Chapitre 32 - La déclaration et la surveillance des lésions professionnelles

LES SYSTÈMES DE SURVEILLANCE ET DE DÉCLARATION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES

Steven B. Markowitz

La surveillance des maladies professionnelles et des accidents du travail appelle le contrôle systématique des problèmes de santé dans la population active, afin de prévenir et de maîtriser les risques professionnels, ainsi que les maladies et les accidents qui en résultent. Cette surveillance comporte quatre étapes essentielles (Baker, Melius et Millar, 1988; Baker, 1986):

1. recueillir des informations sur les cas de maladies et d’accidents du travail;
2. analyser les données;
3. diffuser des données structurées dans les milieux intéressés: travailleurs, syndicats, employeurs, pouvoirs publics et population;
4. intervenir en fonction des données recueillies, afin de modifier les facteurs responsables de ces problèmes de santé.

Pour employer une formule concise, on peut dire que la surveillance de la santé au travail consiste à dénombrer, à évaluer et à agir (Landrigan, 1989).

Le concept de surveillance se rapporte généralement à deux grands ensembles d’activités relatives à la santé au travail. La surveillance de la santé publique aux Etats-Unis renvoie aux activités entreprises par les autorités locales, celles des Etats ou celles du gouvernement fédéral, selon leurs compétences respectives, afin de prévenir et de suivre les maladies professionnelles et les accidents du travail. Ce type de surveillance porte sur une population exerçant une activité professionnelle, c’est-à-dire sur les travailleurs. Les cas de maladie ou d’accident enregistrés sont ceux dont l’origine professionnelle a été établie ou est présumée telle. Nous examinerons ici quelles sont ces activités.

La surveillance médicale se rapporte aux tests et examens médicaux auxquels sont soumis les travailleurs susceptibles d’être exposés à un risque de morbidité professionnelle, afin de mettre en évidence une maladie éventuelle. La surveillance médicale a généralement une large portée et constitue la première étape dans le dépistage d’un problème de santé lié au travail. Si une personne ou une population est exposée à un agent toxique dont les effets sont connus, et si l’objectif premier des examens et des tests est de déceler chez ces individus la présence probable d’un ou de plusieurs de ces effets, cette activité de surveillance est alors plus correctement qualifiée de dépistage médical (Halperin et Frazier, 1985). Un programme de surveillance médicale comprend des examens et des tests effectués chez un groupe de travailleurs exposés au même risque, en vue d’identifier les individus susceptibles d’être atteints de maladie professionnelle et de déceler les symptômes des maladies résultant d’expositions professionnelles parmi les participants au programme. Un tel programme est généralement entrepris à la demande de l’employeur, du syndicat ou du salarié.

Les fonctions d’une surveillance de la santé au travail

La fonction première d’une surveillance de la santé au travail est de déterminer l’incidence et la prévalence des maladies pro-fessionnelles connues et des accidents du travail déclarés. Une collecte précise et complète des données épidémiologiques descriptives y relatives constitue la condition préalable essentielle à l’établissement d’une démarche rationnelle de prévention des maladies professionnelles et des accidents du travail. L’évaluation de la nature, de l’ampleur et de la répartition de ces lésions dans une zone géographique quelconque exige une base de données épidémiologiques solide. Seule une évaluation épidémiologique de l’étendue de la maladie professionnelle peut raisonnablement déterminer son importance par rapport à d’autres problèmes de santé publique, les moyens financiers nécessaires pour y remédier et l’urgence d’une réglementation. En outre, la collecte de données sur l’incidence et la prévalence permet d’analyser les tendances des maladies professionnelles et des accidents du travail dans différents groupes, en différents endroits et au cours de périodes différentes. La détection de ces tendances sert à établir un ordre de priorité et des stratégies en matière de lutte et de recherche, ainsi qu’à évaluer l’efficacité des actions entreprises (Baker, Melius et Millar, 1988).

La deuxième grande fonction d’une surveillance de la santé au travail est d’identifier les cas individuels de maladies professionnelles et d’accidents du travail, afin de découvrir et d’examiner d’autres individus, sur le même lieu de travail, susceptibles d’être exposés à des lésions du même ordre. Ce procédé permet également de mettre en place des activités de contrôle destinées à faire diminuer les risques associés aux cas initiaux identifiés (Baker, Melius et Millar, 1988; Baker, Honchar et Fine, 1989). Par «cas initial» d’une maladie professionnelle ou d’un accident de travail, on entend le premier individu malade ou blessé sur un lieu de travail donné qui a reçu des soins médicaux et, par conséquent, a attiré l’attention sur l’existence d’un risque professionnel et d’une nouvelle population qui y est exposée. L’identification d’un cas vise aussi à s’assurer que la victime bénéficie d’un suivi clinique approprié, point d’autant plus important que le nombre de médecins du travail est faible (Markowitz et coll., 1989; Castorino et Rosenstock, 1992).

Enfin, la surveillance de la santé au travail est un moyen important pour mettre en évidence de nouvelles associations entre les facteurs professionnels et les maladies qui en résultent, étant donné que l’on ignore la toxicité potentielle de la plupart des produits chimiques utilisés sur le lieu de travail. Grâce à la surveillance du milieu de travail, la découverte de maladies rares, de concentrations de cas de maladies banales ou d’associations suspectes exposition-maladie peut apporter des indices essentiels pour une meilleure évaluation scientifique du problème et la reconnaissance éventuelle de nouvelles maladies professionnelles.

Les obstacles à la reconnaissance des maladies professionnelles

Plusieurs facteurs importants entravent la capacité qu’ont les systèmes de surveillance et de déclaration des maladies professionnelles de remplir les fonctions susmentionnées. Tout d’abord, la détermination de la cause ou des causes sous-jacentes de toute maladie est la condition sine qua non de l’enregistrement et de la déclaration des maladies professionnelles. Cependant, dans un modèle médical traditionnel privilégiant le diagnostic et les soins, l’identification et la suppression des causes de la maladie peuvent ne pas constituer une priorité. De plus, les prestataires de soins n’ont bien souvent pas la formation nécessaire pour soupçonner que le travail est à l’origine de la maladie (Rosenstock, 1981) et n’interrogent pas systématiquement leurs patients sur leurs antécédents professionnels (Institute of Medicine, 1988). Cette constatation n’a rien de surprenant étant donné que, aux Etats-Unis, l’étudiant en médecine type ne suit que six heures de formation en médecine du travail pendant ses quatre années d’études (Burstein et Levy, 1994).

Certaines caractéristiques des maladies professionnelles en contrarient la mise en évidence. A quelques exceptions près — plus précisément, l’angiosarcome du foie, le mésothéliome malin et les pneumoconioses —, la plupart des maladies susceptibles d’être liées à des expositions professionnelles ont également des causes non professionnelles. Cette non-spécificité rend difficile l’établissement de la contribution professionnelle à l’apparition de la maladie. En effet, l’interaction des expositions professionnelles avec d’autres facteurs de risque peut faire augmenter considérablement le risque d’apparition de la maladie; c’est le cas de l’exposition à l’amiante et du tabagisme. Les maladies professionnelles chroniques, comme le cancer et les affections respiratoires chroniques, présentent toujours une longue période de latence entre le début de l’exposition professionnelle et l’apparition des signes cliniques. Ainsi, le mésothéliome malin a généralement un temps de latence de 35 ans, voire plus. Le médecin soupçonne d’autant moins une éventuelle étiologie professionnelle qu’un travailleur atteint de cette affection peut très bien avoir pris sa retraite.

Le fait que l’évaluation de la toxicité potentielle de la plupart des produits chimiques du commerce n’a jamais été effectuée est également à l’origine de la considérable sous-estimation de l’importance des maladies professionnelles. Une étude conduite par le Conseil national de la recherche (National Research Council (NRC)) aux Etats-Unis dans les années quatre-vingt a révélé l’absence d’informations sur la toxicité d’environ 80% des 60 000 substances chimiques utilisées dans le commerce. Même dans le groupe de substances les plus strictement réglementées et sur lesquelles on détient le plus d’informations — médicaments et additifs alimentaires —, on ne dispose de renseignements assez complets sur des effets nocifs éventuels que pour une minorité de produits (NRC, 1984).

Les travailleurs ont parfois de la peine à dresser un inventaire précis des produits toxiques auxquels ils ont été exposés. Malgré quelques progrès réalisés dans certains pays tels que les Etats-Unis dans les années quatre-vingt, nombreux sont les travailleurs qui ne sont pas informés de la nature dangereuse des matières avec lesquelles ils travaillent. Même si ces informations sont fournies, il peut être difficile de se rappeler l’importance des expositions à de multiples agents dans différents emplois au cours d’une vie professionnelle. Par conséquent, même les prestataires de soins qui s’efforcent d’obtenir de leurs patients des informations sur leurs antécédents professionnels voient parfois leurs tentatives échouer.

Les employeurs peuvent constituer une excellente source d’informations relatives aux expositions professionnelles et à l’apparition de maladies associées au travail. Cependant, évaluer l’importance des expositions sur le lieu de travail ou déterminer si une maladie est liée à la profession n’est pas toujours de la compétence d’un grand nombre d’employeurs. En outre, la recherche ou la découverte de l’origine professionnelle d’une maladie entraîne des dépenses qui peuvent décourager les employeurs d’utiliser correctement ces informations. Les intérêts potentiellement divergents de la santé financière de l’entreprise et de la santé physique et mentale du travailleur représentent un obstacle majeur à l’optimisation de la surveillance des maladies professionnelles.

Les registres et autres sources de données spécifiques sur les maladies professionnelles

Les registres internationaux

Les registres internationaux de maladies professionnelles constituent un développement très intéressant de la santé au travail. Ils présentent un avantage manifeste, la possibilité de conduire d’importantes études qui pourraient permettre d’établir le risque de maladies rares. Deux registres similaires de maladies professionnelles ont été crées dans les années quatre-vingt.

Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) a établi le registre international des personnes exposées aux contaminants et aux herbicides phénoxy en 1984 (CIRC, 1990). En 1990, le registre comptait 18 972 travailleurs provenant de 19 cohortes de 10 pays différents. Par définition, toutes les personnes enregistrées travaillaient dans des industries liées aux herbicides phénoxy ou aux chlorophénols, voire aux deux, notamment dans les industries de production ou de transformation, ou utilisaient ces produits. Les expositions des cohortes participantes ont été évaluées (Kauppinen et coll., 1993), mais les analyses de la mortalité et de l’incidence du cancer n’ont pas encore été publiées.

Un registre international des cas d’angiosarcome hépatique est actuellement tenu par Bennett, de ICI Chemicals and Polymers Limited, au Royaume-Uni. L’exposition professionnelle au chlorure de vinyle en constitue l’unique étiologie connue. Les cas sont rapportés par un groupe de scientifiques bénévoles travaillant dans des entreprises fabriquant du chlorure de vinyle, des institutions gouvernementales et des universités. En 1990, le registre recensait 157 cas d’angiosarcome hépatique, diagnostiqués entre 1951 et 1990 dans 11 pays ou régions. Le tableau 32.1 montre également que la plupart des cas enregistrés proviennent de pays où la production de poly(chlorure de vinyle) a commencé avant 1950. Ce registre a recensé 6 groupes de 10 cas au moins d’angiosarcomes hépatiques chez des travailleurs dans des entreprises d’Amérique du Nord ou d’Europe (Bennett, 1990).

Les troubles associés à un traumatisme répétitif, tels que le syndrome du canal carpien, la tendinite du poignet et du coude et le déficit auditif, occupent une place prépondérante dans les maladies professionnelles enregistrées dans l’enquête annuelle du BLS, et ce, depuis 1987 (voir tableau 32.2). En 1992, ils représentaient 62% de la totalité des cas de maladies enregistrés dans l’enquête annuelle. Les affections cutanées et pulmonaires et les troubles associés à un traumatisme physique forment d’autres catégories importantes de maladies.

L’utilisation des données de mortalité pour la surveillance des maladies professionnelles convient plus précisément aux maladies dont l’unique étiologie est professionnelle. Les pneumoconioses et un type de cancer, le mésothéliome de la plèvre, figurent parmi ces maladies. Le tableau 32.3 indique le nombre de décès attribués à ces diagnostics en tant que cause principale ou en tant qu’une des diverses causes de décès indiquées sur le certificat aux Etats-Unis. La cause principale du décès est considérée comme celle qui a provoqué la mort, alors que l’énumération de causes multiples précise toutes les conditions ayant concouru à la mort d’une manière jugée importante.

Le tableau 32.3 indique également le nombre de décès dus aux pneumoconioses et au mésothéliome de la plèvre en 1990 aux Etats-Unis quand ces maladies constituent l’une des causes du décès indiquées sur le certificat. Le nombre total de décès où les pneumoconioses apparaissent comme l’une des causes diverses est élevé, car celles-ci cœxistent souvent avec d’autres maladies pulmonaires chroniques.

Le fait que des pneumoconioses échappent au diagnostic et ne figurent donc pas comme cause de décès sur les certificats constitue un problème important. L’étude la plus complète de cette sous-estimation a été conduite chez les travailleurs spécialistes de l’isolation par Selikoff et ses collègues aux Etats-Unis et au Canada (Selikoff, Hammond et Seidman, 1979; Selikoff et Seidman, 1991). Entre 1977 et 1986, 123 décès de travailleurs de cette branche attribués à l’amiante ont été dénombrés d’après les certificats de décès. Or, quand les chercheurs ont examiné les dossiers médicaux, les radiographies thoraciques et les examens anatomo-pathologiques tissulaires dont ils disposaient, ils ont estimé que 259 décès étaient attribuables à l’amiante chez ces travailleurs au cours de la période étudiée. Plus de la moitié des décès par pneumoconiose étaient, par conséquent, passés inaperçus dans ce groupe bien connu pour avoir été massivement exposé à l’amiante. Malheureusement, il n’existe pas assez d’autres études sur cette tendance à ignorer les pneumoconioses dans les certificats de décès pour qu’il soit possible de corriger de manière fiable les statistiques de mortalité.

Les décès attribués à des causes non spécifiquement liées aux expositions professionnelles ont également été utilisés dans la surveillance des maladies professionnelles quand la profession ou la branche d’activité étaient précisées sur le certificat de décès. L’analyse de ces données, dans une zone géographique précise et au cours d’un intervalle de temps déterminé, peut permettre d’obtenir des taux et des ratios de maladie par cause dans différentes professions et branches d’activité. Le rôle des facteurs non professionnels dans les décès examinés ne peut pas être défini de cette façon. Cependant, les différences relevées dans les taux de maladies selon les professions et les branches d’activité suggèrent que les facteurs professionnels peuvent être importants et incitent à de nouvelles études plus approfondies. La possibilité d’étudier des professions qui sont généralement dispersées sur un grand nombre de lieux de travail (les cuisiniers ou les employés des teintureries, par exemple), l’utilisation de données recueillies régulièrement, un échantillon de grande taille, des coûts relativement faibles et des résultats tangibles en matière de santé, tels sont les autres avantages de cette approche (Baker, Melius et Millar, 1988; Dubrow et coll., 1987; Melius, Sestito et Seligman, 1989).

