du revenu du travail ou du montant de l’assurance de l’employeur). La loi sur les primes d’assurance tient particulièrement compte du nombre d’accidents survenus et du risque couru dans les branches d’activité et dans chaque entreprise. Il faut distinguer ici trois niveaux:

Le premier niveau de prime est fixé en rassemblant une ou plusieurs branches d’activité dans une caisse d’association professionnelle constituant une communauté de risques. Par exemple, l’industrie de la construction enregistre un nombre plus élevé d’accidents et d’accidents graves que l’industrie des instruments de précision. En conséquence, les primes de la première sont beaucoup plus élevées que celles de la seconde.

Dans un deuxième temps, on établit, à l’intérieur de chacune des associations professionnelles où sont réunis différents métiers (par exemple, l’industrie de la construction regroupe les maçons, les couvreurs, les gardiens, etc.) un nouveau classement en fonction du coût des accidents dans les différentes communautés ou classes de risques. La division générale des branches d’activité en classes de risque donne lieu à une tarification (taux de risque) pour chacune des associations professionnelles. Chaque entreprise est inscrite par l’association professionnelle dans une classe de risque; les secteurs d’une même entreprise peuvent appartenir à des classes de risque différentes. Les taux sont revus tous les cinq ans, en prenant en compte les enquêtes statistiques sur la fréquence et les coûts des accidents. Le montant des primes, pour chacune des branches appartenant à une association professionnelle, est fixé en fonction des classes de risque.

Intervient alors une troisième modulation du montant de la prime pour chaque entreprise considérée individuellement. Les données prises en compte sont le nombre, la gravité et le coût des accidents du travail (à l’exclusion des accidents de trajet) qui se sont produits durant les années d’activité antérieures (de un à trois ans). Si les statistiques révèlent une incidence des accidents inférieure à la moyenne dans une entreprise, l’association professionnelle peut réduire sa prime et inversement. Les associations professionnelles ont toute latitude pour appliquer le système du bonus ou du malus, ou encore une combinaison des deux.

La progressivité des primes des entreprises en fonction de l’évolution des accidents est censée convaincre les employeurs de l’effet bénéfique des mesures de prévention, sur ce poste de dépense, et les encourager à accroître leurs efforts dans ce domaine.

Le régime d’assurance contre les accidents est financé par une procédure de répartition rétroactive des dépenses dont le montant dépend de la balance entre dépenses et recettes pour chaque année budgétaire. Le solde débiteur, déterminé selon les mêmes critères que les primes (classe de risque des entreprises, total des salaires versés durant l’année en cause, éventuellement existence d’un bonus ou d’un malus), est réparti entre toutes les entreprises membres d’une association professionnelle. Naturellement, les dépenses courantes doivent être financées à l’avance, par la constitution d’un fonds de roulement et par la perception de primes par anticipation. Pour équilibrer les variations à long terme des primes, les caisses d’assurance contre les accidents sont tenues de constituer des réserves qui sont investies en priorité dans des institutions qui contribuent à la réalisation des tâches de l’assurance contre les accidents, par exemple aux centres de formation ou aux hôpitaux spécialisés dans les soins à donner aux victimes d’accidents du travail.

Comme les primes ne peuvent pas être fixées par l’employeur, c’est la caisse d’assurance contre les accidents qui s’en charge et qui en donne notification à l’employeur.

Dans le régime allemand d’assurance contre les accidents, qui est organisé par branche d’activité, les changements structurels de l’économie peuvent entraîner pour certaines caisses une charge financière intolérable. C’est ce qui s’est passé notamment pour les mines de charbon. Le nombre des mineurs a fortement décru ces dernières décennies, mais l’association professionnelle doit continuer de verser des rentes qui remontent à la période où les houillères occupaient beaucoup plus de salariés qu’aujourd’hui. Pour faire face à cette augmentation insupportable des primes, des mesures législatives ont été prises en 1968 pour répartir la charge financière entre les caisses des différentes associations professionnelles qui sont tenues de verser un supplément pour compenser les pertes de celles qui ont droit à cette péréquation. Ce faisant, le législateur a étendu à toutes les entreprises industrielles le principe de solidarité qui s’applique à l’intérieur de chaque caisse d’assurance contre les accidents.

LA RÉPARATION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES EN ISRAËL

Haim Chayon

La couverture et les objectifs de l’assurance

La couverture

En Israël, le régime de réparation des accidents du travail est placé sous le contrôle et l’administration de l’Institut national d’assurance et se fonde sur la loi sur l’assurance, telle que codifiée (1995-5775, chapitre 5 — «Assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles»).

Les personnes assurées et les conditions d’assurance

Le régime s’applique obligatoirement à tous les employeurs qui sont tenus d’assurer tous leurs salariés (à l’exception des policiers, des gardiens de prison et du personnel de la défense) occupés régulièrement ou temporairement, rémunérés à la journée ou au mois, à temps plein ou à temps partiel. Sont également couverts les travailleurs indépendants, les stagiaires, les détenus qui travaillent, les étrangers résidant en Israël, les personnes en stage de réadaptation professionnelle, les résidents israéliens travaillant à l’étranger pour un employeur israélien (sous certaines conditions) et les personnes dont le salaire est fixé par la loi (comme les membres de la Knesset, les juges et les maires) indépendamment de l’âge ou de la nationalité.

Les risques couverts

La loi prévoit l’allocation de prestations afin de protéger rapidement et équitablement les travailleurs contre les accidents du travail, les maladies professionnelles, l’invalidité ou le décès liés au travail.

Si un assuré décède du fait d’une lésion professionnelle (accident ou maladie), ses parents — veuve/veuf, orphelins, père, mère ou autres parents (ci-après dénommés personnes à charge) — ont droit, sous certaines conditions, à des prestations pour lésions professionnelles.

Le terme lésion professionnelle s’applique aux accidents, incapacités ou décès résultant de l’emploi. Le terme accident du travail se réfère à tout accident «survenant au cours et du fait de l’emploi et/ou d’une activité exercée au nom de l’employeur de l’intéressé». Dans le cas d’un travailleur indépendant, la définition est différente: il s’agit de tout accident dont l’intéressé est victime «au cours et du fait de l’exercice de son activité professionnelle».

L’assurance s’applique également à un accident qui survient alors que la victime se rend en voiture, comme conducteur ou comme passager, ou à pied de son domicile — ou de l’endroit où elle a passé la nuit — à son lieu de travail, ou vice versa, ou d’un lieu de travail à un autre, même si les dommages sont dus à un accident de la circulation, à condition que les obligations ou nécessités du travail de la victime constituent la raison principale de sa présence sur les lieux de l’accident.