Plusieurs études sur la mortalité professionnelle ont été publiées au cours des dernières décennies au Canada (Gallagher et coll., 1989), aux Etats-Unis (Guralnick, 1962, 1963a; 1963b) et au Royaume-Uni (Registrar General, 1986). Ces dernières années, Milham a utilisé cette approche pour étudier la distribution professionnelle de tous les hommes décédés entre 1950 et 1979 dans l’Etat de Washington aux Etats-Unis. Il a comparé le pourcentage de tous les décès liés à une cause spécifique dans un groupe professionnel donné au pourcentage correspondant pour l’ensemble des professions et a obtenu ainsi des taux de mortalité relatifs (Milham, 1983). Exemple des résultats de cette approche, Milham a noté que 10 des 11 professions associées à une exposition probable aux champs électriques et magnétiques ont montré une augmentation du taux relatif de mortalité par la leucémie (Milham, 1982). Il s’agit là d’une des premières études du rapport entre l’exposition professionnelle à un rayonnement électromagnétique et le cancer. Cette étude a été suivie de nombreuses autres qui ont corroboré les premiers résultats (Pearce et coll., 1985; McDowell, 1983; Linet, Malker et McLaughlin, 1988).

Suite à un effort de collaboration entre le NIOSH, l’Institut national du cancer (National Cancer Institute) et le Centre national des statistiques de santé (National Center for Health Statistics) au cours des années quatre-vingt, les schémas de mortalité par profession et par branche d’activité conduits dans 24 Etats des Etats-Unis entre 1984 et 1988 ont été analysés et publiés (Robinson et coll., 1995). Ces études, portant sur un total de 1,7 million de décès, ont confirmé l’existence de plusieurs relations entre l’exposition et la pathologie et ont mis à jour de nouvelles associations entre certaines professions et des causes de décès bien précises. Les auteurs soulignent que les études sur la mortalité professionnelle peuvent servir à ouvrir de nouvelles pistes pour les recherches, à évaluer d’autres résultats et à trouver des possibilités d’améliorer la santé.

Plus récemment, Figgs et ses collègues de l’Institut national du cancer ont utilisé la base de données relative à la mortalité professionnelle des 24 Etats susmentionnés pour étudier les associations entre profession et lymphomes non hodgkiniens (Figgs, Dosemeci et Blair, 1995). Une analyse cas-témoins portant sur environ 24 000 décès par lymphomes non hodgkiniens survenus entre 1984 et 1989 a confirmé un risque élevé d’apparition de cette pathologie chez les agriculteurs, les mécaniciens, les soudeurs, les dépanneurs, les conducteurs de machines et un certain nombre de professions chez les cols blancs.

Les rapports de sortie de l’hôpital

Les diagnostics portés sur des patients hospitalisés constituent une excellente source de données pour la surveillance des maladies professionnelles. Des études récemment conduites dans plusieurs Etats des Etats-Unis montrent que les rapports de sortie de l’hôpital peuvent se révéler plus fiables que les déclarations adressées aux régimes de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles et que les données statistiques démographiques, lorsqu’il s’agit de diagnostiquer des maladies propres à certains milieux professionnels, telles les pneumoconioses (Markowitz et coll., 1989; Rosenman, 1988). Ainsi, dans l’Etat de New York, vers le milieu des années quatre-vingt, on dénombrait en moyenne tous les ans 1 049 hospitalisations pour pneumoconiose, alors que l’on ne recensait chaque année que 193 demandes de réparation et 95 décès dus à cette pathologie (Markowitz et coll., 1989).

Outre le dénombrement plus précis des patients atteints de certaines maladies professionnelles graves, les données des rapports de sortie de l’hôpital peuvent être analysées utilement pour mettre en évidence et modifier les conditions de travail à l’origine de ces maladies. C’est ainsi que Rosenman a mené une enquête sur les lieux de travail du New Jersey où les personnes hospitalisées pour silicose avaient travaillé dans le passé. Il a découvert que, dans la majorité de ces établissements, on n’avait jamais prélevé d’échantillons d’air pour contrôler le taux de silice, que l’OSHA n’avait jamais procédé à des inspections et qu’il n’existait aucun programme de dépistage médical de la silicose (Rosenman, 1988).

Les rapports de sortie de l’hôpital présentent plusieurs avantages pour la surveillance des maladies professionnelles: disponibilité, faible coût, sensibilité relative aux maladies graves et assez grande fiabilité. L’absence d’informations concernant la profession et la branche d’activité, ainsi qu’une fiabilité incertaine du contrôle de qualité en constituent les défauts majeurs (Melius, Sestito et Seligman, 1989; Rosenman, 1988). De plus, seuls les sujets atteints d’une maladie suffisamment grave pour justifier une hospitalisation seront inclus dans la base de données. Ces sujets ne sont donc pas représentatifs du large éventail de la pathologie associée aux maladies professionnelles. Cependant, il est probable que les données des rapports de sortie de l’hôpital seront de plus en plus utilisées à l’avenir pour la surveillance des maladies professionnelles.

Les enquêtes nationales

Les enquêtes spéciales de surveillance conduites au niveau national ou régional constituent une source d’informations plus détaillées que celles qui peuvent être obtenues par l’utilisation des registres de l’état civil. Aux Etats-Unis, le Centre national des statistiques de santé (National Center for Health Statistics (NCHS)) effectue deux enquêtes nationales périodiques liées à la surveillance des maladies professionnelles: l’enquête nationale sur la santé (National Health Interview Survey (NHIS)) et l’enquête nationale sur la santé et la nutrition (National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)). L’enquête nationale sur la santé est effectuée auprès des ménages afin d’estimer la prévalence des états pathologiques à partir d’un échantillon de ménages représentatif de la population civile non hospitalisée des Etats-Unis (USDHHS, 1980). Le fait qu’elle repose sur la déclaration des états pathologiques par les intéressés en limite fortement la portée. Les données relatives aux professions et aux branches d’activité ont été utilisées ces dernières décennies pour évaluer les taux d’incapacité de travail dans ces deux catégories (USDHHS, 1980), estimer la prévalence du tabagisme dans chaque profession (Brackbill, Frazier et Shilling, 1988) et noter les idées que les travailleurs se font des risques auxquels ils sont exposés dans leur milieu de travail (Shilling et Brackbill, 1987).

Avec le concours du NIOSH, un supplément d’enquête sur la santé au travail (Occupational Health Supplement (NHIS-OHS)) a été inclus en 1988 afin d’obtenir des estimations fondées sur des échantillons de population, relatives à la prévalence de certaines affections susceptibles d’avoir une composante professionnelle (USDHHS, 1993). Environ 50 000 ménages ont été interrogés en 1988, dont 27 408 sujets alors en activité professionnelle. Les accidents du travail, les affections cutanées, les pathologies dues à une hypersollicitation, l’irritation de la gorge, du nez et des yeux, le déficit auditif et les lombalgies figurent parmi les états pathologiques à caractère professionnel étudiés par le NHIS-OHS.

Lors de la première analyse complète du NHIS-OHS, Tanaka et ses collègues du NIOSH ont estimé que la prévalence nationale du syndrome du canal carpien d’origine professionnelle en 1988 était de 356 000 cas (Tanaka et coll., 1995). Sur les quelque 675 000 sujets souffrant de douleurs persistantes à la main pour lesquelles le diagnostic clinique du syndrome du canal carpien a été confirmé, plus de 50% ont rapporté que les personnes qu’ils avaient consultées avaient déclaré que leur affection du poignet était due à leur activité professionnelle. Cette estimation ne comprenait pas les personnes en arrêt de travail au cours des douze mois précédant l’enquête et susceptibles de l’avoir été en raison d’un syndrome du canal carpien d’origine professionnelle.

Contrairement au NHIS, le NHANES évalue directement la santé d’un échantillon aléatoire de 30 000 à 40 000 individus aux Etats-Unis au moyen d’examens cliniques et de bilans biologiques qui s’ajoutent à la collecte des données par questionnaire. Le NHANES a été effectué à deux reprises dans les années soixante-dix et, plus récemment, en 1988. Le NHANES II, conduit vers la fin des années soixante-dix, n’a recueilli que très peu d’informations sur les indicateurs d’exposition au plomb et à certains pesticides. Lancé en 1988, le NHANES III a collecté des données supplémentaires sur les expositions et les maladies professionnelles, tout particulièrement pour ce qui concerne les affections respiratoires et neurologiques à caractère professionnel (USDHHS, 1994).

Conclusion

Les systèmes de déclaration et de surveillance des maladies professionnelles se sont considérablement perfectionnés depuis le milieu des années quatre-vingt. La déclaration des maladies est mieux adaptée à celles qui sont uniquement ou presque uniquement de nature professionnelle, telles que les pneumoconioses et les mésothéliomes malins. La reconnaissance et la déclaration d’autres maladies professionnelles dépendent de la capacité d’associer les expositions professionnelles aux états pathologiques. Beaucoup de sources d’information permettent de surveiller les maladies professionnelles, mais elles ont toutes d’importants défauts en matière de qualité, de globalité et de précision. L’absence d’intérêt médical pour la prévention, la formation insuffisante des praticiens à la médecine du travail et les conflits potentiels entre les employeurs et les travailleurs au sujet de la reconnaissance des maladies professionnelles constituent d’importants obstacles à l’optimisation de la collecte d’informations sur la question. Malgré ces facteurs, il est probable que la surveillance et la déclaration des maladies professionnelles continueront à se développer à l’avenir.

LA SURVEILLANCE DES RISQUES PROFESSIONNELS

David H. Wegman et Steven D. Stellman

La surveillance des risques est l’évaluation de la distribution et des tendances à long terme des taux d’exposition aux risques de maladies professionnelles et d’accidents du travail (Wegman, 1992). En santé publique, la surveillance des risques définit les méthodes de travail ou les sujets exposés à des niveaux très élevés de risques spécifiques dans certaines branches d’activité et catégories de professions. Etant donné que la surveillance des risques n’est pas directement orientée vers les événements pathologiques, son influence sur les interventions en santé publique requiert en général l’établissement préalable d’une relation évidente entre exposition et affection. La surveillance est alors justifiée par l’hypothèse selon laquelle la réduction des expositions conduit à une régression des maladies. L’utilisation judicieuse des données relatives à la surveillance des risques permet d’intervenir en temps opportun et, donc, de prévenir les maladies professionnelles. Il n’est plus nécessaire d’attendre les signes manifestes de la maladie, voire le décès, pour prendre des mesures destinées à protéger les travailleurs: c’est là son plus grand avantage.

La surveillance des risques présente au moins cinq autres avantages qui complètent ceux de la surveillance des maladies. Premièrement, la reconnaissance des situations de risque est généralement beaucoup plus aisée que celle des cas pathologiques professionnels, tout particulièrement pour des maladies comme le cancer qui présentent de longues périodes de latence. Deuxièmement, se focaliser sur les risques (plutôt que sur les maladies) attire l’attention sur les expositions qui doivent finalement être supprimées. Par exemple, la surveillance du cancer du poumon pourrait se concentrer sur les taux d’exposition chez les travailleurs de l’amiante. Cependant, un pourcentage assez important de cancers du poumon dans cette population pourrait être lié au tabagisme, soit indépendamment, soit en interaction avec l’exposition à l’amiante. En conséquence, il faudrait étudier un grand nombre de ces travailleurs pour déceler un petit nombre de cancers associés à l’amiante. Par ailleurs, la surveillance de l’exposition à l’amiante pourrait fournir des informations concernant les niveaux et les types d’exposition (professions, processus industriels ou branches d’activité) sur les lieux de travail où le contrôle de l’exposition est le plus faible. Dès lors, même sans dénombrer exactement les cas de cancer du poumon, il pourrait être opportun de s’efforcer de réduire ou de supprimer l’exposition.

Troisièmement, étant donné que toutes les expositions ne sont pas pathogènes, les situations de risque sont beaucoup plus fréquentes que les cas pathologiques: il est ainsi beaucoup plus facile d’observer un changement ou une évolution caractéristique dans le temps que de surveiller les maladies, d’où l’intérêt de mieux utiliser les événements sentinelles. Un risque sentinelle peut simplement être l’existence d’une exposition (par exemple, au béryllium), révélée par une évaluation directe sur le lieu de travail; une exposition excessive mise en évidence par la surveillance de marqueurs biologiques (des niveaux élevés de plomb dans le sang), ou la déclaration d’un accident (déversement d’un produit chimique).

Le quatrième avantage de la surveillance des risques réside dans le fait que les données recueillies à cet effet ne portent pas atteinte à la vie privée. La confidentialité des dossiers médicaux n’est absolument pas compromise, et le danger de donner à quelqu’un une étiquette de malade est ainsi évité. Il s’agit d’un problème très important en milieu de travail où l’emploi d’un individu peut être menacé et une demande éventuelle de réparation influencer le diagnostic d’un médecin.

Enfin, la surveillance des risques peut tirer parti de systèmes conçus à d’autres fins. Les exemples actuels de collecte en continu d’informations relatives aux risques comprennent les registres d’utilisation des substances toxiques ou des émissions de substances dangereuses, les registres de substances dangereuses spécifiques et les informations recueillies par les autorités en vue d’une utilisation conforme aux normes établies. L’hygiéniste du travail est déjà familiarisé à bien des égards avec l’utilisation des données relatives à la surveillance des expositions.

Les données concernant la surveillance des risques peuvent compléter la surveillance des maladies à des fins de santé publique et de recherche, pour établir ou confirmer une relation entre un risque et une maladie; les données recueillies dans ces deux domaines peuvent être utilisées pour déterminer la nécessité d’intervenir. Tout comme les données du système de gestion intégrée de l’information de l’administration de la sécurité et de la santé au travail (Occupational Safety and Health Administration (OSHA)) aux Etats-Unis concernant les résultats du sondage de conformité à l’hygiène du travail (voir ci-après), les données de la surveillance nationale remplissent des fonctions différentes de celles de la surveillance des risques dans les établissements, qui permettent une analyse et une focalisation beaucoup plus précises. Les données nationales peuvent se révéler très importantes quand il s’agit de dépêcher des inspecteurs chargés de contrôler la conformité des activités ou de déterminer la distribution probable des risques qui généreront des besoins spécifiques de services médicaux dans une région. La surveillance des risques dans les établissements fournit toutefois les informations nécessaires à une étude précise des tendances à long terme. L’une d’elles se dessine parfois indépendamment des modifications apportées aux systèmes de contrôle, et bien plutôt en réponse à des changements dans les produits utilisés qui ne seraient pas mis en évidence dans des données régionales. L’approche nationale et l’approche par établissements ont toutes deux leur utilité lorsqu’il s’agit de choisir entre des études scientifiques planifiées ou des programmes de formation à l’intention des directions et des travailleurs.

En associant les données de la surveillance des risques recueillies lors d’inspections régulières effectuées dans un grand nombre de branches d’activité n’ayant apparemment aucun lien entre elles, il est parfois possible de distinguer des groupes de travailleurs ayant subi des expositions massives qui, autrement, auraient pu passer inaperçues. Par exemple, l’analyse des concentrations de plomb dans l’air ambiant effectuée au cours des inspections de conformité de l’OSHA entre 1979 et 1985 a identifié 52 branches dépassant le seuil d’exposition admissible, et ce, dans plus d’un tiers des inspections (Froines et coll., 1990). La métallurgie primaire et secondaire, la fabrication des piles, la fabrication des pigments et les fonderies de cuivre et de bronze figuraient parmi ces industries, connues depuis longtemps pour entraîner des niveaux élevés d’exposition au plomb. Les expositions massives observées lors des inspections n’ont fait que révéler un contrôle assez médiocre des risques connus. Cependant, quelques-uns des lieux de travail sont relativement petits; c’est le cas notamment des fonderies de plomb où il est peu vraisemblable que les directeurs et les travailleurs procèdent à des contrôles systématiques de l’exposition. Ils risquent de ce fait de ne pas se rendre compte des concentrations importantes de plomb sur leurs propres lieux de travail. On pouvait s’attendre à des expositions massives au plomb dans l’air ambiant dans ces industries, mais on a noté également que plus d’un tiers des usines participant à l’enquête dépassaient le seuil d’exposition admissible, en raison des travaux de peinture effectués dans des établissements très divers. Les peintres de charpentes métalliques constituent une population qui risque d’être exposée au plomb, mais les entreprises qui les emploient pour peindre des machines ou des pièces de machines n’ont guère retenu l’attention. Ces peintres peuvent être exposés à des substances dangereuses, mais ils ne sont pas souvent considérés comme des travailleurs du plomb, car ils sont employés par des entreprises qui n’appartiennent pas directement à cette industrie. D’une certaine façon, cette enquête a démontré l’existence d’un risque connu, mais négligé jusqu’au moment où il a été mis en évidence par l’analyse des données relatives à la surveillance.

Les objectifs de la surveillance des risques

Les programmes de surveillance des risques peuvent présenter des structures et des objectifs différents. Premièrement, ils offrent la possibilité de mettre l’accent sur les interventions et contribuent à évaluer les programmes existants et à en planifier de nouveaux. Une utilisation judicieuse des informations relatives à la surveillance des risques peut conduire à la découverte précoce de la défaillance d’un système et attirer l’attention sur la nécessité de procéder à des corrections ou à renforcer les contrôles avant que des expositions massives ou des maladies apparaissent. Les données résultant de ces efforts peuvent également mettre en évidence le besoin de concevoir ou de réviser une réglementation portant sur un risque spécifique. Deuxièmement, les données relatives à la surveillance peuvent être associées aux projections des maladies à venir, afin de permettre la mise en conformité des installations et l’organisation des ressources médicales. Troisièmement, grâce à une méthodologie normalisée des expositions, les personnes qui travaillent à divers niveaux dans des organisations et administrations peuvent fournir des informations qui permettent de se concentrer sur un pays, une ville, une branche d’activité, une usine, voire un emploi. Cette souplesse permet de cibler, d’adapter au besoin et de perfectionner la surveillance au fur et à mesure que de nouvelles informations apparaissent, que des problèmes se résolvent ou que de nouveaux se posent. Enfin, les données relatives à la surveillance des risques devraient montrer leur utilité dans la planification d’études épidémiologiques en indiquant les zones où ces études seraient les plus profitables.

Des exemples de surveillance des risques

Registre des substances cancérogènes — Finlande. En 1979, la Finlande a imposé un système de déclaration nationale obligatoire de l’utilisation de 50 agents cancérogènes dans l’industrie. Les tendances des sept premières années de surveillance ont fait l’objet d’un rapport en 1988 (Alho, Kauppinen et Sundquist, 1988). Plus des deux tiers des personnes exposées ne travaillaient qu’avec trois types de substances cancérogènes: les chromates, le nickel et ses composés inorganiques, ou l’amiante. La surveillance des risques a révélé que la plupart des expositions aux substances cancérogènes étaient dues à un nombre étonnamment faible de composés. Cette conclusion a permis de concentrer les efforts sur la réduction de l’utilisation des substances toxiques et des expositions.

L’étude des raisons de la «sortie» du système de certaines déclarations — c’est-à-dire la raison pour laquelle l’utilisation d’une substance cancérogène a été déclarée une première fois, mais ne figure plus dans les enquêtes ultérieures — justifie également l’utilisation des registres. Vingt pour cent des sorties représentaient des expositions qui avaient continué sans être déclarées. Cette tendance a conduit à une communication en retour et à une formation sur l’importance de l’exactitude des déclarations pour les branches intéressées. Trente-huit pour cent des sorties étaient dues à l’arrêt des expositions, dont plus de la moitié s’expliquaient par le remplacement de l’agent cancérogène par un agent non cancérogène. Il est possible que les résultats des déclarations du système de surveillance aient encouragé cette substitution. La plupart des sorties restantes résultaient de l’élimination des expositions grâce à des contrôles techniques, à des modifications des processus industriels ou à une réduction considérable de l’utilisation des agents cancérogènes ou du temps d’exposition. Cinq pour cent seulement des sorties reposaient sur l’utilisation d’un équipement de protection individuelle. Cet exemple montre comment un registre des expositions peut permettre de comprendre l’utilisation des substances cancérogènes et de suivre son évolution dans le temps.

Enquête nationale sur les expositions professionnelles (National Occupational Exposure Survey (NOES)). Aux Etats-Unis, le NIOSH a conduit deux enquêtes nationales sur les expositions professionnelles (NOES) à dix ans d’intervalle afin d’estimer le nombre de lieux de travail et de travailleurs potentiellement exposés à divers risques. Des cartes nationales et des cartes par Etat ont été dressées de façon à indiquer les éléments étudiés, tels que les caractéristiques des expositions des travailleurs et des lieux de travail au formaldéhyde (Frazier, Lalich et Pedersen, 1983). La superposition de ces cartes sur les cartes de mortalité due à des causes spécifiques (cancer des sinus, par exemple) permet, au moyen de simples études environnementales, d’émettre des hypothèses qui peuvent par la suite être examinées au cours d’une enquête épidémiologique appropriée.

Les différences entre les deux enquêtes ont également été étudiées — comme le pourcentage des installations industrielles comportant des expositions à des nuisances sonores continues sans qu’aucun moyen de prévention technique ne soit mis en œuvre (Seta et Sundin, 1984). Lors d’un examen des pourcentages par branche d’activité entre les deux études, une très faible différence a été constatée pour l’ensemble des entrepreneurs du bâtiment (de 92,5% à 88,4%), alors qu’une baisse saisissante a été notée pour les produits chimiques et les produits connexes (de 88,8% à 38,0%) et pour les divers services de réparation (de 81,1% à 21,2%). L’adoption de la loi sur la sécurité et la santé au travail, les conventions collectives, la prise en compte de la responsabilité civile et une sensibilisation accrue des travailleurs figurent parmi les explications possibles de cette évolution.

Campagne d’inspection des expositions (OSHA). Aux Etats-Unis, l’OSHA a procédé à l’inspection de lieux de travail afin d’étudier si la limitation des niveaux d’exposition en place depuis plus de vingt ans était suffisante. La plupart du temps, les données ont été versées dans le système intégré d’information de gestion (Integrated Management Information System (OSHA/IMIS)). Les tendances générales longues pour des cas choisis ont été examinées pour la période allant de 1979 à 1987. Dans le cas de l’amiante, les moyens de prévention se sont révélés largement efficaces. En revanche, alors que le nombre d’échantillons réunis pour l’exposition à la silice et au plomb a décliné au cours de cet intervalle de temps, les deux substances ont continué à entraîner un nombre important d’expositions supérieures aux seuils admissibles. Les données ont également fait apparaître que, malgré la réduction du nombre des inspections, le pourcentage de celles qui signalaient un dépassement du seuil d’exposition est, pour l’essentiel, resté constant. L’OSHA pourrait se fonder sur ces données pour concevoir des stratégies assurant le respect des normes pour la silice et le plomb.

La base de données sur l’inspection des lieux de travail a également servi à déterminer quantitativement les niveaux d’exposition à la silice pour neuf branches et leurs différentes professions (Froines, Wegman et Dellenbaugh, 1986). Le seuil d’exposition a été dépassé à des degrés divers: de 14% (fonderies d’aluminium) à 73% (usines de faïence et de céramique). Dans cette dernière branche, certains postes de travail précis ont été examinés, et le pourcentage des dépassements du seuil d’exposition allait de 0% (manœuvres) à 69% (travailleurs des ateliers de barbotine). Le degré de dépassement du seuil d’exposition variait en fonction du poste. Chez les travailleurs des ateliers de barbotine, l’exposition équivalait en moyenne au double du seuil admissible, alors que chez ceux qui étaient chargés de l’engobage par pulvérisation, elle correspondait en moyenne à huit fois ce seuil. Cette base de données détaillée devrait se révéler utile aux employeurs et aux travailleurs des usines de faïence et de céramique, ainsi qu’aux autorités chargées de la réglementation des expositions professionnelles.

Conclusion

Nous avons défini l’objectif de la surveillance des risques, décrit ses avantages et certaines de ses limites, et présenté des exemples apportant des données utiles pour la santé publique. Cependant, la surveillance des risques ne devrait pas se substituer à la surveillance des maladies non infectieuses. En 1977, un groupe de travail du NIOSH a souligné l’interdépendance relative des deux grands types de surveillance et déclaré en substance:

La surveillance des risques et celle des maladies ne sont pas dissociables. Si l’on parvient à caractériser les risques associés à différentes branches d’activité ou professions, on pourra — à condition d’employer simultanément les informations médicales et toxicologiques relatives à ces risques — indiquer les branches d’activité ou les catégories professionnelles devant faire l’objet d’une surveillance épidémiologique (Craft et coll., 1977).

LA SURVEILLANCE DANS LES PAYS EN DÉVELOPPEMENT

David Koh et Kee-Seng Chia

On estime que plus de 80% de la population mondiale vit dans les pays en développement en Afrique, en Amérique centrale et du Sud, en Asie et au Moyen-Orient. Les pays en développement sont souvent défavorisés sur le plan financier et beaucoup se caractérisent par une économie rurale et agricole. Loin d’être homogènes, ils diffèrent sur bien des points par leurs aspirations, leurs systèmes politiques et leurs niveaux de croissance industrielle. L’état de santé de leurs populations est généralement moins bon que dans les pays développés, le taux de mortalité infantile plus élevé et l’espérance de vie plus courte.

Plusieurs facteurs expliquent la nécessité d’une surveillance de la sécurité et de la santé au travail dans les pays en développement. Premièrement, beaucoup d’entre eux s’industrialisent rapidement. S’agissant de la taille des installations, la plupart des nouveaux sites industriels sont constitués de petites entreprises. En de telles circonstances, les moyens mis en œuvre en matière de sécurité et de santé sont souvent très limités, voire inexistants. En outre, les pays en développement sont souvent les destinataires du transfert de technologie des pays industriels. Certaines des industries les plus dangereuses, qui ont des difficultés à opérer dans les pays disposant d’une législation sur la santé au travail plus stricte et mieux appliquée, sont parfois délocalisées vers les pays en développement.

Deuxièmement, pour ce qui concerne la main-d’œuvre, son niveau de formation dans les pays en développement est souvent bas et les travailleurs n’ont pas toujours été formés à des systèmes et pratiques de travail sûrs. En outre, le travail des enfants y est également souvent plus répandu. Ces groupes sont relativement plus vulnérables aux risques professionnels pour la santé. Outre ces considérations, l’état de santé initial de ces travailleurs est généralement moins bon.

Ces facteurs montrent qu’à travers le monde, les travailleurs des pays en développement figurent parmi ceux qui sont les plus vulnérables et les plus exposés aux risques professionnels pour la santé.

Les effets du travail sur la santé diffèrent de ceux que l’on observe dans les pays développés

Il est important d’obtenir des informations quant aux effets du travail sur la santé pour prévenir les problèmes et donner la priorité au règlement de ceux-ci. Cependant, la plupart des données disponibles relatives à la morbidité proviennent des pays industriels et ne sont donc pas applicables aux pays en développement.

Dans ces pays, la nature des effets des risques professionnels sur la santé peut différer de celle des pays industriels. Les maladies professionnelles évidentes, telles que les intoxications par les produits chimiques et les pneumoconioses, qui sont associées à des niveaux élevés d’exposition aux substances toxiques sur le lieu de travail, sont toujours présentes en grand nombre dans les premiers, alors que ces problèmes ont considérablement diminué dans les seconds.

A titre d’exemple, les effets aigus des intoxications par les pesticides sur la santé et même les décès associés à des expositions massives sont une préoccupation plus immédiate dans les pays agricoles en développement que les effets morbides à long terme de faibles niveaux d’exposition, qui constituent un problème plus important dans les pays industriels. En fait, le poids de la morbidité associée à l’intoxication aiguë par les pesticides dans certains pays en développement, comme Sri Lanka, est même supérieur à celui des maladies traditionnellement responsables des problèmes de santé publique, tels que la diphtérie, la coqueluche et le tétanos.

Par conséquent, les pays en développement devraient instaurer une certaine surveillance de la morbidité professionnelle. Les informations recueillies serviraient à évaluer l’ampleur du problème, à établir un ordre de priorité dans les démarches destinées à venir à bout de ces difficultés, à allouer des ressources et à estimer par la suite l’effet des interventions.

Malheureusement, ces informations relatives à la surveillance manquent souvent dans les pays en développement. Il conviendrait d’admettre que les programmes de surveillance des pays industriels ne sont pas adaptés aux pays en développement et que ces systèmes ne peuvent probablement pas y être apliqués tels quels à cause des difficultés susceptibles d’entraver les activités de surveillance.