L’assurance s’applique également aux maladies professionnelles telles qu’elles sont définies à l’article 2 de la loi susmentionnée.

On entend par maladie professionnelle toute maladie contractée du fait du travail ou d’une activité exercée au nom de l’employeur ou, dans le cas des travailleurs indépendants, toute maladie contractée du fait de la profession. Les maladies professionnelles sont énumérées dans une liste établie par l’Institut et publiée dans son règlement.

La liste comprend les maladies dues aux lésions professionnelles causées par des agents physiques, chimiques ou biologiques, ou par différentes formes de travail, et celles qui sont apparemment dues au travail.

Tous les salariés, sans exception, sont couverts par l’assurance. Il appartient à chaque employeur d’assurer ses salariés dans la catégorie correspondante. La couverture par l’assurance est également obligatoire pour le gouvernement, lorsqu’il est l’employeur, et pour tous les employeurs du secteur public.

Les conditions requises pour bénéficier de l’assurance

Le droit aux prestations

• Tout assuré victime d’une lésion professionnelle (accident du travail ou maladie professionnelle) a droit à réparation.
• Tout assuré devenu invalide à la suite d’une lésion professionnelle a droit à une rente ou à une indemnité globale.
• Tout assuré auquel est reconnu un degré d’invalidité de 10% ou plus a droit à une réadaptation professionnelle. Voir ci-après la façon dont est déterminé le degré d’incapacité.

Les conditions requises pour l’ouverture du droit à prestations en cas de lésion professionnelle

Une prestation pour lésion professionnelle est attribuée à tout assuré victime d’un accident en cours d’emploi ou atteint d’une maladie professionnelle, qui se trouve dans l’incapacité d’exercer son emploi initial ou tout autre emploi convenable, et qui, effectivement, ne travaille pas.

Une indemnité globale ou une rente d’invalidité (appelées ci-après prestations d’invalidité) est payée à condition que l’invalidité ait été reconnue comme due à un accident du travail et que l’assuré reste frappé d’incapacité du fait de la lésion.

Les conséquences de la lésion sont évaluées en comparant l’état de la victime avec celui d’une personne du même âge et du même sexe en bonne santé. Les tests qui servent à déterminer le degré d’invalidité sont une combinaison de pourcentages fixés pour chaque type de lésion et de prise en compte subjective de certains facteurs; dans certaines professions, la perte de tel ou tel membre est affectée d’un coefficient de pondération plus important dans l’évaluation.

Le degré d’invalidité est déterminé par des commissions médicales qui se divisent en deux catégories:

• les commissions de première instance;
• les commissions d’appel.

Les commissions établissent d’abord le lien de cause à effet entre l’accident du travail ou la maladie professionnelle qui doit être reconnu comme étant à l’origine de l’invalidité, de même que le degré de ce lien. Les commissions médicales indépendantes sont des institutions quasi officielles qui prennent des décisions plutôt que des mesures administratives et qui, à ce titre, sont soumises au contrôle des tribunaux du travail.

Les prestations pour personnes à charge (pensions ou indemnités globales)

Pour avoir droit à une prestation pour personne à charge, une veuve doit être âgée de 40 ans ou plus, ou avoir un enfant qui vit avec elle, ou être incapable de subvenir à ses propres besoins; un veuf doit avoir un enfant qui vit avec lui. Définition de l’enfant: tout enfant de l’assuré âgé de moins de 18 ans, ou de moins de 22 ans dans certains cas.

La réadaptation professionnelle

Pour avoir droit à une réadaptation professionnelle, l’assuré doit, du fait des lésions professionnelles dont il a été victime, se trouver dans l’incapacité d’exercer son activité antérieure ou d’occuper tout autre emploi convenable; il doit avoir besoin d’une réadaptation professionnelle et s’y prêter.

Les cotisations des travailleurs indépendants

L’existence d’un arriéré de cotisations met fin aux droits ou réduit le montant des prestations en espèces. Un travailleur indépendant non enregistré comme tel auprès de l’Institut national d’assurance au moment où survient la lésion professionnelle n’a pas droit aux prestations.

Les prestations

La loi sur l’assurance nationale prévoit qu’en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, l’assuré a droit à deux principaux types de prestations:

Les prestations en nature

Les prestations en nature comprennent les soins médicaux, les séjours de convalescence et la réadaptation médicale et professionnelle.

Les soins médicaux comprennent l’hospitalisation, les médicaments et autres fournitures, la réparation et le remplacement des appareils orthopédiques et moyens thérapeutiques. Les soins médicaux en général sont fournis dans la mesure où la lésion professionnelle et ses effets tout au long de la vie de l’assuré les rendent nécessaires. En fait, ils sont fournis au nom de l’Institut par les caisses maladie agréées et reconnues en tant que services médicaux. La réadaptation professionnelle est offerte par l’Institut, soit directement, soit par l’intermédiaire des services d’autres organismes.

Les prestations en espèces

Allocation pour lésion professionnelle: il s’agit d’une prestation versée pendant une période d’incapacité de travail due à une lésion professionnelle, qui ne peut excéder 182 jours, à compter du lendemain du jour où est survenue la lésion; l’allocation est journalière et son montant est égal à 75% des salaires assujettis à contributions pendant le trimestre qui précède l’accident du travail ou la maladie professionnelle. L’allocation journalière est plafonnée (voir tableau 26.2).

Prestation pour incapacité de travail (pension pour incapacité de travail): cette prestation est servie aux personnes dont le degré d’incapacité est égal ou supérieur à 20%. La pension mensuelle est fixée en fonction du degré d’incapacité médicalement reconnu; son montant est proportionnel au salaire et au degré d’incapacité. Les bénéficiaires de pensions pour incapacité de travail qui appartiennent aux catégories à faible revenu reçoivent en outre une pension complémentaire au titre de «soutien du revenu» (voir tableau 26.2).

Indemnité globale pour incapacité de travail: elle est payée en une seule fois aux personnes dont le degré d’incapacité de travail est compris entre 5 et 19%; son montant est égal à celui de l’allocation journalière pour lésion professionnelle multipliée par 21 fois le pourcentage d’incapacité de travail.

Pension spéciale: elle est payée aux personnes dont le degré d’incapacité de travail est égal ou supérieur à 75%, ou compris entre 65 et 74% pour les personnes qui éprouvent des difficultés à marcher; elle a pour but de fournir une aide financière supplémentaire pour payer les dépenses personnelles et les frais de transport et elle est plafonnée par la loi.