Les difficultés de la surveillance dans les pays en développement

Bien qu’il existe un réel besoin de contrôle des problèmes de sécurité et de santé au travail dans les pays en développement, la mise en œuvre efficace d’un système de surveillance est souvent semée d’embûches.

Les difficultés surviennent en raison d’une maîtrise insuffisante du développement industriel, de l’absence de services et de législation sur la santé au travail ou du développement inadéquat d’une infrastructure nécessaire à cette législation et à ces services, d’une formation insuffisante des professionnels de la santé au travail, de la faiblesse des services de santé et de la médiocrité des systèmes de collecte de l’information dans ce domaine. Très souvent, les informations relatives à la main-d’œuvre et à la population en général font défaut ou sont insuffisantes.

Le fait que, dans un grand nombre de pays en développement, la santé au travail n’occupe pas une place prioritaire dans les programmes de développement nationaux constitue un autre problème majeur.

Les activités de surveillance de la sécurité et de la santé au travail

La surveillance de la sécurité et de la santé au travail comprend des activités telles que la prévention des incidents graves sur le lieu de travail et des accidents du travail mortels ou non. Elle inclut également la surveillance des maladies professionnelles et du milieu de travail. Il est probablement plus aisé de recueillir des informations sur les accidents du travail mortels ou non, car il s’agit d’événements assez faciles à définir et à constater. En revanche, la surveillance de l’état de santé de la population active, comprenant les maladies professionnelles et le milieu de travail, se révèle plus difficile.

La suite de cet article est par conséquent principalement consacrée au problème de la surveillance des maladies professionnelles. Les principes et les approches en question peuvent s’appliquer à la surveillance des accidents du travail mortels ou non, qui constituent également des causes très importantes de morbidité et de mortalité chez les travailleurs dans les pays en développement.

La surveillance de la santé des travailleurs dans ces pays ne devrait pas se limiter aux maladies professionnelles, mais devrait englober également l’ensemble des maladies dont souffre la population active. En effet, dans certains pays en développement d’Afrique ou d’Asie, les principaux problèmes de santé ne sont pas de nature professionnelle, mais ils incluent d’autres maladies comme les maladies infectieuses — tuberculose ou maladies sexuellement transmissibles, par exemple. Les informations recueillies serviraient alors à planifier et à allouer des ressources destinées aux soins médicaux, afin d’améliorer la santé de la population active.

Quelques suggestions pour résoudre les problèmes de surveillance

Quels sont les types de surveillance adaptés aux pays en développement? En général, un système doté de mécanismes simples et faisant appel à la technologie disponible serait ce qui leur conviendrait le mieux. Il faudrait également tenir compte des types de branches d’activité et des risques professionnels les plus répandus dans le pays.

L’utilisation des ressources existantes

Pareil système peut tirer parti des ressources existantes comme les soins de santé primaires ou les services de santé liés à l’environnement. Les activités de surveillance de la santé au travail peuvent ainsi s’ajouter aux responsabilités actuelles du personnel des soins de santé primaires, des inspecteurs de la santé publique et des spécialistes de l’environnement.

Pour ce faire, le personnel des soins de santé primaires et de la santé publique doit tout d’abord être formé pour être en mesure de reconnaître les maladies susceptibles d’être liées au travail, voire pour effectuer de simples évaluations des lieux de travail insalubres et dangereux. Ce personnel devrait bien évidemment recevoir une formation suffisante et correcte.

Les données relatives aux conditions de travail et aux maladies associées aux activités professionnelles peuvent être recueillies pendant que ces personnes s’acquittent de leurs fonctions courantes au sein de la collectivité. Les informations obtenues seraient alors transmises aux centres régionaux, puis à l’administration centrale chargée de contrôler les conditions de travail et la morbidité professionnelle et de prendre les mesures qui s’imposent.

Le registre des établissements et des procédés industriels

Un registre des établissements industriels et des procédés industriels, par opposition à un registre des maladies, pourrait être créé et voué à la collecte des informations sur les méthodes de travail et les matières utilisées. Il devrait être mis à jour au fur et à mesure de l’introduction de nouvelles méthodes ou de nouvelles matières. Lorsque la législation nationale prévoit un tel enregistrement, il doit être fait de façon systématique.

Cependant, les petites entreprises négligent souvent de le faire. Des évaluations et des enquêtes toutes simples, menées sur le terrain, qui examineraient le type d’entreprises et les conditions de travail, pourraient fournir les informations de base. Elles pourraient fort bien être confiées au personnel des services de santé publique et des soins de santé primaires.

Lorsqu’un tel registre existe, il convient d’en actualiser régulièrement les données. Cette mise à jour pourrait être obligatoire pour toutes les entreprises enregistrées ou, à défaut, elle devrait être exigée dans le cas de secteurs à risque élevé.

La déclaration des maladies professionnelles

Une loi sur la déclaration de certaines maladies professionnelles pourrait être adoptée. Il conviendrait de mettre sur pied des séances d’information et une formation avant l’entrée en vigueur de la loi et de se demander d’abord quelles sont les maladies qui devraient être déclarées et quels seraient les responsables de cette déclaration. Ainsi, dans un pays en développement comme Singapour, les médecins qui suspectent l’une des maladies professionnelles figurant dans la liste du tableau 32.4 doivent en aviser le ministère du Travail. Une telle liste doit être adaptée aux différentes branches d’activité d’un pays, révisée et mise à jour régulièrement. De plus, les personnes responsables de la déclaration devraient être formées pour reconnaître ces maladies, ou tout au moins soupçonner leur apparition.

LA MISE AU POINT ET L’APPLICATION D’UN SYSTÈME DE CLASSIFICATION DES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET DES MALADIES PROFESSIONNELLES

Elyce Biddle

Les systèmes de surveillance des accidents du travail et des maladies professionnelles sont indispensables pour gérer ces lésions et en réduire le nombre. Ils fournissent les données essentielles servant à définir les problèmes sur le lieu de travail, à mettre au point des stratégies pour y remédier et, donc, à organiser la prévention. Pour atteindre efficacement ces objectifs, il convient de mettre en place des systèmes de surveillance en mesure de saisir les caractéristiques des accidents du travail dans leurs moindres détails. Pour une efficacité maximale, ces systèmes devraient permettre d’indiquer les lieux de travail les plus dangereux, les accidents entraînant les arrêts de travail les plus longs, voire le siège de la lésion le plus fréquent.

Nous décrirons ici la mise au point d’un système complet de classification par le Bureau américain des statistiques du travail (Bureau of Labor Statistics (BLS)). Ce système a été élaboré pour répondre aux exigences d’un grand nombre d’utilisateurs: analystes politiques du gouvernement fédéral ou de celui des Etats, chercheurs dans le domaine de la sécurité et de la santé, employeurs, syndicats, professionnels de la sécurité, compagnies d’assurance et autres instances chargées d’améliorer la sécurité et la santé sur les lieux de travail.

L’historique

Pendant un certain nombre d’années, le BLS a recueilli des informations sur les maladies professionnelles et les accidents du travail selon trois grands critères:

• la branche d’activité, l’emplacement géographique de l’incident et les journées de travail perdues qui y sont liées;
• les caractéristiques du travailleur atteint: âge, sexe et profession;
• les circonstances de l’exposition ou de l’incident, les substances ou les objets en cause, la nature de l’accident ou de la maladie et le siège de la lésion.

Bien qu’utile, ce premier système de classification était quelque peu limité et ne satisfaisait pas pleinement aux besoins décrits ci-dessus. En 1989, il a donc été mis à jour afin de répondre aux attentes des différents utilisateurs.

Le système de classification

Un groupe de travail du BLS a été constitué en septembre 1989 en vue d’établir un cahier des charges pour un système «décrivant avec précision la nature du problème touchant la sécurité et la santé au travail» (OSHA, 1970). Cette équipe a consulté des spécialistes venus des secteurs public et privé, afin de mettre au point un système de classification réaménagé et élargi.

Plusieurs critères déterminant les codes individuels ont été définis. Le système doit disposer d’un classement hiérarchique des fichiers pour s’adapter aux besoins des divers utilisateurs des données relatives aux maladies professionnelles et aux accidents du travail. Dans la mesure du possible, il devrait: être compatible avec la Classification internationale des maladies, neuvième révision, modification clinique (CIM-9-MC) de l’OMS (1977); satisfaire aux exigences d’autres institutions gouvernementales s’intéressant à la sécurité et à la santé au travail; réagir aux différentes caractéristiques des cas mortels et non mortels.

Les premières ébauches de classification selon les caractéristiques des cas ont été présentées et diffusées pour observations en 1989, puis en 1990. Le système portait sur la nature de l’accident ou de la maladie, le siège de la lésion, son étiologie, les caractéristiques de l’événement ou de l’exposition et ses causes secondaires. Après réception et prise en compte des observations faites par le personnel du BLS, d’organismes des Etats, de l’Administration de la sécurité et de la santé au travail (Occupational Safety and Health Administration (OSHA)), de l’Administration de la législation du travail (Employment Standards Administration) et de l’Institut national de la sécurité et de la santé au travail (National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)), le système était prêt pour un test sur site.

Quatre Etats ont effectué une étude pilote des structures servant à regrouper les données relatives aux accidents et aux maladies non mortels, ainsi que de l’application opérationnelle pour le recensement des accidents du travail mortels. Les résultats de l’étude ont été analysés, et des modifications ont été apportées en automne 1991.

La version finale du système de classification, qui date de 1992, comprend cinq classifications des caractéristiques des cas, une classification des professions et une classification des branches d’activité. On utilise le Manuel de classification type des branches d’activité pour coder celles-ci (OMB, 1987), et la Liste alphabétique des professions du Bureau du recensement pour coder les professions (Bureau of the Census, 1992). Le Système de classification des accidents du travail et des maladies professionnelles du BLS (1992) est employé pour coder les cinq caractéristiques suivantes:

• nature de l’accident ou de la maladie;
• siège de la lésion;
• événement ou exposition;
• origine de l’accident ou de la maladie;
• causes secondaires de l’accident ou de la maladie.

Outre les codes numériques qui représentent les conditions ou les circonstances particulières, chaque classification comporte des outils pour aider à reconnaître et à choisir le code approprié, dont des définitions, des critères de sélection, des paragraphes descriptifs, des listes alphabétiques et des règles d’édition. Les critères de sélection proposent des orientations pour choisir uniformément, s’il y a lieu, le code voulu. Les paragraphes descriptifs fournissent des informations supplémentaires sur les codes, comme ce qui y est inclus ou ce qui en est exclu. Par exemple, le code pour «œil» comprend le globe oculaire, le cristallin, la rétine et les cils. Les listes alphabétiques peuvent être employées pour trouver rapidement le code numérique d’un descripteur bien précis, comme un terme médical ou une machine spécialisée. Enfin, les règles d’édition sont des outils de contrôle de qualité qui peuvent servir à déterminer quelles sont les combinaisons de codes incorrectes avant le choix final.

Les codes de la nature d’un accident ou d’une maladie

La classification nature de l’accident ou de la maladie présente la principale caractéristique physique de l’accident ou de la maladie du travailleur. Ce code constitue la base de toutes les autres classifications de cas. Une fois que la nature de l’accident ou de la maladie a été précisée, les quatre autres classifications représentent les circonstances associées à ce cas particulier. La structure de la classification nature de l’accident ou de la maladie contient sept sections:

• lésions et traumatismes;
• maladies ou anomalies systémiques;
• maladies infectieuses et parasitaires;
• tumeurs et cancers;
• symptômes, signes et pathologies mal définies;
• autres anomalies ou atteintes à la santé;
• maladies, affections ou anomalies multiples.

Avant d’adopter définitivement cette classification, deux autres systèmes ont été évalués. La norme Z16.2 de l’Institut national de normalisation (American National Standards Institute (ANSI)), (ANSI, 1963) a été mise au point pour la prévention des accidents, mais ne contient pas suffisamment de catégories de maladies pour qu’un grand nombre d’organismes puissent s’en servir pour leurs travaux.

La CIM-9-MC, conçue pour le classement des informations relatives à la mortalité et à la morbidité et utilisée par bon nombre de médecins, fournit les codes détaillés requis pour chaque maladie. Cependant, les connaissances techniques et l’apprentissage nécessaires aux utilisateurs et aux analystes en limitent considérablement l’utilisation.

La classification finale est un hybride qui combine la méthode d’application et les critères de sélection de la Z16.2 de l’ANSI avec l’organisation par section de la CIM-9-MC. A quelques exceptions près, les sections de la structure du BLS sont exactement conformes à celles de la CIM-9-MC. Par exemple, la section du BLS consacrée aux maladies infectieuses et parasitaires correspond exactement au chapitre 1, maladies infectieuses et parasitaires, de la CIM-9-MC.

La première section de la classification «nature de la maladie ou de l’accident» selon le BLS répertorie les accidents et les traumatismes, les effets des agents externes et les intoxications, et correspond au chapitre 17 de la CIM-9-MC. Les affections énumérées dans cette section sont généralement la conséquence d’un incident, d’un événement ou d’une exposition unique, et comprennent certaines lésions telles que fractures, contusions, coupures et brûlures. Dans le milieu de travail, cette section accueille la grande majorité des cas déclarés.

Plusieurs situations ont demandé une attention toute particulière lors de l’établissement des règles de codage de cette section. L’analyse des cas d’accidents mortels a mis en évidence les difficultés de codage de certains types d’accidents. Par exemple, les fractures mortelles impliquent généralement qu’un organe vital, le cerveau ou la colonne vertébrale, a été atteint directement ou indirectement. Des instructions et des catégories de codes spécifiques ont été nécessaires pour classer les dommages mortels associés à ces types d’accidents.

Les blessures par balle constituent une catégorie à part et font l’objet d’instructions de codage spéciales lorsqu’elles ont nécessité une amputation ou entraîné une paralysie. Conformément à l’esprit du codage, les paralysies, les amputations et les lésions les plus graves ont priorité sur les dommages moins graves causés par une blessure par balle.

Les déclarations de l’employeur sur les circonstances de l’accident ou de la maladie du travailleur ne décrivent pas toujours convenablement l’accident ou la maladie. Si le document source indique uniquement que le salarié «s’est fait mal au dos», il est impossible d’établir s’il s’agit d’un tour de rein, d’une contracture, d’un lumbago, d’une dorsalgie ou de toute autre affection particulière. Pour pallier cette difficulté, des codes individuels tels que «sensibilité», «mal» et «douleur» ont été créés pour les descriptions non spécifiques de maladies ou d’accidents.

Enfin, cette section comporte une série de codes pour classer les combinaisons de situations les plus fréquentes résultant du même incident. Ainsi, un travailleur peut présenter des blessures et des contusions à la suite d’un seul et même incident.

Cinq des sections restantes de cette classification sont consacrées à la définition des maladies et des anomalies d’origine professionnelle et indiquent les codes destinés aux affections spécifiques qui revêtent un intérêt capital pour les professionnels de la sécurité et de la santé. Au cours de ces dernières années, de plus en plus de maladies et d’anomalies ont été associées au milieu du travail alors qu’elles figuraient rarement dans les classifications précédentes. La nouvelle contient une liste notablement élargie de maladies et d’anomalies spécifiques, comme le syndrome du canal carpien, la légionellose, les tendinites et la tuberculose.

Le siège de la lésion

La classification siège de la lésion précise la partie du corps directement atteinte. En l’associant au code nature de l’accident ou de la maladie, on obtient un tableau plus complet du dommage subi: amputation du doigt, cancer du poumon, fracture de la mâchoire. Cette structure comporte huit divisions:

• tête;
• cou et gorge;
• tronc;
• membres supérieurs;
• membres inférieurs;
• systèmes et appareils;
• multiples parties du corps;
• autres parties du corps.

Trois questions ont été soulevées au cours de la nouvelle formulation des options pour cette partie théoriquement claire et simple de la classification. La première faisait référence à l’avantage de coder une localisation externe (bras, tronc, jambe) de la maladie ou de l’accident plutôt qu’une localisation interne (cœur, poumons, cerveau).

Les résultats de l’étude ont mis en évidence que coder un organe interne convenait parfaitement aux maladies et dysfonctionnements, mais se révélait extrêmement compliqué pour la plupart des traumatismes tels que les coupures ou les contusions. Le BLS a mis au point une méthode de codage pour les sièges externes de la plupart des traumatismes et une autre pour les sièges internes des maladies.

La deuxième portait sur la façon de traiter les maladies qui affectent simultanément plus d’un système de l’organisme. Par exemple, l’hypothermie, abaissement de la température corporelle du à l’exposition au froid, peut affecter le système nerveux et le système endocrinien. Etant donné qu’il est difficile pour le personnel non médical de choisir l’option appropriée, les recherches pourraient durer très longtemps sans donner de résultat concluant. C’est pourquoi le système du BLS a été conçu avec une seule entrée, systèmes et appareils, qui classe un ou plusieurs systèmes ou appareils de l’organisme.

La possibilité d’ajouter des détails pour désigner des combinaisons typiques de parties des membres supérieurs et des membres inférieurs constituait la troisième grande amélioration apportée par cette classification. Ces combinaisons, comme main et poignet, ont pu être acceptées par les documents sources.

L’événement ou l’exposition

La classification événements ou expositions décrit comment l’accident ou la maladie s’est produit. Les huit sections suivantes ont été établies pour décrire la circonstance primaire d’une lésion ou d’une exposition à une situation ou à une substance dangereuse:

• choc contre des objets et des machines;
• chutes;
• efforts excessifs;
• exposition à des situations ou à des substances dangereuses;
• accidents de transport;
• incendies et explosions;
• agressions et actes de violence;
• autres événements ou expositions.

Les incidents à l’origine d’accidents sont fréquemment le résultat d’une série d’événements. A titre d’illustration, examinons ce qui se passe lorsque survient un accident sur la voie publique: une voiture heurte la glissière de sécurité, traverse le terre-plein central et percute un camion. Le conducteur souffre de lésions multiples dues aux chocs contre la carrosserie et aux éclats de verre. Si les micro-événements — tels que le choc contre le pare-brise ou les éclats de verre — étaient codés, le fait principal que la personne était impliquée dans un accident de la circulation pourrait en être occulté.

Parmi ces multiples exemples d’événements, le BLS a désigné plusieurs éventualités qui doivent être considérées comme des événements primaires et avoir la priorité sur d’autres micro-événements associés à ceux-ci. Ces événements primaires comprenaient:

• agressions et actes de violence;
• accidents de transport;
• incendies;
• explosions.

Un ordre de priorité a également été établi dans ces groupes, car ils se chevauchent fréquemment — par exemple, un accident sur la voie publique peut s’accompagner d’un incendie. Cet ordre de priorité correspond à leur ordre d’apparition sur la liste ci-dessus. La priorité absolue a été attribuée aux agressions et aux actes de violence. Les codes figurant dans cette division précisent généralement le type de violence, alors que l’arme est indiquée par le code «cause». Les accidents de transport figurent en deuxième position, suivis des incendies et des explosions.

Ces deux derniers événements, incendies et explosions, sont réunis en une seule division. Etant donné que les deux événements surviennent souvent simultanément, un ordre de priorité a dû être établi entre les deux. Conformément à la classification supplémentaire des causes externes CIM-9, les incendies ont eu la priorité sur les explosions (USPHS, 1989).

La sélection des codes pour l’inclusion dans cette classification a été influencée par l’émergence des anomalies non provoquées par contact associées à l’activité et à l’ergonomie professionnelles. Ces cas impliquent généralement des lésions nerveuses, musculaires ou ligamentaires produites par des efforts, des mouvements répétitifs et même de simples mouvements: lorsque le dos se bloque quand le travailleur se penche pour ramasser un objet. Il est aujourd’hui établi que le syndrome du canal carpien est lié à des mouvements répétés comme tourner une clé, taper à la machine, découper et même être préposé à une caisse enregistreuse. La section «efforts excessifs» comprend ces incidents sans contact ni choc.

La division exposition à des situations ou à des substances dangereuses distingue les différents modes d’exposition aux substances dangereuses ou toxiques: voie respiratoire, cutanée, digestive ou parentérale. Une section distincte a été créée pour la transmission d’un agent infectieux par une aiguille. Les autres incidents sans choc au cours desquels les travailleurs sont victimes d’électrocution ou de mauvaises conditions environnementales, comme un froid extrême, figurent également dans cette division.

Le contact avec des objets et du matériel, ainsi que les chutes sont les divisions qui regroupent la plupart des événements à l’origine d’accidents du travail.

Les causes de l’accident ou de la maladie

La classification causes de l’accident ou de la maladie désigne l’objet, la substance, le mouvement du corps ou l’exposition qui a directement provoqué l’accident ou la maladie. Si une brique tombe sur un travailleur et lui ouvre le crâne, la brique constitue la cause de l’accident. Il existe un lien direct entre la cause et la nature de l’accident ou de la maladie. Si un travailleur glisse sur une flaque d’huile, tombe et se casse le coude, la fracture s’est produite en heurtant le sol, le sol est donc la cause de l’accident. Cette classification contient dix divisions:

• produits chimiques;
• conteneurs;
• mobilier et installations;
• machines;
• pièces et matériaux;
• personnes, plantes, animaux et minéraux;
• structures et surfaces;
• outils, instruments et matériel;
• véhicules;
• autres causes.

Les définitions générales et les concepts de codage de la nouvelle classification des causes du BLS ont été tirés du système Z16.2 de l’ANSI. Cependant, la tâche consistant à dresser une liste de codes plus exhaustive et hiérarchisée était décourageante au premier abord, étant donné que pratiquement tout objet ou substance en ce monde peut être la cause d’un accident ou d’une maladie. Non seulement toute chose peut constituer une cause, mais les pièces ou les éléments de chaque chose le peuvent également. Pour compliquer le tout, il fallait regrouper en dix divisions seulement la totalité des éléments susceptibles d’être inclus dans les codes «causes».

L’examen des données historiques sur les accidents du travail et les maladies professionnelles a révélé les imperfections ou les archaïsmes de la classification précédente. Les sections machines et outils devraient être élargies et mises à jour. Il n’existait aucun code pour les ordinateurs. La liste des outils électriques était devenue obsolète en raison de l’évolution technique, et un grand nombre des articles figurant sur la liste des outils non électriques étaient alors pratiquement tous électriques: tournevis, marteaux, etc. Les utilisateurs avaient également manifesté le désir de voir la liste des produits chimiques s’élargir et être mise à jour dans la nouvelle classification. Aux Etats-Unis, l’OSHA a demandé plus de détails sous certaines rubriques, telles que plusieurs types d’échafaudages, de chariots élévateurs et d’engins de construction et de débardage.

L’organisation des éléments à inclure dans des sous-divisions et des groupes distincts à l’intérieur d’une division a constitué l’aspect le plus difficile de l’élaboration de la classification des causes. Autre difficulté, les codes des causes devaient s’exclure l’un l’autre. Cependant, même avec des catégories bien définies, un grand nombre d’éléments pouvaient logiquement relever de deux, voire de plusieurs divisions. Par exemple, il était convenu que les machines et les véhicules devaient appartenir à des catégories différentes. Cependant, les réviseurs n’étaient pas d’accord sur la répartition de certains éléments tels que les paveuses ou les chariots élévateurs: étaient-ils des machines ou des véhicules?

Une autre controverse est apparue sur la façon de grouper les machines dans la division «machines». Les choix étaient multiples: associer les machines à un procédé ou à une branche d’activité (par exemple, machines agricoles ou de jardinage), les grouper suivant leur fonction (machines à imprimer, appareils de chauffage et de refroidissement) ou suivant le type d’objet fabriqué (machines à travailler le bois ou le métal). Une solution unique n’étant pas applicable à tous les types de machines, le BLS a trouvé un compromis: la liste tient compte de la branche d’activité pour certains groupes (machines agricoles, engins de construction et de débardage), de la fonction générale pour d’autres (engins de manutention, machines de bureau) et, enfin, de la matière ouvrée pour les derniers (travail du métal, travail du bois). En cas de chevauchement — comme celui d’une machine pour le travail du bois utilisée dans la construction —, la nomenclature définit la catégorie à laquelle elle appartient, afin que les codes s’excluent l’un l’autre.

Des codes spéciaux ont été ajoutés pour saisir les données relatives aux accidents et aux maladies survenant dans le secteur des soins de santé, qui est apparu comme l’un des plus gros employeurs aux Etats-Unis et qui a de graves problèmes de sécurité et de santé. Par exemple, de nombreux organismes gouver-nementaux participants recommandent l’inclusion d’un code pour les patients et pour les employés des établissements de soins, étant donné que le personnel infirmier et les aides-soignants peuvent se blesser en soulevant, en déplaçant ou en soignant leurs patients.

La cause secondaire de l’accident ou de la maladie

Le BLS et d’autres utilisateurs de données ont admis que la classification causes des accidents du travail et des maladies professionnelles détermine l’objet qui a induit l’accident ou la maladie, mais qu’elle néglige parfois des agents importants qui y contribuent. Dans le système précédent, par exemple, si un travailleur était blessé par un morceau de bois qui avait sauté parce que sa scie était grippée, le bois était la cause de son accident; le fait qu’une scie électrique était impliquée était occulté. Si un travailleur était brûlé dans un incendie, la flamme était considérée comme la cause de l’accident sans que l’on puisse désigner la cause de l’incendie.

Pour suppléer à cette perte potentielle d’informations, le BLS a établi la notion de cause secondaire de l’accident ou de la maladie qui «indique l’objet, la substance ou la personne qui est la cause de l’accident ou de la maladie ou qui a contribué à l’événement ou à l’exposition». Selon les critères de sélection spécifiques de ce code, l’accent est mis sur la désignation des machines, outils, matériels ou autres substances productrices d’énergie (telles que les liquides inflammables) qui ne figurent pas dans la classification. Dans le premier exemple donné ci-dessus, la scie électrique constituerait la cause secondaire puisqu’elle a éjecté un morceau de bois. Dans le deuxième exemple, la substance qui s’était enflammée (graisse, essence, etc.) correspondrait à la cause secondaire.

Les conditions de mise en œuvre: révision, vérification et validation

Etablir un système de classification complet ne consiste pas seulement à s’assurer que des informations précises concernant les accidents du travail et les maladies professionnelles soient saisies et rendues disponibles. Il faut encore que le personnel responsable comprenne comment appliquer le système de codage de manière correcte, uniforme et conforme au modèle adopté.

La première étape en matière d’assurance qualité a été de donner une solide formation à ceux qui seraient chargés d’indiquer les codes de la classification. Des stages de niveau débutant, intermédiaire et avancé ont été prévus pour les aider à appliquer de manière uniforme les techniques de codage. Un petit groupe de formateurs a été chargé d’organiser ces stages pour le personnel intéressé sur tout le territoire des Etats-Unis.

Des contrôles électroniques d’édition ont été conçus pour assister le personnel dans la révision, la vérification et la validation aux fins des estimations caractéristiques et démographiques des cas. Les possibilités de combinaisons ont été précisées, et un système automatique chargé de déceler les erreurs parmi ces combinaisons a été mis en place. Il dispose de plus de 550 groupes de recoupements qui vérifient que les données reçues satisfont aux critères de qualité. Par exemple, un cas identifié comme un syndrome du canal carpien affectant le genou serait tenu pour une erreur. Ce système automatique reconnaît également les codes non valides, c’est-à-dire ceux qui n’existent pas dans la classification.

Il est évident que ces contrôles ne sont pas suffisamment stricts pour repérer toutes les données suspectes qui doivent être soumises à des tests de vraisemblance. Par exemple, d’après les mêmes données concernant le siège de la lésion qui ont été recueillies sur plusieurs années, presque 25% des cas ont cité le dos comme la zone affectée. Le personnel chargé de la révision dispose ainsi d’une référence pour la validation des données. Un examen global des tableaux croisés donne également un aperçu de la qualité de la mise en œuvre de la classification. Enfin, les événements rares, comme la tuberculose professionnelle, devraient être validés. Un élément important d’un système de validation complet pourrait être de reprendre contact avec l’employeur pour s’assurer de l’exactitude du document d’origine, même si cela demande des ressources supplémentaires.

Exemples

Une sélection d’exemples de chacun des quatre systèmes de classification et de codage des maladies et des accidents figure au tableau 32.5; elle illustre la multiplicité des détails et, par conséquent, la richesse du système final. La puissance du système dans son ensemble est démontrée au tableau 32.6, qui présente un grand nombre de caractéristiques données pour un seul type d’accident, les chutes. Outre le nombre total de chutes, les données sont ensuite subdivisées en chutes de plain-pied, chutes avec dénivellation et sauts à un niveau inférieur. Par exemple, on peut constater que les travailleurs âgés de 25 à 34 ans, les conducteurs de machines, les ouvriers de production et les manœuvres, les travailleurs des industries manufacturières et les travailleurs étant au service de leur employeur depuis moins de cinq ans étaient les plus exposés aux chutes (données non présentées). L’accident était le plus souvent associé au travail au sol, et la lésion qui en résultait correspondait généralement à un lumbago ou à une déchirure musculaire donnant lieu à un arrêt de travail de plus d’un mois.