Indemnité spéciale: elle est payée aux personnes dont le degré d’incapacité de travail est égal ou supérieur à 75%, ou compris entre 65 et 74% pour les personnes qui éprouvent des difficultés à marcher; elle aide à l’achat d’une voiture (sous conditions spéciales), à la solution des problèmes de logement et à l’acquisition des appareils rendus nécessaires par l’invalidité.

Prestation de réadaptation professionnelle: ces prestations comprennent l’aide au diagnostic, l’orientation professionnelle, l’allocation de réadaptation payée pendant les études (comme supplément à la pension d’invalidité), le remboursement ou le paiement de frais divers liés aux études, comme par exemple les voyages, les cours et le matériel pédagogique; dans certains cas, une indemnité est versée pour l’achat d’instruments de travail.

Les prestations pour personnes à charge

Pension pour personnes à charge: son montant est compris entre 40 et 100% de la pension complète à laquelle l’assuré aurait eu droit s’il avait été handicapé à 100%; il est tenu compte du nombre des enfants. Les bénéficiaires d’une pension pour personnes à charge qui appartiennent aux catégories à bas revenus reçoivent en outre une pension complémentaire au titre de «soutien du revenu» (voir tableau 26.2).

Indemnité globale pour personne à charge: cette prestation est payée à une veuve qui n’a pas d’enfants vivant avec elle et qui n’avait pas atteint l’âge de 40 ans lors du décès de son conjoint assuré; elle est égale à 36 fois la pension mensuelle pour personnes à charge.

Indemnité globale en cas de mariage: elle est payée à une veuve ou à un veuf qui se remarie. D’un montant égal à 36 fois la pension mensuelle, elle est versée en deux fractions: une première fois immédiatement après le remariage, une seconde fois deux ans après le remariage (c’est-à-dire au moment où s’éteint le droit à la prestation de survivant).

Réadaptation professionnelle: cette prestation couvre l’enseignement professionnel — formation professionnelle, allocation d’entretien pendant les études, différentes dépenses liées aux études.

Allocation d’entretien pour orphelins: elle est versée à un enfant qui passe la plupart de son temps à étudier dans un établissement du second degré ou à suivre une formation professionnelle. Son montant est de 9% du salaire moyen au 1^er janvier de l’année; elle est versée sous condition de ressources du parent. L’allocation d’entretien est indexée en fonction du taux de l’indemnisation versée au cours de l’année.

Prime de Bar-Mitsva: elle est payée au parent d’un garçon qui atteint l’âge de 13 ans et d’une fille qui atteint l’âge de 12 ans. Son montant est égal aux deux tiers du salaire moyen au 1^er janvier, et elle est indexée en fonction du taux de l’indemnisation versée au cours de l’année.

Indemnité globale en cas de décès: cette prestation est versée lors du décès d’une personne dont le degré d’incapacité de travail était égal ou supérieur à 50% et à laquelle était payée une pension d’invalidité, ou lors du décès d’une personne handicapée âgée d’au moins 65 ans (homme) ou 60 ans (femme), ou encore lors du décès d’une personne qui recevait une allocation pour personnes à charge; elle est égale au salaire moyen au 1^er janvier de l’année au cours de laquelle a eu lieu le décès et elle est indexée en fonction du taux de l’indemnisation versée au cours de l’année; elle est payée au conjoint du défunt (ou, à défaut, à l’enfant du défunt). Pour les bénéficiaires du soutien du revenu, l’indemnité de décès est égale à 150% du salaire moyen tel que défini ci-dessus.

Autres aspects

La réadaptation

Le principal objectif de l’assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles est d’améliorer le bien-être des victimes en les encourageant à reprendre le travail. L’Institut finance les services de réadaptation professionnelle fournis aux personnes dont le degré d’invalidité médical est égal ou supérieur à 10%. En outre, la personne frappée d’invalidité conserve le droit de tirer un revenu supplémentaire d’un travail sans perdre son droit à la pension d’invalidité servie par l’Institut.

L’extension de la couverture

Comme cela a déjà été indiqué ci-dessus, les personnes qui ne sont pas des travailleurs au sens administratif strict du terme, tels que les travailleurs indépendants, les stagiaires, etc., sont elles aussi assurées par l’Institut.

Description du régime

Historique

La première loi sur le travail, promulguée sous le mandat britannique en Palestine (1922 à 1948), a été l’ordonnance de 1922 sur la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles. Elle a été remplacée en 1947 par une loi plus moderne, fondée sur la loi anglaise de 1925. Le principal avantage de ces lois a été de permettre l’introduction en Israël des innovations britanniques dans le domaine de la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Les lois susmentionnées sont restées en vigueur jusqu’au 1^er avril 1954, date à laquelle la Knesset a adopté la loi sur l’assurance nationale. Cette loi a autorisé l’Institut national d’assurance à agir conformément aux dispositions établies. C’est le premier texte général sur la sécurité sociale aux termes duquel a été créé un large éventail de régimes d’assurance et de prestations obligatoires inexistants jusqu’alors.

Cette loi instituait trois grands régimes d’assurance:

• l’assurance vieillesse et survivants;
• l’assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles;
• l’assurance maternité.

Au fil des ans, la loi sur l’assurance a été modifiée à plusieurs reprises. Voici les principales modifications apportées à la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles:

• l’inclusion des travailleurs indépendants dans le régime d’assurance (1957);
• l’élargissement de la définition de l’«accident du travail», de manière à y inclure les accidents de trajet (à pied ou dans un véhicule) entre le domicile et le lieu de travail.

Les types de couverture

L’assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles est administrée par l’Institut national d’assurance. Elle fournit à la fois des prestations en nature et des prestations en espèces. Les employeurs qui cotisent à cette assurance pour leurs salariés sont dégagés de leur responsabilité délictuelle, bien qu’ils puissent être tenus pour responsables en cas de négligence. Les prestations payées par l’assurance nationale sont déduites de la rémunération perçue par le salarié.

En plus des accidents du travail, l’Institut couvre les maladies professionnelles. Une liste de ces maladies figure dans la deuxième annexe aux points 44 et 45 du règlement de l’assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles. Cette liste est presque complète et contient 49 types de maladies liées au travail. Le système de reconnaissance des maladies professionnelles est un système mixte. Il comprend les maladies professionnelles qui figurent sur la liste, mais d’autres maladies d’origine professionnelle peuvent également ouvrir droit à réparation, sous certaines conditions.