L’ANALYSE DES RISQUES D’ACCIDENTS DU TRAVAIL ET DE MALADIES PROFESSIONNELLES NON MORTELS

John W. Ruser

Aux Etats-Unis, le Bureau des statistiques du travail (Bureau of Labor Statistics (BLS)) classe régulièrement les maladies professionnelles et les accidents du travail non mortels en fonction des caractéristiques des cas et des travailleurs, en utilisant les données de l’enquête nationale sur les accidents du travail et les maladies professionnelles. Bien que ces totaux désignent les groupes de travailleurs victimes d’un grand nombre d’accidents du travail, ils ne mesurent pas le risque. Ainsi, un groupe particulier peut avoir été victime de très nombreux accidents du travail simplement en raison du nombre de travailleurs qui le composent, et non parce que les tâches exécutées sont spécialement dangereuses.

En vue d’évaluer avec précision le risque réel, les données relatives aux accidents du travail doivent être rapportées à une mesure de l’exposition au risque, telle que le nombre d’heures de travail, indicateur de l’offre de main-d’œuvre qui peut être obtenu par d’autres enquêtes. Le taux d’accidents du travail non mortels pour un groupe de travailleurs peut être calculé en divisant le nombre des accidents enregistrés dans ce groupe par le nombre d’heures de travail effectuées au cours de la même période. Le taux ainsi obtenu constitue le risque d’accidents par heure de travail:

Une manière pratique de comparer le risque d’accidents pour différents groupes de travailleurs est d’évaluer le risque relatif:

Le groupe de référence peut être un groupe particulier de travailleurs, tel que la totalité des cadres et des ouvriers hautement qualifiés. Il peut également être constitué de tous les travailleurs. De toute façon, le risque relatif (RR) correspond au rapport utilisé communément dans les études épidémiologiques (Rothman, 1986). Il équivaut algébriquement au pourcentage de tous les accidents qui frappent le groupe particulier, divisé par le pourcentage des heures effectuées par ce groupe. Un RR supérieur à 1,0 signifie que les membres du groupe choisi ont un plus grand risque d’accidents que ceux du groupe de référence; un RR inférieur à 1,0 signifie que les membres de ce groupe subissent en moyenne moins d’accidents par heure.

Les tableaux 32.7 et 32.8 montrent comment les indices de risque relatif pour différents groupes de travailleurs permettent de signaler ceux qui courent le risque le plus élevé d’accidents du travail. Les données relatives aux accidents proviennent de l’enquête sur les accidents du travail et les maladies professionnelles de 1993 (BLS, 1993b) et indiquent le nombre d’accidents et de maladies qui s’accompagnent d’un arrêt de travail. Le calcul repose sur des estimations des heures de travail annuelles tirées des microfiches des enquêtes sur la population de 1993 effectuées par le Bureau du recensement des Etats-Unis (Bureau of the Census, 1993) à partir d’enquêtes sur les ménages.

Le tableau 32.7 présente les données par profession concernant la part des accidents du travail, celle des heures ouvrées et leur rapport, qui correspond au RR pour les accidents et les maladies entraînant un arrêt de travail. Le groupe de référence est constitué exclusivement de travailleurs âgés de 15 ans au moins exerçant «toutes les professions du secteur privé à l’exclusion de l’agriculture» et correspond à 100%. A titre d’exemple, le groupe «conducteurs de machines, ouvriers de production et manœuvres» a subi 41,64% des accidents et des maladies, mais n’a effectué que 18,37% de toutes les heures ouvrées de la popula-tion de référence. Par conséquent, le RR chez les conducteurs de machines, ouvriers de production et manœuvres est de 41,64/18,37 = 2,3. En d’autres termes, les travailleurs de ce groupe professionnel présentent en moyenne un taux d’accidents et de maladies 2,3 fois supérieur à celui de tous les travailleurs du secteur privé, à l’exclusion de l’agriculture. En outre, ils risquent 11 fois plus d’être victimes d’un accident grave que les dirigeants et les professions intellectuelles et scientifiques.

Les différents groupes professionnels peuvent être classés en fonction de leur degré de risque en comparant simplement leurs indices de RR. Le RR le plus élevé figurant dans le tableau 32.7 est associé aux manutentionnaires, techniciens de surface, assistants et manœuvres, alors que les dirigeants et les professions intellectuelles et scientifiques constituent le groupe présentant le risque le plus faible (RR  N = 0,2). On peut affiner l’interprétation. Tandis que le tableau suggère que les travailleurs peu qualifiés occupent des professions présentant des risques d’accidents et de maladies élevés, même parmi les professions manuelles, le taux d’accidents et de maladies est plus élevé pour les conducteurs de machines, les ouvriers de production et les manœuvres peu qualifiés que pour les mécaniciens de précision, les artisans et les réparateurs.

Les RR mentionnés ci-dessus se fondent sur la totalité des accidents et des maladies entraînant un arrêt de travail, ces données étant depuis longtemps disponibles et bien comprises. Grâce à la nouvelle classification de l’enquête sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, les chercheurs peuvent maintenant examiner en détail des accidents et des maladies déterminés.

Par exemple, le tableau 32.8 indique le RR des mêmes groupes professionnels, mais en le limitant à une seule conséquence, «affections associées aux mouvements répétitifs» (code «événement» 23) entraînant un arrêt de travail, par profession et par sexe. Le syndrome du canal carpien, les tendinites et certaines lésions musculo-tendineuses ou articulaires font partie des affections dues aux mouvements répétitifs. Les opératrices de machines, les monteuses et les contrôleuses constituent clairement le groupe le plus gravement atteint par ce type d’accident (RR = 7,3), suivi par le personnel féminin de manutention, de nettoyage et d’entretien (RR = 7,1).

Le tableau montre des différences considérables entre les sexes en ce qui concerne le risque encouru lors de mouvements répétitifs. Dans l’ensemble, une femme court 2,5 fois plus de risque qu’un homme de perdre son emploi en raison d’une affection associée aux mouvements répétitifs (2,5 = 1,5/0,6). Cependant, cette différence ne reflète pas seulement une disparité entre les professions des hommes et des femmes. Les femmes présentent un risque plus élevé que les hommes dans tous les grands groupes professionnels, comme aussi dans ceux plus restreints figurant au tableau, notamment dans la vente et le travail manuel. Les femmes courent six fois plus de risque que les hommes d’être en arrêt de travail en raison de lésions dues aux mouvements répétitifs dans les professions suivantes: la vente, l’industrie de précision, l’artisanat et la réparation.

ÉTUDE DE CAS: LA PROTECTION DES TRAVAILLEURS ET LES STATISTIQUES DES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET DES MALADIES PROFESSIONNELLES — HVBG, ALLEMAGNE

Martin Butz et Burkhard Hoffmann

Les associations professionnelles allemandes (Berufsgenossenschaften (BG))

Dans le système allemand de sécurité sociale, l’assurance obligatoire contre les accidents couvre les conséquences des accidents sur le lieu de travail, des accidents de trajet et des maladies professionnelles. Cette assurance obligatoire comprend trois branches:

• assurance contre les accidents dans l’industrie (représentée par les BG);
• assurance contre les accidents dans l’agriculture;
• système d’assurance contre les accidents propre au secteur public.

Les 35 associations professionnelles (BG) couvrent les diverses branches de l’activité économique en Allemagne. Elles sont responsables de 39 millions de salariés assurés dans 2,6 millions d’entreprises. Toute personne en situation de travail, de service ou de formation est assurée, indépendamment de son âge, de son sexe et de son revenu. L’organisation centrale est la Fédération des associations professionnelles (Hauptverband der Berufsgenossenschaften (HVBG)).

Aux termes de la loi, les BG sont tenues d’employer tous les moyens appropriés afin de prévenir les accidents du travail et les maladies professionnelles, d’apporter des soins d’urgence efficaces, d’assurer la réadaptation sociale, professionnelle et médicale optimale, et de verser des indemnités aux victimes d’accidents et de maladies, ainsi qu’aux survivants. Par conséquent, les BG se chargent à la fois de la prévention, de la réadaptation et de la réparation.

Les primes destinées à financer ces prestations sont exclusivement à la charge des employeurs. En 1993, tous les employeurs de l’industrie ont versé aux BG une moyenne de 1,44 DM par tranche de 100 DM de salaire, soit 1,44%. Les primes se sont élevées à 16 milliards de DM, dont 80% ont été consacrés à la réadaptation et aux pensions. Le reste a été utilisé principalement pour des programmes de prévention.

La protection de la sécurité et de la santé au travail

L’employeur est responsable de la sécurité et de la santé du salarié sur le lieu de travail. L’étendue légale de cette responsabilité est définie par l’Etat dans des lois et des ordonnances, et dans les règlements relatifs à la protection du travail des BG industrielles, qui complètent et concrétisent la législation y relative pour chaque branche d’industrie. Le système de prévention des BG est remarquable par son orientation délibérément pratique, son adaptation constante aux besoins de l’industrie et au progrès technique, et l’assistance efficace qu’il porte à l’employeur et au salarié.

Les tâches de prévention des BG, assurées principalement par leur service d’inspection technique et leur service de médecine du travail, consistent notamment à:

• conseiller et motiver l’employeur;
• contrôler les mesures de protection du travail dans la branche;
• apporter les soins qui relèvent de la médecine du travail;
• informer et former le personnel d’encadrement dans les entreprises;
• contrôler la sécurité des appareils et du matériel;
• lancer, conduire et financer les recherches.

La responsabilité de la mise en œuvre de la protection du travail dans l’industrie incombe à l’employeur, qui est légalement obligé d’engager du personnel suffisamment qualifié pour assurer cette protection. Il s’agit de spécialistes de la sécurité au travail (responsables, techniciens et ingénieurs de la sécurité) et de médecins d’entreprise. Dans les entreprises de plus de vingt salariés, un ou plusieurs délégués à la sécurité doivent être engagés. L’étendue de la responsabilité de l’entreprise pour ce qui concerne les spécialistes de la sécurité au travail et les médecins est établie par la convention collective, spécifique à la branche et à l’indice de risque. Dans les entreprises qui ont engagé un spécialiste de la sécurité au travail ou un médecin d’entreprise, l’employeur doit créer un comité de sécurité et d’hygiène, composé d’un représentant de l’employeur, de deux représentants des travailleurs, du médecin d’entreprise, ainsi que de délégués et de spécialistes de la sécurité au travail. Le personnel chargé des premiers secours, dont la formation est dirigée par l’association professionnelle, appartient également à l’organisation de la sécurité au travail de l’entreprise.

La médecine du travail est d’une importance toute particulière. Chaque salarié exposé à un type de risque particulier pour la santé sur le lieu de travail est examiné de façon systématique, et les résultats de l’examen sont évalués conformément aux directives établies. En 1993, environ 4 millions d’examens médicaux préventifs ont été effectués par des médecins dûment autorisés. Des problèmes de santé durables ont été constatés dans moins de 1% de ces examens.

Les salariés qui travaillent au contact de produits dangereux et cancérogènes ont également le droit de passer des examens médicaux, même lorsqu’ils ont cessé d’y être exposés. Les BG ont créé trois services chargés d’examiner ces salariés:

• service d’organisation des examens périodiques (ODIN);
• service d’enregistrement central des salariés exposés aux poussières d’amiante (ZAs);
• bureau central de soins de Wismut (ZeBWis).

Ces trois services ont pris en charge environ 600 000 personnes en 1993. La collecte des données relatives aux examens contribue à améliorer les soins dispensés à chaque personne et à nourrir les recherches scientifiques visant à la détection précoce des cas de cancer.

Les statistiques des accidents sur les lieux de travail

Objectif. L’objectif principal de la collecte des statistiques des accidents du travail est d’améliorer la sécurité sur les lieux de travail en évaluant et en interprétant les données relatives aux accidents. Ces données sont compilées à partir des rapports sur les accidents du travail; 5 à 10% des accidents (soit environ 100 000 accidents) sont étudiés chaque année par les services d’inspection technique des BG.

Obligation des employeurs en matière de déclaration. Chaque employeur est tenu de déclarer à sa BG dans les trois jours tout accident entraînant un arrêt de travail de trois jours ou provoquant le décès de l’assuré («accident du travail soumis à déclaration obligatoire»). Cette obligation s’applique également aux accidents de trajet. Les accidents qui ne causent que des dommages matériels ou qui entraînent un arrêt de travail de moins de trois jours ne sont pas soumis à cette obligation. Pour ce qui concerne les accidents du travail soumis à déclaration, l’employeur doit remplir un formulaire de «déclaration d’accident» (voir figure 32.1). La durée de l’arrêt de travail constitue le facteur déterminant la déclaration, quelle que soit la gravité de la lésion. Les accidents qui semblent sans gravité doivent être déclarés si la personne blessée se trouve dans l’incapacité de travailler pendant plus de trois jours. Cette condition de trois jours permet de prendre en compte les demandes de réparation ultérieures. Ne pas remplir de déclaration d’accident ou ne pas respecter les délais constitue une infraction au règlement qui peut être sanctionnée par la BG par une amende d’un montant maximum de 5 000 DM.

Une des tâches importantes de ces statistiques est de décrire les circonstances de l’accident sur le lieu de travail. Le tableau 32.9 montre les tendances relevées dans les accidents du travail soumis à déclaration, les nouveaux cas de pension et d’invalidité et les accidents mortels de 1981 à 1993. La colonne 3 («Nouveaux cas de pension») indique le nombre de nouvelles pensions versées chaque année par les BG à titre de réparation.

Pour estimer le risque moyen d’accident pour un assuré, on divise le nombre d’accidents du travail par le nombre d’heures de travail effectuées, ce qui donne le taux d’accident. Le taux par million d’heures de travail est utilisé pour établir des comparaisons chronologiques et internationales. La figure 32.2 montre l’évolution de ce taux entre 1981 et 1993.

Statistiques des accidents spécifiques à une branche d’activité. Outre la description des tendances générales, les statistiques des lieux de travail peuvent être ventilées par branche d’activité. On peut ainsi se demander: combien y-a-t’il eu d’accidents du travail associés aux machines à meuler portables dans la métallurgie ces dernières années; comment et où ces accidents se sont-ils produits; quelles lésions ont-ils causé. Ces analyses peuvent être utiles à un grand nombre de personnes et d’institutions, telles que les ministères, les responsables de la surveillance, les instituts de recherche, les universités, les entreprises et les spécialistes de la sécurité au travail (voir tableau 32.10).

Le tableau 32.10 montre que les accidents du travail soumis à déclaration associés aux meuleuses portatives dans la métallurgie ont augmenté de manière continue du milieu des années quatre-vingt jusqu’en 1990. De 1990 à 1991, on a noté une augmentation considérable du nombre d’accidents. Il s’agit là d’un biais résultant de l’introduction, au début de 1991, des chiffres tenant compte des nouvelles frontières de l’Allemagne réunifiée (les chiffres des années précédentes ne portaient que sur la République fédérale d’Allemagne).

D’autres données compilées à partir de déclarations d’accident ont permis de constater que tous les accidents associés aux meuleuses portatives ne se produisent pas essentiellement dans la métallurgie. Ces appareils, qui sont bien évidemment souvent utilisés comme meules d’angle pour couper des tuyaux, des barres de fer et autres objets, sont fréquemment employés sur les chantiers de construction. Par conséquent, presque un tiers des accidents surviennent dans la construction. Dans la métallurgie, les meuleuses portatives ont causé surtout des lésions de la tête et des mains. Les blessures à la tête les plus fréquentes affectent les yeux et les parties proches des yeux, qui sont atteints par des fragments de pièces brisées, des éclats et des étincelles. L’appareil portatif est équipé d’une meule qui tourne à grande vitesse, et les blessures à la main surviennent quand la personne qui l’utilise en perd le contrôle. Le nombre élevé de blessures oculaires montre qu’il est primordial d’insister dans les entreprises sur l’importance et l’obligation de porter des lunettes de protection lors du meulage des métaux.

Comparaison des taux d’accidents à l’intérieur d’une branche d’activité et entre les branches d’activité. Bien qu’en 1993 on ait dénombré presque 18 000 accidents du travail associés aux meuleuses portatives dans la métallurgie, mais seulement 2 800 accidents du travail dus aux scies électriques portatives dans le travail du bois, on ne saurait en conclure que le risque associé à ces machines est plus élevé chez les ouvriers métallurgistes. Pour évaluer le risque que présente une branche d’activité spécifique, il faut mettre en relation le nombre d’accidents avec une mesure de l’exposition au danger, comme les heures ouvrées (voir «L’analyse des risques d’accidents du travail et de maladies professionnelles non mortels»). Cependant, on ne dispose pas toujours de ces informations. Le pourcentage des accidents graves dans le total des accidents soumis à déclaration fournit alors un taux de substitution. La comparaison des taux d’accidents graves dus aux meuleuses portatives dans le travail des métaux et de ceux qui sont imputables aux scies circulaires portatives dans le travail du bois démontre que les secondes présentent un taux dix fois supérieur aux meuleuses portatives. C’est là une constatation importante lorsqu’il s’agit d’établir un ordre de priorité pour les mesures de sécurité au travail. Ce type d’analyse comparative du risque constitue un élément important de la stratégie générale de prévention des accidents professionnels.

Les statistiques des maladies professionnelles

La définition et la déclaration des maladies professionnelles

En Allemagne, une maladie professionnelle est définie par la loi comme étant une maladie dont l’origine peut être imputée à l’activité professionnelle de la personne atteinte. Il existe une liste officielle des maladies professionnelles. Par conséquent, la question de savoir si une affection est une maladie professionnelle constitue une question à la fois d’ordre médical et d’ordre juridique qui est renvoyée à la BG par le droit public. Si une maladie professionnelle est suspectée, il ne suffit pas de démontrer que le salarié souffre, par exemple, d’eczéma. Il faut s’informer sur les substances utilisées sur le lieu de travail et leurs dangers cutanés potentiels.

Compilation des statistiques des maladies professionnelles. Etant donné que les BG sont chargées d’indemniser les travailleurs atteints de maladies professionnelles et d’offrir des services de réadaptation et de prévention, elles font grand usage des statistiques tirées des déclarations de maladies professionnelles pour cibler les mesures de prévention dans les professions et les branches d’activité reconnues comme présentant des risques élevés et pour communiquer leurs conclusions à la population en général, à la communauté scientifique et aux autorités politiques.

A l’appui de ces activités, les BG ont introduit, en 1975, un ensemble de statistiques sur les maladies professionnelles, avec des données sur chaque déclaration de maladie professionnelle et sur la décision finale la concernant, qu’elle soit acceptée ou rejetée, ainsi que les raisons de cette décision pour chaque cas. Cette base de données contient des informations anonymes sur:

• la personne (sexe, année de naissance, nationalité);
• le diagnostic;
• les expositions dangereuses;
• la décision juridique, comprenant la suite donnée à la demande de réparation, le degré d’incapacité et toute autre décision prise par les BG.

Résultats des statistiques des maladies professionnelles. Une des fonctions importantes des statistiques des maladies professionnelles est de suivre l’évolution dans le temps de la fréquence des maladies professionnelles. Le tableau 32.11 répertorie les déclarations de cas présumés de maladies professionnelles, le nombre total de cas reconnus, le versement de pensions et le nombre de cas mortels entre 1980 et 1993. Il est à noter que ces données ne sont pas faciles à interpréter, car les définitions et les critères diffèrent largement. En outre, au cours de cette période, le nombre de maladies professionnelles reconnues officiellement est passé de 55 à 64. Il faut également souligner qu’à partir de 1991, les chiffres correspondent à l’Allemagne réunifiée, alors que les précédents ne portaient que sur la République fédérale d’Allemagne.

Exemple: les maladies infectieuses. Le tableau 32.12 montre la diminution du nombre de cas reconnus de maladies infectieuses au cours de la période allant de 1980 à 1993. Une colonne est consacrée à l’hépatite virale. On peut clairement constater une baisse considérable de la fréquence de cette maladie en Allemagne à partir du milieu des années quatre-vingt environ, période à partir de laquelle le personnel de santé exposé à ce risque a été vacciné à titre préventif. Par conséquent, les statistiques des maladies professionnelles peuvent servir non seulement à déceler des taux élevés de cas, mais aussi à illustrer les succès remportés par les mesures de protection. Les baisses des taux de maladies peuvent bien évidemment avoir d’autres explications. Par exemple, la réduction du nombre de cas de silicose au cours des vingt dernières années résulte principalement des suppressions d’emplois dans l’industrie minière.

ÉTUDE DE CAS: WISMUT — L’EXPOSITION À L’URANIUM REVISITÉE

Heinz Otten et Horst Schulz

Historique

Les monts Métallifères sont exploités depuis le XII^e siècle et, dès 1470, les mines d’argent ont attiré l’attention sur cette région. Vers l’an 1500, les premières déclarations d’une maladie spécifique chez les mineurs sont apparues dans les écrits d’Agricola (1556). En 1879, cette maladie a été identifiée par Haerting et Hesse comme étant un cancer du poumon, mais, à cette époque, sa cause n’était pas clairement établie. En 1925, «le cancer du poumon de Schneeberg» a été ajouté à la liste des maladies professionnelles.

Le minerai à partir duquel Marie Curie a isolé le radium et le polonium provenait du crassier de Joachimstal (Jachymov) en Bohème. En 1936, les mesures du radon de Rajewsky près de Schneeberg ont confirmé le lien déjà présumé entre le radon dans les puits de mine et le cancer du poumon.

En 1945, l’Union soviétique intensifia son programme de recherche sur les armes atomiques. La prospection de l’uranium fut étendue aux monts Métallifères, étant donné que les conditions d’exploitation minière y étaient plus favorables que dans les gisements soviétiques. A la suite des recherches initiales, toute la région fut placée sous administration militaire soviétique, et son accès fut limité.

De 1946 à 1990, la société soviétique Wismut (SAG), devenue ensuite la société germano-soviétique Wismut (SDAG)), a exploité l’uranium en Thuringe et en Saxe (voir figure 32.3). A cette époque, l’Union soviétique voulait absolument obtenir des quantités suffisantes d’uranium afin de construire sa première bombe atomique. On ne disposait pas du matériel adéquat, et la quantité nécessaire d’uranium ne pouvait être produite qu’en passant outre aux normes de sécurité. Les conditions de travail ont été particulièrement déplorables de 1946 à 1954. Selon un rapport médical de la SAG Wismut, 1 281 mineurs sont morts dans des accidents et 20 000 ont subi des lésions ou ont vu leur état de santé se dégrader, précisément au cours des six derniers mois de 1949.

Dans l’Allemagne de l’après-guerre, l’Union soviétique considérait l’exploitation de l’uranium comme une forme de réparation. Les prisonniers, les conscrits et les «volontaires» étaient mobilisés, mais, tout au début, il n’y avait guère de personnel qualifié. Wismut a employé en tout entre 400 000 et 500 000 personnes (voir figure 32.4).

Le niveau d’exposition variait en fonction de la période et du puits. La mesure systématique de l’exposition était également effectuée au cours de différentes phases, comme le montre la figure 32.5. Les expositions aux rayonnements ionisants (heures ouvrées par mois (HOM)) ne peuvent être données que de manière très approximative (voir tableau 32.13). Les comparaisons avec les expositions aux rayonnements observées dans d’autres pays, les mesures effectuées dans des conditions expérimentales, et l’étude des registres permettent aujourd’hui d’estimer de façon beaucoup plus précise le niveau d’exposition.

Outre l’exposition intensive aux poussières minérales, d’autres facteurs associés à certaines maladies étaient présents, tels que les poussières d’uranium, l’arsenic, l’amiante et les émissions de gaz produits par les explosions. On a observé les effets physiques du bruit, des vibrations main-bras et des vibrations transmises à l’ensemble du corps. Dans ces conditions, les silicoses et les cancers broncho-pulmonaires dus aux rayonnements dominent les pathologies professionnelles de 1952 à 1990 (voir tableau 32.14).

LES STRATÉGIES ET LES TECHNIQUES DE MESURE DE L’EXPOSITION PROFESSIONNELLE EN ÉPIDÉMIOLOGIE

Frank Bochmann et Helmut Blome

Des articles du présent chapitre exposent les principes généraux de la surveillance médicale des maladies professionnelles et de la surveillance de l’exposition. Nous présenterons ici quelques-uns des principes des méthodes épidémiologiques qui peuvent répondre aux besoins de la surveillance. L’application de ces méthodes doit tenir compte des principes de base des mesures physiques, ainsi que des pratiques de la collecte de données épidémiologiques type.

L’épidémiologie peut quantifier l’association entre l’exposition non professionnelle et professionnelle aux facteurs de risque physico-chimiques et l’évolution des maladies et des comportements; elle peut ainsi apporter des informations servant à mettre au point des programmes de prévention et d’intervention (Coenen, 1981; Coenen et Engels, 1993). La disponibilité des données et l’accès aux dossiers personnels et professionnels dictent généralement l’économie de ces études. Dans les circonstances les plus favorables, les expositions peuvent être déterminées par des mesures de l’hygiène du travail effectuées dans l’usine ou l’atelier de production, et les examens médicaux des travailleurs servent à évaluer les effets éventuels de l’exposition sur la santé. Ces évaluations peuvent être réalisées de façon prospective sur quelques mois ou quelques années, afin d’estimer les risques de maladies telles que le cancer. Cependant, il arrive plus souvent que les expositions passées doivent être reconstituées dans le temps, en projetant en amont les niveaux actuels ou en utilisant les mesures enregistrées dans le passé, ce qui ne satisfait pas toujours complètement aux besoins d’information. Nous exposerons ici quelques directives en matière de documentation et de stratégies de mesures, ainsi que leurs limites, qui influent sur l’évaluation épidémiologique des risques professionnels pour la santé.

Les mesures

Autant que possible, les mesures doivent être quantitatives plutôt que qualitatives, car les données quantitatives se prêtent à des techniques statistiques plus performantes. Les données observables sont généralement classées sous les formes suivantes: nominales ou catégorielles, ordinales, intervalles et rapports ou ratios. Les variables nominales sont des descripteurs qualitatifs qui ne différencient que les types, tels les différents services dans une usine ou les différentes branches d’activité. Les variables ordinales peuvent être classées de «faible» à «élevé», sans donner de plus amples informations quantitatives: ainsi, «exposé» par opposition à «non exposé», ou les antécédents de tabagisme classés en «non fumeur» (= 0), «petit fumeur» (= 1), «fumeur moyen» (= 2) et «grand fumeur» (= 3). Plus la valeur numérique est élevée, plus l’intensité du tabagisme est importante. La plupart des valeurs de mesure sont exprimées sous forme d’échelles de rapport ou d’intervalle: par exemple, une concentration de 30 mg/m³ est le double d’une concentration de 15 mg/m³. Les variables de rapport contiennent un zéro absolu (comme l’âge), contrairement aux échelles d’intervalle (comme le QI).

La stratégie de mesure

La stratégie de mesure tient compte des informations relatives au site de la mesure, aux conditions environnantes (humidité, pression atmosphérique) au cours de cette opération, à sa durée et à la technique utilisée (Hansen et Whitehead, 1988; Ott, 1993).

Les dispositions légales imposent souvent la mesure des niveaux de substances dangereuses pendant des moyennes pondérées sur huit heures (Time-Weighted Averages (TWAs)). Cependant, tout le monde ne travaille pas toujours pendant un poste de huit heures, et les niveaux d’exposition peuvent fluctuer pendant le poste. Une valeur mesurée pour le poste d’une personne peut être considérée comme représentative d’une valeur d’un poste de huit heures si la durée de l’exposition y est supérieure à six heures. Critère pratique, la durée d’une prise d’échantillon devrait être d’au moins deux heures. Si les intervalles sont trop courts, le prélèvement de l’échantillon pendant un seul poste peut accuser des concentrations supérieures ou inférieures et les faire surestimer ou sous-estimer au cours de ce poste (Rappaport, 1991). Par conséquent, il convient de combiner plusieurs mesures, d’établir une moyenne pondérée des mesures de plusieurs postes, ou d’utiliser des mesures répétées avec des prélèvements de plus courte durée.

La validité des mesures

Les données de surveillance doivent satisfaire à des critères bien établis. La technique de mesure ne devrait pas influer sur les résultats au cours de l’opération (réactivité). En outre, la mesure doit être objective, fiable et valide. Les résultats ne devraient pas être modifiés ni par la technique utilisée (objectivité d’exécution), ni par la documentation ou la lecture du technicien chargé de la mesure (objectivité d’évaluation). Les mêmes valeurs devraient être obtenues dans les mêmes conditions (fiabilité), la substance ou l’exposition visée devrait être mesurée (validité), et les interactions avec d’autres substances ou expositions ne devraient pas influer indûment sur les résultats.