Aux termes de la loi sur l’assurance nationale, est considérée comme «maladie professionnelle» toute maladie définie comme telle par la loi (chap. 85) et contractée du fait du travail, ou dans l’exercice d’une activité exercée au nom de l’employeur ou, dans le cas d’un travailleur indépendant, du fait de sa profession.

Quelques principes applicables en matière de réparation

En vertu de la loi sur la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles, la victime a droit aux prestations prévues par la loi, que son employeur ait ou non versé des contributions à l’Institut; elle a le droit de déposer une demande afin d’obtenir lesdites prestations.

Le fonctionnaire chargé du traitement des demandes de prestations est habilité par le conseil d’administration de l’assurance nationale à statuer sur la validité d’une demande relative à un accident du travail ou à une maladie professionnelle. Si le demandeur n’est pas satisfait de cette décision, il peut porter l’affaire devant le tribunal du travail et, ensuite, interjeter appel auprès de la cour d’appel du travail.

Le requérant auprès du tribunal du travail bénéficie d’une assistance juridique gratuite qui lui est accordée par l’Institut national d’assurance.

Le mécanisme d’indexation des prestations

Les prestations de l’assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles sont adaptées à partir du 91^e jour en fonction de l’augmentation du salaire moyen au 1^er janvier qui suit le paiement, puis au cours de l’année, en fonction de l’augmentation du salaire moyen dont les travailleurs bénéficient pour tenir compte de l’inflation.

L’allocation pour lésion professionnelle servie pendant 182 jours est imposable à la source. Les prestations d’invalidité et les prestations de longue durée sont adaptées en fonction de l’augmentation du coût de la vie et de l’évolution du salaire moyen au 1^er janvier; elles ne sont pas assujetties à l’impôt.

Lorsqu’un assuré atteint l’âge de l’ouverture du droit à une pension de vieillesse (65 ans pour les hommes, 60 ans pour les femmes), il a la possibilité de choisir entre les deux types de prestations.

Le financement — les contributions

Tous les employeurs doivent verser des contributions pour leurs salariés. Lorsqu’un assuré travaille pour plusieurs employeurs, chacun d’eux doit s’en acquitter comme s’il était le seul employeur. Les travailleurs indépendants et les personnes qui ne sont ni des salariés ni des travailleurs indépendants doivent cotiser pour eux-mêmes. L’employeur verse ses contributions à l’Institut national d’assurance. Jusqu’au 31 mars 1970, le taux de contribution moyen se situait entre 0,5% et 3,0% et, depuis le 1^er avril 1971, entre 0,7% et 4,0%. A partir du 1^er octobre 1981, le taux minimum a été de 0,7% et le taux maximum de 2,4%. Depuis le 1^er juillet 1986, le taux standard des contributions à l’assurance (0,7%) est déterminé indépendamment de l’ampleur du risque dans les différentes branches d’activité, contrairement à ce qui se faisait avant 1986. Depuis le 1^er avril 1987, les taux ont baissé en raison du faible coût de la main-d’œuvre.

Pour les salariés, le taux de la cotisation mensuelle est un pourcentage du montant de leur revenu mensuel. Pour les autres travailleurs, le pourcentage est fondé sur leur revenu trimestriel.

Le revenu assujetti aux cotisations est limité par un plancher et un plafond. Pour les salariés et les non-salariés, le plafond de revenu pris en compte pour le recouvrement des cotisations est égal à quatre fois le salaire moyen.

La loi sur l’assurance nationale prévoit un certain nombre d’exonérations de cotisations, par exemple pendant la période où un salarié a perçu des prestations en cas d’accident.

La prévention

La loi sur l’assurance ne traite pas de la prévention des accidents du travail. L’article 82 de la loi se réfère aux lésions provoquées du fait de la négligence de l’assuré. Des sanctions sont appliquées sous la forme d’un non-paiement des prestations lorsque l’incapacité de travail de l’assuré est inférieure à dix jours.

L’Institut national d’assurance participe au financement des associations actives dans le domaine de la prévention des accidents du travail, comme par exemple l’Institut de sécurité et d’hygiène du travail.

L’Institut national d’assurance dispose d’un fonds spécial pour financer les activités de prévention des accidents du travail, comme la recherche et la mise au point de moyens expérimentaux utilisables dans des domaines tels que la sécurité, la technique, la médecine, la chimie industrielle et l’hygiène.

LA RÉPARATION DES ACCIDENTS DU TRAVAIL AU JAPON

Kazutaka Kogi et Haruko Suzuki

Bref aperçu de la couverture et des objectifs

La couverture

Les risques couverts

Le régime japonais de réparation des accidents du travail est placé sous le contrôle du gouvernement et il est régi par la loi sur la réparation des accidents du travail de 1947. Ses prestations ont pour but de protéger les travailleurs, d’une manière rapide et équitable, contre les accidents, maladies, incapacités ou décès dus à «l’exercice de (leurs) fonctions». La loi ne définit pas «l’exercice des fonctions». D’après les critères utilisés par l’administration publique, cependant, le régime s’applique en cas d’accident, de maladie ou de décès résultant de l’emploi, survenus «pendant une période d’exercice de fonctions durant laquelle le travailleur est sous le contrôle d’un employeur aux termes d’un contrat de travail», et «résultant d’un accident ou de circonstances provoqués par l’exercice de ces fonctions». Le régime s’applique donc à tous les accidents, invalidités ou décès survenus alors que les victimes travaillaient ou se rendaient à leur travail. Il s’applique également aux «maladies ou troubles dont sont victimes les travailleurs exposés, de par leurs fonctions, à des risques aux conséquences soudaines ou chroniques nuisibles à leur santé». Ces maladies dues à l’exercice des fonctions comprennent les maladies provoquées par des lésions résultant de l’emploi, les maladies professionnelles causées par des agents physiques, chimiques et biologiques ou par certaines formes particulières d’exercice de l’activité professionnelle et les maladies apparemment causées par le travail.

Les branches d’activité et les travailleurs couverts

Le régime de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles s’applique obligatoirement à tous les travailleurs salariés employés par des entreprises assujetties à la loi sur les normes du travail. Ces travailleurs comprennent les personnes employées régulièrement ou temporairement, les travailleurs journaliers et les travailleurs à temps plein et à temps partiel, quelle que soit la taille de l’entreprise.

Toutes les branches d’activité sont couvertes par le régime, à l’exception d’une partie de l’agriculture, de la foresterie et de la pêche. Ces exceptions sont les exploitations agricoles individuelles qui emploient moins de cinq personnes, les entreprises forestières qui n’occupent pas de travailleurs réguliers et les entreprises du secteur de la pêche qui emploient moins de cinq personnes et opèrent dans des zones maritimes où la fréquence des accidents est peu importante. Les fonctionnaires, les employés des collectivités locales et les marins sont couverts par des régimes de réparation distincts.

Les prestations

Les accidents du travail et les maladies professionnelles ouvrent droit aux prestations suivantes:

• prestation médicale: en principe, le traitement médical (dans certains cas exceptionnels, le remboursement en espèces du traitement);
• prestation en cas d’incapacité de travail temporaire: lorsque, du fait de son traitement, l’assuré se trouve dans l’incapacité de travailler et de percevoir un salaire;
• pension en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle: lorsque l’intéressé n’a pas recouvré la santé un an et demi après le début du traitement et que son degré d’invalidité perdure;
• prestation d’invalidité: elle est fonction du degré d’invalidité des travailleurs;
• prestation de survivants: versée aux conjoint, enfants, parents, petits-enfants, grands-parents ou frères et sœurs qui étaient à la charge du défunt;
• indemnité pour frais funéraires;
• prestation pour soins infirmiers: pour le financement de soins infirmiers à temps plein ou occasionnels, dans le cas du versement d’une pension pour indemnisation de handicaps physiques de grade 1 ou 2, ou dans le cas du versement d’une pension en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle.

En cas d’accident, de maladie, d’invalidité ou de décès survenant pendant le trajet, la victime bénéficie des prestations suivantes: a) prestation médicale; b) prestation en cas d’incapacité temporaire; c) pension en cas d’accident ou de maladie; d) prestation d’invalidité; e) prestation de survivants; f) indemnité pour frais funéraires; g) prestation pour soins infirmiers. Ces prestations sont les mêmes que celles qui sont servies lorsque l’accident du travail ou la maladie professionnelle surviennent sur le lieu de travail.

Les prestations en espèces sont calculées sur la base du salaire journalier moyen des travailleurs concernés. La prestation pour incapacité de travail temporaire est égale à 60% du salaire journalier moyen et elle est versée à partir du quatrième jour d’absence au travail, en même temps que le supplément spécial pour incapacité temporaire, qui est égal à 20% du salaire journalier moyen (l’employeur doit verser pendant les trois premiers jours une indemnisation égale à 60% du salaire moyen). Le montant de la pension servie en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle lorsque le travailleur n’a toujours pas recouvré la santé après un an et demi est compris entre 245 et 313 jours de salaire journalier moyen. La prestation d’invalidité est comprise entre 131 et 313 jours de salaire journalier moyen. Le montant de la somme forfaitaire versée aux survivants est compris entre 153 et 245 jours du salaire journalier moyen.

La prestation en cas d’incapacité temporaire, la pension et la somme forfaitaire sont soumises au système de l’échelle mobile qui reflète l’évolution des salaires. Lorsque pendant un trimestre, le salaire moyen de tous les travailleurs est supérieur de 110% ou inférieur de 90% au salaire moyen du trimestre pendant lequel est survenu l’accident ou la maladie du travailleur concerné, le salaire journalier moyen utilisé pour le calcul de la prestation d’incapacité de travail temporaire est automatiquement révisé en fonction du taux de variation du salaire moyen. Des calculs semblables s’appliquent à la pension et à la somme forfaitaire lorsque pendant une année le salaire moyen de tous les travailleurs est supérieur ou inférieur au salaire moyen pour l’année pendant laquelle le travailleur concerné est décédé ou est tombé malade.

Autres aspects

Les services d’aide sociale

L’assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles a pour objectif d’améliorer le bien-être des travailleurs en encourageant et facilitant leur retour au travail ou à la vie sociale, en leur apportant une aide en cas de besoin ou en aidant leur famille en cas de décès, et en leur assurant des conditions de travail appropriées. Le régime comporte donc des dispositions relatives à différents services d’aide sociale et à un certain nombre de mesures de prévention. Certains de ces services sont gérés par l’association des services sociaux du travail, qui est financée par le régime d’assurance. Les services d’aide sociale comprennent la création et la gestion d’hôpitaux et de centres spécialisés dans le traitement des lésions professionnelles, dont les lésions de la moelle épinière; des ateliers de réadaptation; des prêts au logement; des caisses de secours pour l’éducation et les soins infirmiers de longue durée; la mise en place et l’administration d’établissements de soins spéciaux pour les travailleurs victimes de lésions professionnelles; des services d’aide à domicile; la location d’appareils de prothèse et d’orthopédie avec option d’achat.

L’extension de la couverture

Les employeurs des petites et moyennes entreprises et les travailleurs indépendants auxquels, compte tenu de la nature de leur activité, il convient d’offrir la même protection qu’aux salariés, peuvent être couverts par le régime d’assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles. L’affiliation au régime est autorisée pour les employeurs des petites et moyennes entreprises qui sont assurés, au niveau général, auprès d’une compagnie d’assurances, de même que pour les travailleurs indépendants qui sont affiliés à un organisme d’assurance générale.

Les travailleurs envoyés en poste à l’étranger par leurs employeurs japonais, ou ceux qui sont détachés comme représentants de petites et moyennes entreprises étrangères sont, eux aussi, couverts.

Description du régime

Historique

La nécessité de réparer les lésions dont les travailleurs sont victimes sur leur lieu de travail a été reconnue pour la première fois dans la loi sur les fabriques (1911) et la loi sur les mines (1905). Ces lois disposaient que les employeurs étaient tenus de prêter assistance aux victimes de lésions professionnelles. La loi sur l’assurance maladie (1922) couvrait les lésions de courte durée dont étaient victimes, sur leur lieu de travail ou non, les travailleurs occupés par les entreprises visées par la loi. La couverture a ensuite été élargie aux lésions de longue durée, ainsi qu’aux travailleurs du génie civil, de la construction et des transports. Une nouvelle étape a été franchie lorsque les deux principales lois susmentionnées sont entrées en vigueur en 1947, après la fin de la seconde guerre mondiale. La loi sur les normes du travail a introduit pour la première fois l’idée de la responsabilité des employeurs et d’une réparation au lieu d’une «assistance» en cas de lésion professionnelle. La loi a placé le régime d’assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles sous la tutelle du ministère du Travail nouvellement créé. Le régime d’assurance a été amélioré par des révisions successives de cette loi. Il fonctionne indépendamment des programmes de sécurité sociale en vigueur dans le pays.