La qualité des données

Sources des données. Selon un principe de base en épidémiologie, les mesures effectuées au niveau individuel sont préférables à celles qui le sont au niveau du groupe. Par conséquent, la qualité des données de surveillance épidémiologique décroît dans l’ordre suivant:

1. mesures directes relevées sur des individus; informations relatives aux niveaux d’exposition et à l’évolution dans le temps;
2. mesures directes relevées sur un groupe; informations relatives aux niveaux courants d’exposition pour des groupes de travailleurs spécifiques (parfois exprimés en matrices emplois-expositions) et à leurs variations dans le temps;
3. mesures relevées indirectement ou reconstituées sur des individus; estimation de l’exposition à partir des dossiers de l’entreprise, des listes d’achats, des descriptions des gammes de produits, des entretiens avec les salariés;
4. mesures relevées indirectement ou reconstituées sur des groupes; estimation historique des indices d’exposition fondés sur des groupes.

En principe, il faut toujours privilégier la détermination de l’exposition la plus précise, utilisant des valeurs relevées au cours du temps. Malheureusement, les niveaux d’exposition consignés indirectement ou reconstitués sont souvent les seules données disponibles pour évaluer les relations entre l’exposition et la maladie, bien que des différences considérables existent entre les expositions mesurées et les valeurs d’exposition reconstituées à partir des entretiens et des dossiers de l’entreprise (Ahrens et coll., 1993; Burdorf, 1995). La qualité des données décroît dans l’ordre suivant: mesures de l’exposition, indice d’exposition liée à l’activité, informations données par l’entreprise, entretiens avec les salariés.

Echelles d’exposition. Le besoin de données quantitatives en matière de surveillance et d’épidémiologie dépasse largement les obligations légales limitées aux valeurs-seuils. L’objectif d’une recherche épidémiologique est d’établir des relations dose-effet, en tenant compte des facteurs de confusion potentiels. Il ne faudrait utiliser que les informations les plus précises possibles qui, en général, ne peuvent être exprimées que sous forme d’une valeur élevée sur une échelle de rapport, par exemple. La subdivision en valeurs limites plus ou moins élevées, ou le codage en fractions de ces valeurs (exemple, 1/10, 1/4, 1/2) que l’on utilise parfois, repose essentiellement sur des données mesurées sur une échelle de variables ordinales statistiquement moins précise.

Autres documents nécessaires. Outre les informations relatives aux concentrations, au matériel et au moment de la mesure, les conditions de mesures externes devraient être notées: description du matériel utilisé, technique de mesurage, raison d’être du mesurage, autres détails techniques importants. L’objectif de cette documentation est d’assurer l’uniformité des mesures au cours du temps et d’une étude à une autre, et de permettre de comparer les études.

Les données relatives aux expositions et à l’état de santé, recueillies pour chaque individu, sont généralement soumises aux lois sur la protection de la vie privée qui varient d’un pays à un autre. La documentation relative aux expositions et à l’état de santé doit évidemment s’y conformer.

Les exigences des études épidémiologiques

L’objectif des études épidémiologiques est d’établir une relation de cause à effet entre l’exposition et la maladie. Nous examinerons certains aspects des mesures de surveillance qui influent sur cette évaluation épidémiologique du risque.

Type de maladie. Un point de départ commun aux études épidémiologiques est l’observation clinique de l’augmentation du nombre de cas d’une maladie particulière dans une entreprise ou un domaine d’activité. Des hypothèses sont émises sur les facteurs potentiels de causalité de nature physique, chimique ou biologique. Selon que l’on dispose ou non de données, ces facteurs (expositions) sont étudiés au moyen d’une étude prospective ou rétrospective. Le temps qui s’écoule entre le début de l’exposition et l’apparition de la maladie (latence) influe également sur le type d’étude. Le temps de latence peut être important. Les infections associées à certains entérovirus ont un temps de latence ou d’incubation de deux à trois heures, alors que les délais de latence de 20 à 30 ans sont caractéristiques des cancers. Ainsi, pour une étude sur le cancer, les données relatives aux expositions doivent couvrir une période beaucoup plus importante que pour une étude sur l’apparition d’une maladie infectieuse. Les expositions qui remontent à un passé lointain peuvent être toujours d’actualité lorsque la maladie se déclare. D’autres maladies associées à l’âge, telles que les maladies cardio-vasculaires et les accidents cérébraux, peuvent apparaître dans le groupe exposé après le début de l’étude et doivent être traitées comme des causes concurrentes. Il est également possible que les personnes classées sous la rubrique «non malades» soient simplement des personnes qui n’ont pas encore montré de signes cliniques de maladie. Par conséquent, la surveillance médicale continue des populations exposées doit être poursuivie.

Puissance statistique. Comme nous l’avons mentionné, les mesures devraient être exprimées sous forme d’une valeur aussi élevée que possible sur une échelle de rapport, afin d’optimiser la puissance statistique et de produire des résultats statistiquement significatifs. La puissance, quant à elle, dépend de la taille de la population totale étudiée, de la prévalence de l’exposition dans cette population, de la fréquence générale de la maladie et de l’importance du risque de la maladie associée à l’exposition qui fait l’objet de l’étude.

Classification recommandée des maladies. Il existe plusieurs systèmes de codage des diagnostics cliniques. Les plus courants sont la CIM-9 (Classification internationale des maladies) et le système SNOMED (Nomenclature systématique de médecine) (System-atic Nomenclature of Medicine (SNOMED)). La CIM-O (onco-logie) est une classification particulière de la CIM pour coder les cancers.  L’utilisation  de  codes  CIM  est  légalement  recommandée dans un grand nombre de systèmes de santé dans le monde entier, en particulier dans les pays occidentaux. Cependant, le SNOMED peut également coder les facteurs éventuels de causalité et les conditions externes. Un grand nombre de pays ont mis au point des classifications spécialisées pour coder les accidents et les maladies. Ces systèmes incluent également les circonstances de l’accident ou de l’exposition (voir les articles «Etude de cas: la protection des travailleurs et les statistiques des accidents du travail et des maladies professionnelles — HVBG, Allemagne» et «La mise au point et l’application d’un système de classification des accidents du travail et des maladies professionnelles», dans le présent chapitre).

Les mesures faites à des fins scientifiques ne sont pas liées par les obligations légales qui s’appliquent aux activités de surveillance prescrites, telles que l’obligation de vérifier si les limites de seuil ont été dépassées dans un lieu de travail donné. Il est utile d’examiner les dossiers et les mesures d’exposition de façon à vérifier les écarts possibles (voir, par exemple, l’article «La surveillance des risques professionnels» dans le présent chapitre).

Traitement des expositions mixtes. Les maladies ont souvent différentes origines. Par conséquent, il est nécessaire d’enregistrer les facteurs de causalité présumés (expositions/facteurs de confusion) de la façon la plus complète possible afin de pouvoir distinguer les effets des divers facteurs de risque présumés et les différencier de ceux d’autres facteurs concurrents ou susceptibles d’engendrer la confusion, tels que le tabagisme. Les expositions professionnelles sont souvent mixtes (mélanges de solvants; fumées de soudage, comme le nickel et le cadmium; dans les exploitations minières, les poussières fines, le quartz et le radon). Le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, une mauvaise nutrition et l’âge font partie des facteurs de risque additionnels pour les cancers. Outre les expositions aux produits chimiques, les expositions aux facteurs physiques (vibrations, bruit, champs électromagnétiques) sont d’éventuels facteurs déclenchants de maladies et doivent être considérés comme des facteurs de causalité possibles dans les études épidémiologiques.

Les expositions aux agents ou aux multiples contraintes peuvent donner lieu à des interactions: l’effet d’une exposition peut être exacerbé ou atténué par une autre qui survient en même temps. Le lien entre l’amiante et le cancer du poumon, qui est beaucoup plus prononcé chez les fumeurs, en est un exemple type. La sclérodermie évolutive généralisée, qui est probablement causée par l’association d’une exposition aux vibrations, aux mélanges de solvants et à la poussière de quartz, est un exemple d’interaction chimique et physique.

Prise en compte des biais. Un biais est une erreur systématique relative au classement des personnes dans les groupes «exposé/non exposé» ou «malade/non malade». Deux types de biais doivent être distingués: l’erreur d’observation (information) et l’erreur de sélection. Dans le premier cas, différents critères peuvent être utilisés pour classer les sujets dans les groupes «malade/non malade». Ce biais apparaît parfois quand une étude vise des personnes qui exercent une profession connue pour être dangereuse et qui peuvent être déjà sous surveillance médicale étroite par rapport à une population témoin.

Pour ce qui concerne le biais de sélection, il faudrait distinguer deux possibilités. Les études rétrospectives (ou études cas-témoins) consistent à séparer les personnes atteintes de la maladie en cause de celles qui ne le sont pas, puis à examiner les différences d’exposition entre ces deux groupes; les études prospectives (ou études de cohortes) déterminent les taux de maladie dans des groupes ayant subi des expositions différentes. Quel que soit le type d’étude, le biais de sélection existe quand les informations relatives à l’exposition ont une incidence sur le classement des sujets en «malades» ou «non malades», ou quand les informations relatives à la maladie influent sur le classement des sujets en «exposés» ou «non exposés». Un exemple fréquent de biais de sélection dans les études de cohortes est l’«effet du travailleur sain», que l’on rencontre quand les taux de maladie chez les travailleurs exposés sont comparés à ceux de la population générale. Cela peut entraîner une sous-estimation du risque de maladie, car les populations actives sont souvent sélectionnées à partir de la population générale sur la base d’une bonne santé, fréquemment vérifiée par un examen médical, alors que la population générale comprend en fait des malades et des infirmes.

Facteurs de confusion. La confusion est le phénomène dans lequel une troisième variable (le facteur de confusion) altère l’évaluation d’une association entre un facteur présumé et une maladie. Ce phénomène survient quand la sélection des sujets (cas et témoins dans une étude rétrospective, ou «exposés» et «non exposés» dans une étude de cohortes) dépend en quelque sorte de la troisième variable, éventuellement sans que l’investigateur s’en aperçoive. Les variables associées uniquement à l’exposition ou à la maladie ne sont pas des facteurs de confusion. Pour être un facteur de confusion, une variable doit satisfaire à trois conditions:

• être un facteur de risque de la maladie;
• être associé à l’exposition dans la population étudiée;
• ne pas se situer dans la relation de causalité entre exposition et maladie.

Avant la collecte de données pour une étude, il est parfois impossible de prévoir si une variable est susceptible d’être un facteur de confusion. Une variable traitée en tant que facteur de confusion dans une étude antérieure peut ne pas être associée à l’exposition dans une nouvelle étude sur une population différente et, par conséquent, ne pas en constituer un dans la nouvelle étude. Par exemple, si tous les sujets présentent une même variable (comme le sexe), cette variable ne peut pas constituer un facteur de confusion dans une étude particulière. On estime qu’un facteur de confusion n’est pris en compte que si la variable est mesurée en même temps que l’exposition et les cas de maladie. Le phénomène de confusion peut être sommairement contrôlé au moyen de la stratification par la variable de confusion ou, plus précisément, au moyen d’une droite de régression ou d’autres techniques d’analyse de données à plusieurs variables.

Résumé

Les exigences relatives à la stratégie et à la technique de mesure du risque et aux informations sur les lieux de travail industriels sont parfois définies légalement en termes de surveillance des valeurs limites. La réglementation relative à la protection des données s’applique également à la protection des secrets industriels et des données personnelles. La comparabilité des conditions et des résultats des mesures, ainsi qu’une technique d’évaluation objective, valable et fiable, font partie intégrante de ces exigences. Des exigences supplémentaires imposées par l’épidémiologie concernent la représentativité des mesures et la possibilité d’établir des liens entre les expositions subies par les individus et les états pathologiques qui s’ensuivent. Les mesures peuvent être représentatives de certaines tâches, c’est-à-dire qu’elles peuvent refléter l’exposition caractéristique associée à certaines activités ou à des branches spécifiques, ou l’exposition typique de certains groupes de personnes. Il serait bon que les mesures soient directement attribuées aux sujets de l’étude. Il serait alors nécessaire d’ajouter à la documentation relative aux mesures des informations sur les opérateurs présents sur le lieu de travail concerné au cours de ces mesures ou d’établir un registre permettant cette attribution directe. Les données épidémiologiques recueillies au niveau individuel sont généralement préférables à celles qui sont obtenues à celui des groupes.

ÉTUDE DE CAS: ENQUÊTES SUR LA SANTÉ AU TRAVAIL EN CHINE

Zhi Su

Afin de comprendre l’importance des problèmes de santé au travail en Chine, le ministère de la Santé publique (MSP) a organisé un certain nombre d’enquêtes nationales, dont:

• une enquête sur les expositions professionnelles au benzène, au plomb, au mercure, au TNT et aux phosphates organiques (1979-1981);
• une enquête épidémiologique rétrospective sur les cancers professionnels chez les travailleurs exposés à huit produits chimiques (1983-1985);
• une enquête épidémiologique sur les pneumoconioses (1952-1986);
• une enquête sur les problèmes de santé au travail dans les petites entreprises et sur les stratégies d’intervention appropriées (1984-1985, 1990-1992).

Les résultats de ces enquêtes ont servi à l’élaboration de règles et de principes nationaux. En même temps, un système national de déclaration de l’état de santé au travail a été établi par le MSP. Un rapport annuel de la situation nationale de la santé au travail est publié depuis 1983. Les données sont compilées et analysées par le Centre national de déclaration de l’état de santé au travail (National Center of Occupational Health Reporting (NCOHR)) et sont ensuite communiquées au MSP. Il existe des services locaux de déclaration qui relèvent des instituts de la santé au travail (Occupational Health Institutes (OHIs)) ou des centres de prévention des épidémies (Health Epidemic Prevention Stations (HEPS)), et ce à tous les niveaux, du district à la province. Les déclarations sont compilées chaque année à chacun de ces niveaux, mais, si une intoxication aiguë survient et provoque au minimum trois cas d’intoxication ou un décès, cet accident doit être déclaré à l’OHI local et directement au MSP dans les vingt-quatre heures par les services médicaux contactés en premier lieu. Les informations à notifier chaque année sont les suivantes: les nouveaux cas enregistrés de maladies professionnelles ouvrant droit à réparation, les résultats des examens médicaux des travailleurs et la surveillance des milieux de travail. La Chine est en train de généraliser l’informatisation du système de déclaration et de développer son réseau informatique qui s’étend actuellement du centre national aux services provinciaux.

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