Les éventualités couvertes

L’assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles est un régime d’assurance public administré par le gouvernement. Elle s’étend à tous les accidents du travail, maladies professionnelles et aux accidents de trajet. Elle fournit des prestations médicales et des prestations en espèces. Les frais médicaux et de réadaptation des travailleurs victimes de lésions professionnelles couvertes par le régime sont payés par l’assurance; ce traitement n’est pas couvert par les régimes d’assurance maladie.

Dans les cas couverts par l’assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles, les employeurs ne sont plus tenus d’indemniser les victimes comme le prévoyait la loi sur les normes du travail. Il existe cependant des conventions collectives qui prévoient une réparation qui va au-delà de celle de l’assurance publique. En outre, certaines entreprises privées se sont affiliées à des régimes de réparation gérés par des compagnies d’assurances privées.

Les différends relatifs au montant des indemnités supplémentaires payées aux victimes d’accidents du travail et de maladies professionnelles et à leurs familles sont souvent portés devant les tribunaux.

Tous les types d’accidents du travail et d’accidents de trajet sont couverts. En ce qui concerne les maladies, une liste des maladies professionnelles est annexée à l’article 35 du décret d’application de la loi sur les normes du travail (révisée en 1978). Cette liste est complète et elle inclut en fait tous les types de maladies liées au travail et classées en neuf catégories:

• les maladies causées par un accident dû au travail;
• les maladies causées par des agents physiques (treize rubriques);
• les maladies causées par des formes particulières d’exercice de l’activité professionnelle impliquant une tension physiologique extrême (cinq rubriques);
• les maladies causées par des produits chimiques et autres (huit rubriques);
• les pneumoconioses causées par un travail dans un lieu où des poussières sont en suspension dans l’air et les maladies compliquées par les pneumoconioses indiquées dans le décret d’application de la loi sur les pneumoconioses (1960);
• les maladies causées par des bactéries, des virus et d’autres organismes pathogènes (cinq rubriques);
• les maladies causées par des substances ou agents cancérogènes, ou par un travail inhérent à un procédé de fabrication cancérogène (dix-huit rubriques);
• les autres maladies désignées par le ministère du Travail;
• les autres maladies apparemment causées par l’exercice de l’activité professionnelle.

Le rôle des partenaires sociaux

L’évolution des principes de la réparation

L’assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles a d’abord été un régime d’assurance entièrement financé par les employeurs. Son financement partiel par l’Etat a débuté en 1960, lorsque la réparation de l’incapacité de longue durée a été adoptée et lorsque le versement d’une somme forfaitaire aux personnes handicapées physiques a été remplacé par le paiement d’une rente. En 1965, l’Etat a commencé à subventionner les dépenses de gestion et les prestations en espèces de l’assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles. Il a fallu pour cela adopter différentes modifications à la loi sur la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles, qui n’était applicable, à l’origine, qu’aux entreprises occupant régulièrement cinq travailleurs au moins, à l’exception de l’agriculture, de la foresterie et de la pêche. Les entreprises étaient tenues de s’affilier au régime d’assurance dès le début de leurs activités. L’administration du régime d’assurance est placée sous le contrôle du bureau des normes du travail du ministère du Travail. Des sanctions sont appliquées en cas d’infraction. Les rôles respectifs des employeurs et des travailleurs sont restés fondamentalement les mêmes que ce qu’ils étaient au début du régime.

Les prestations dont bénéficient les travailleurs victimes de lésions et les survivants ont été revues à la hausse à la suite de plusieurs modifications de la loi, qui ont permis: d’améliorer les prestations de longue durée et les pensions versées aux survivants; d’introduire l’indexation des prestations sur les salaires; d’étendre l’ensemble des prestations à tous les accidents de trajet; d’instaurer un régime de supplément spécial et des services d’aide sociale en 1976. C’est en 1981 qu’ont été adoptées les règles sur l’ajustement entre prestations de l’assurance et dommages-intérêts. Des prestations pour soins infirmiers sont en cours d’instauration.

La décision de considérer un accident ou une maladie comme ayant été causés par l’exercice des fonctions fait l’objet d’une interprétation administrative. Les personnes qui ne sont pas satisfaites des décisions ont la possibilité de demander un examen de leur cas ou un arbitrage par arbitre-expert de l’assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles, lequel est nommé par le ministre du Travail. Si elles ne sont pas satisfaites de la décision de l’arbitre-expert, elles peuvent demander un réexamen de leur cas par le conseil de l’assurance du travail. Enfin, les personnes qui ne sont pas satisfaites non plus de la décision de ce conseil peuvent saisir les tribunaux.

Le mécanisme de mise à jour

Le mode de fonctionnement du régime d’assurance est approuvé par le conseil de l’assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles, qui comprend des représentants des employeurs, des travailleurs et des milieux universitaires. Le développement du régime et les modifications des prestations sont examinés par le conseil dont les travaux ont abouti à plusieurs révisions de la loi sur l’assurance.

Les décisions de la cour d’appel et des tribunaux civils sur les cas de réparation sont prises en compte pour la mise à jour du montant des prestations et des conditions d’attribution.

Le financement

Le gouvernement recouvre les primes d’assurance auprès des employeurs. La prime est calculée en multipliant le total des salaires payables à tous les travailleurs de l’entreprise durant l’année d’assurance par le taux de prime. Celui-ci est calculé pour chaque catégorie d’entreprise, en tenant compte des taux d’accidents antérieurs et d’autres facteurs. Un système au mérite est utilisé pour déterminer le taux de prime de chaque branche d’activité. Les taux des différentes branches au mois d’avril 1992 sont indiqués dans le tableau 26.3.

L’évolution du nombre des entreprises et des travailleurs couverts par le régime d’assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles et le montant annuel total des paiements de l’assurance sont indiqués au tableau 26.4. Il convient de noter que l’échelle mobile des pensions a été appliquée pour la première fois en 1983 et que le plafond et le plancher du salaire journalier moyen utilisé pour le calcul du montant de la prestation pour incapacité temporaire servie aux personnes ayant besoin de soins de longue durée ont été instaurés en 1990. Le tableau montre que le nombre des travailleurs protégés par le régime d’assurance a augmenté de façon régulière, mais que le nombre des cas ayant bénéficié de prestations a diminué depuis 1988.

En 1994, 25% du total des prestations de l’assurance étaient consacrés aux soins médicaux, 14% aux prestations pour incapacité temporaire, 6% aux sommes forfaitaires payées en cas d’invalidité, 39% aux pensions et 14% aux indemnités spéciales. On trouvera la répartition des prestations de l’assurance par branche d’activité au tableau 26.5.

ÉTUDE DE CAS: LA SUÈDE

Peter Westerholm

Les objectifs

Le régime suédois de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles a été instauré par la loi de 1993 sur l’assurance invalidité professionnelle (Lagen om arbetsskadeförsäkring). Il fait partie intégrante du système suédois de sécurité sociale. Il est financé par le budget général de l’Etat, mais également par les contributions recouvrées auprès des employeurs.

Aux termes de la loi, le régime se propose de compenser la perte de revenu et la perte évaluée de la capacité de gain. Un grand nombre de participants au marché du travail disposent en outre d’un régime complémentaire fondé sur les conventions collectives conclues entre les partenaires sociaux (organisations d’employeurs et syndicats des secteurs public et privé); il prévoit de réparer la peine et la souffrance, l’invalidité et autres types d’incapacité. Ce régime d’assurance collective couvre la responsabilité civile sans faute (TFA, selon le sigle suédois): pour qu’une demande soit acceptée, l’intéressé n’a donc pas à apporter la preuve d’une négligence de son employeur ou d’une tierce partie. Ce régime d’assurance complémentaire n’est ni imposé ni régi par la loi; il est administré conjointement, sur la base du partenariat, par les organisations d’employeurs et les syndicats. Il ne sera ici question que du régime suédois obligatoire établi par la loi.

L’organisation

Le régime fonctionne sur la base des déclarations faites par les assurés en cas d’accident ou de maladie. La population assurée comprend quiconque est employé sur le marché du travail au moment où la maladie ou les problèmes de santé se manifestent. La déclaration — qui implique que la victime remplisse un formulaire — est faite à l’employeur, qui est tenu de la transmettre au bureau local ou régional de l’assurance sociale. Après examen du dossier et des justificatifs annexés à la déclaration, le conseil régional de l’assurance sociale décide d’accepter ou de rejeter la demande.

Lorsque le demandeur ou une tierce partie n’est pas satisfait de la décision prise par le conseil régional de l’assurance sociale, il peut porter l’affaire devant une cour d’appel administrative. Cette cour fait partie du système judiciaire suédois.

Le régime est entré en vigueur le 1^er janvier 1993 et fonctionne sur la base de trois grands principes:

• la notion de lésion professionnelle;
• la notion de risque sur le lieu de travail;
• la relation de cause à effet entre le risque et la maladie en question.

La lésion professionnelle

La notion de lésion professionnelle comprend deux éléments principaux: les accidents du travail et les maladies professionnelles. Le mot important ici est celui de lésion. Cette lésion peut être causée soit par un accident survenu au travail, soit par l’exposition à un risque provoquant une maladie sur le lieu de travail actuel ou sur un lieu de travail précédent. La notion de lésion comprend donc à la fois les conséquences des dommages corporels causés par les accidents et les maladies ou les atteintes à l’intégrité physique considérées comme causées par d’autres agents physiques, chimiques, psychologiques ou d’autres facteurs liés au milieu de travail. La notion de maladie, telle qu’elle est retenue par le régime suédois, est très large. Elle comprend à la fois les maladies qui figurent, par exemple, dans la Classification internationale des maladies de l’OMS, et les troubles fonctionnels, affections ou atteintes à l’intégrité physique perçus par l’intéressé comme des altérations de sa santé. La Suède n’a donc pas établi de liste officielle des maladies professionnelles ou liées au travail. Toute maladie ou atteinte à l’intégrité physique, telles que définies ci-dessus, peuvent être considérées et reconnues comme étant d’origine professionnelle, d’après les éléments de preuve présentés à l’appui de la demande de réparation. Cela implique que, outre les maladies ou les problèmes de santé directement causés par le travail ou par des facteurs propres au lieu de travail, il faut inclure également dans la notion de lésion professionnelle les facteurs suivants:

• la manifestation précoce d’une maladie qui est liée au travail, mais qui affecte également la population en général sans qu’il y ait pour autant une quelconque association avec les conditions de travail;
• la maladie ou les troubles fonctionnels sans lien de cause à effet avec les conditions de travail, mais dont l’accélération ou l’aggravation peuvent être dues à des facteurs propres au lieu de travail.

Cette notion très large des lésions professionnelles est appliquée depuis 1977 et elle n’a pas subi de changement dans la loi telle que modifiée, en vigueur depuis le 1^er janvier 1993. Cela signifie qu’il n’existe pas de liste «fermée» des maladies professionnelles. Il n’y a pas non plus de distinction entre les maladies causées par l’exercice de l’activité professionnelle et celles qui sont liées au travail. La reconnaissance d’une maladie ou d’un trouble fonctionnel notifiés par une victime (couverte par le système de sécurité sociale) comme étant une maladie professionnelle dépend des éléments de preuve présentés par le demandeur.

Le recours à une notion aussi large permet au régime d’identifier tout problème de santé dont la cause pourrait être les conditions de travail ou auquel celles-ci auraient pu contribuer.

Le facteur de risque sur le lieu de travail

La reconnaissance d’une maladie professionnelle dépend de l’identification d’un facteur de risque sur le lieu de travail. Lorsque ce facteur ne peut pas être identifié et évalué comme étant assez significatif dans le type de lésion en cause, la maladie ou l’incapacité fonctionnelle ne peuvent pas non plus être reconnues comme étant d’origine professionnelle.

Par facteur de risque, il faut entendre tout agent physique, chimique ou autre susceptible d’avoir un effet négatif sur l’état de santé des travailleurs. Cette notion est cependant limitée: la loi ne considère pas comme facteurs de risque ceux qui sont liés à la fermeture des entreprises, aux conflits du travail, à l’absence de tout soutien social, à la non-adaptation à la culture de l’entreprise et à d’autres considérations de même ordre.

La législation en vigueur depuis le 1^er janvier 1993 dispose qu’«un facteur de risque est celui dont il existe une forte probabilité qu’il provoque une maladie ou une atteinte à l’intégrité physique».

Ce libellé impose des règles plus strictes — par comparaison avec la loi en vigueur jusqu’au 31 décembre 1992 — sur les éléments de preuve à soumettre à l’examen des conseils de l’assurance sociale. Les textes explicatifs annexés à la loi précisent également que l’évaluation des risques que présente le facteur en cause doit être conforme à l’opinion dominante — ou, idéalement, au consensus — des experts médicaux qualifiés. Si les opinions divergent sur l’évaluation des propriétés dangereuses du facteur, celui-ci ne sera pas considéré comme ayant satisfait à la condition de la plus forte probabilité.

L’évaluation du facteur de risque implique aussi une évaluation quantitative. L’exposition au facteur en cause doit donc être prise en compte sous ses différents aspects, tels que la durée, l’intensité et autres critères à considérer pour en déterminer les propriétés dangereuses.

La relation de cause à effet

Une fois établie comme fortement probable l’existence ou l’intervention antérieure d’un facteur de risque — ce qui comprend également une évaluation quantitative —, la prochaine étape consiste à parvenir à une conclusion quant à la plausibilité d’un lien de cause à effet dans le cas individuel en examen. Voici la règle générale à suivre en la matière: le poids des éléments de preuve devrait faire apparaître un lien de cause à effet entre l’exposition au risque et la maladie ou le problème de santé pour qu’elle puisse être reconnue comme une lésion professionnelle. Dans la législation en vigueur jusqu’au 31 décembre 1992, la notion de lien de cause à effet était nettement plus large. On présumait en effet l’existence d’un lien de cause à effet dès que la présence d’un facteur de risque avait été acceptée comme probable et qu’aucune preuve du contraire ne pouvait être apportée. La charge de la preuve a maintenant été renversée. Il faut aujourd’hui disposer d’une preuve de l’existence d’un lien de causalité. Dans la pratique, cela signifie qu’il faut également prendre en considération d’autres causes, par exemple certains aspects du mode de vie du demandeur, ses activités de loisirs ou sa situation personnelle en général.

L’évaluation de la vulnérabilité individuelle

Le principe fondamental, dans l’application de la législation, est que tous les assurés doivent être acceptés, quels que soient leur faiblesse de constitution et leur degré de vulnérabilité. Il peut soulever des difficultés considérables, par exemple en ce qui concerne l’évaluation des problèmes de santé liés à des réactions d’hypersensibilité et à des allergies. Il peut être très difficile de porter un jugement, pondéré sur l’importance relative de la constitution d’une personne et des facteurs professionnels ou liés au milieu de travail. En l’espèce, la difficulté réside dans la définition et l’évaluation des propriétés du facteur de risque. L’agent (par exemple, l’exposition à un produit chimique sur le lieu de travail ou à un polluant atmosphérique) peut être sans danger pour les personnes les plus exposées, mais non pour celles qui y sont particulièrement sensibles.

La réparation des lésions professionnelles et les mesures de prévention

En Suède, le régime public de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles et les systèmes publics d’application des mesures de prévention en faveur de la santé au travail sont séparés et n’ont aucun lien direct. Le taux d’accidents du travail et de maladies professionnelles n’a pas d’effet sur le montant des contributions financières des employeurs ou des entreprises: c’est un système de paiement à un taux forfaitaire.

Le régime de réparation ne fournit des prestations qu’aux personnes victimes de lésions dont l’origine professionnelle a été reconnue et il n’a aucun rapport avec la mise en œuvre des mesures de prévention.

Il en va de même en ce qui concerne la réadaptation professionnelle, et ce, que l’accident ou la maladie aient été ou non reconnus comme étant d’origine professionnelle. L’employeur a une obligation de principe: prendre des mesures en vue d’une réadaptation lorsque le travailleur a été absent de son poste pendant quatre semaines ou plus.

Le rôle des partenaires sociaux

La législation relative à l’assurance sociale n’accorde aucun rôle aux partenaires sociaux (c’est-à-dire aux organisations d’employeurs et aux syndicats) dans le rejet ou l’acceptation des demandes de réparation des lésions professionnelles. Dans l’entreprise, l’employeur est tenu par la loi de transmettre au régime d’assurance sociale toute demande de réparation présentée par l’un de ses salariés. Les organisations syndicales fournissent généralement des conseils et un appui à ceux de leurs membres qui déposent des demandes. Cet appui comprend la rédaction de la demande, l’examen des conditions de travail, etc.

La situation actuelle

Depuis que la législation actuelle est entrée en vigueur, les autorités de contrôle ont passé beaucoup de temps à traiter le grand nombre de cas notifiés aux termes de la législation antérieure. Cela explique que les effets de la nouvelle loi soient encore peu connus et que les statistiques officielles soient incomplètes.

Il est devenu nécessaire aujourd’hui de mettre au point des directives pratiques pour la mise en œuvre de la législation. Le régime d’assurance TFA a récemment publié, conjointement avec l’institut national de la vie professionnelle, un rapport qui fait le point des connaissances actuelles sur les maladies et les facteurs professionnels liés à certaines catégories de maladies. De telles descriptions existent aujourd’hui pour les tumeurs, les maladies du système nerveux, les maladies des poumons et de la plèvre, les maladies malignes, les maladies cardio-vasculaires, les dermatoses et le déficit auditif lié à l’exercice de la profession (National Institute for Working Life and Labour Market No-Fault Liability Insurance Trust, 1995). Un autre volume consacré aux troubles psychologiques et aux troubles mentaux liés au stress est en préparation.

Avant le changement de la législation sur la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles, le nombre des cas de maladies professionnelles ayant ouvert droit à réparation au début des années quatre-vingt-dix était d’environ 50 000 à 55 000 par an. Le nombre des accidents du travail déclarés et reconnus à la même époque était de 20 000 à 22 000 par an. Les affections musculo-squelettiques représentaient l’essentiel (80%) des cas de maladies déclarés.

La coordination automatique des paiements effectués par le régime de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles et par le régime général d’assurance maladie est un facteur important, qui a des répercussions sur le nombre des lésions professionnelles déclarées. En 1993, le temps nécessaire à cette coordination est passé de 90 à 180 jours. Ainsi, une maladie ou un accident, même lorsqu’ils ont un lien de cause à effet avec l’activité professionnelle, n’ouvrent droit à réparation que s’ils entraînent une longue absence au travail (plus de 180 jours) ou une invalidité permanente. Pendant les 180 premiers jours, les prestations sont assurées par le régime général d’assurance maladie.

On s’attend que le nombre des accidents du travail et des maladies professionnelles déclarés et, par conséquent, le nombre des cas reconnus commence à diminuer de façon importante dans un proche avenir. Les procédures utilisées pour l’établissement des statistiques officielles n’ont pas encore été adaptées aux changements intervenus dans la législation. En conséquence, le nombre des déclarations et des lésions professionnelles reconnues et enregistrées aujourd’hui est une combinaison des demandes déposées aux termes de la législation antérieure et des demandes relevant de la législation en vigueur depuis le 1^er janvier 1993. Les statistiques officielles ne montrent donc pas encore l’effet des modifications apportées à la législation.

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