Chapitre 15 - La protection et la promotion de la santé

LA PROTECTION ET LA PROMOTION DE LA SANTÉ SUR LES LIEUX DE TRAVAIL: VUE D’ENSEMBLE

Leon J. Warshaw et Jacqueline Messite

On a souvent dit que le personnel constituait l’élément fondamental de l’appareil de production de toute entreprise. Même dans les usines fortement automatisées ne comptant qu’un petit nombre de salariés, tout ce qui nuit à leur santé physique et morale se traduit tôt ou tard par une chute du rendement, voire par une catastrophe.

Divers textes législatifs et réglementaires ont rendu les employeurs responsables du maintien de la sécurité du milieu et des pratiques de travail, ainsi que du traitement, de la rééducation et de l’indemnisation des travailleurs victimes de lésions et d’affections d’origine professionnelle. Les employeurs ont toutefois commencé à reconnaître, depuis quelques dizaines d’années, que l’incapacité et l’absentéisme coûtent cher, même si leur origine est extraprofessionnelle. C’est pourquoi ils ont élaboré des programmes de promotion et de protection de la santé de plus en plus complets s’adressant non seulement aux membres de leur personnel, mais également à leur famille. En inaugurant en 1987 une réunion d’un comité d’experts de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) consacrée à la promotion de la santé sur les lieux de travail, le docteur Lu Rushan, Directeur général adjoint de l’OMS, réaffirmait que cette organisation considérait la promotion de la santé des travailleurs comme une composante essentielle des services assurant la protection de la santé des travailleurs (OMS, 1988).

Pourquoi se préoccuper des lieux de travail?

Parmi les raisons qui incitent les employeurs à organiser des programmes de promotion de la santé, on distingue le souci d’éviter les chutes de rendement imputables à des affections et à des incapacités qui auraient pu être évitées (avec l’absentéisme concomitant), d’améliorer le bien-être et le moral du personnel, et de maîtriser les coûts de l’assurance maladie à la charge de l’employeur en diminuant le montant des prestations de santé requises. Ce sont des considérations similaires qui ont poussé les syndicats à parrainer de tels programmes, en particulier lorsque leurs membres sont disséminés dans de nombreuses entreprises trop petites pour mettre sur pied par elles-mêmes des programmes efficaces.

Le lieu de travail présente des avantages uniques pour la protection et la promotion de la santé: c’est là en effet que les travailleurs se rassemblent et passent la majeure partie de leur temps de veille, c’est là que l’on peut les atteindre le plus facilement. Outre cette proximité physique, la camaraderie qui règne entre eux et la similitude de leurs intérêts et préoccupations facilitent une émulation propre à motiver puissamment leur participation durable aux activités de promotion de la santé. La relative stabilité des effectifs — la plupart des travailleurs restent longtemps dans la même entreprise — favorise le maintien à long terme de comportements sains, ce qui est nécessaire pour profiter de leurs bienfaits.

Voici les possibilités uniques qu’offre le lieu de travail pour promouvoir la santé et le bien-être des travailleurs:

• l’intégration du programme de protection et de promotion de la santé aux efforts déployés par l’entreprise pour prévenir les lésions professionnelles;
• la modification de l’organisation du travail et de son environnement, de manière à le rendre moins dangereux et moins stressant;
• la mise en œuvre des programmes conçus par les employeurs ou les syndicats pour permettre aux salariés de mieux faire face aux soucis personnels ou familiaux exerçant une influence néfaste sur leur moral et l’exécution de leur travail (par exemple, des horaires de travail aménagés, des aides financières et des programmes consacrés à des problèmes spécifiques: abus d’alcool et de drogue, grossesse, garde d’enfants, soins aux parents âgés ou invalides, difficultés conjugales ou préparation à la retraite).

La promotion de la santé est-elle efficace?

On ne doute pas plus de l’efficacité de la vaccination dans la prévention des maladies infectieuses que de l’utilité de bons programmes de sécurité et de santé au travail pour réduire la fréquence et la gravité des accidents et des maladies d’origine professionnelle. De l’avis général, la détection précoce et le traitement approprié d’une maladie à ses premiers stades font baisser la mortalité et réduisent la fréquence et la gravité de l’invalidité résiduelle de nombreuses pathologies. Il est de plus en plus évident que l’élimination ou la maîtrise des facteurs de risque permettront d’empêcher, ou à tout le moins de retarder sensiblement, l’apparition de maladies aux conséquences éventuellement fatales, telles que l’infarctus, les coronaropathies et le cancer. Il ne fait pas de doute qu’une bonne hygiène de vie et la capacité de faire face avec succès aux différents problèmes psychosociaux sont de nature à entraîner une amélioration de la santé morale et de la capacité fonctionnelle favorisant la réalisation de l’objectif du bien-être, défini par l’OMS comme étant un état se situant au-delà de la simple absence de maladie. Pourtant, d’aucuns, dont des médecins, demeurent sceptiques, du moins si l’on en juge par leur attitude.

L’intérêt des programmes de promotion de la santé sur les lieux de travail suscite peut-être encore plus de scepticisme. Cela découle en grande partie de l’absence d’études conçues et effectuées de manière adéquate, de facteurs de confusion tels que l’incidence déclinante de la mortalité par cardiopathies et par infarctus et, surtout, des délais nécessaires pour que la plupart des mesures de prévention produisent leurs effets. Toutefois, dans le rapport sur le Projet Santé (Health Project), Fries et coll. (1993) font une synthèse des travaux de plus en plus nombreux confirmant l’efficacité des programmes de promotion de la santé sur les lieux de travail pour la réduction des dépenses de santé. Dans sa revue initiale de plus de deux cents programmes de ce type, ledit projet, qui réunit sur une base volontaire des personnalités du monde des affaires, des assureurs du secteur de l’assurance maladie, des chercheurs et des membres d’organismes gouvernementaux préconisant la promotion de la santé en vue de réduire la demande et le besoin de services de santé, en a trouvé huit qui ont de toute évidence obtenu des résultats convaincants en matière de maîtrise des dépenses de santé.

Pelletier (1991) a regroupé vingt-quatre études de programmes complets mis en œuvre sur les lieux de travail, publiées dans des journaux scientifiques entre 1980 et 1990 (les rapports portant sur des programmes à objectif unique, tels que ceux qui sont consacrés à la détection de l’hypertension et à la lutte contre le tabagisme, même s’ils ont été couronnés de succès, n’ont pas été inclus dans cette analyse). Il a défini le «programme complet» comme celui qui «assure un programme intégré et permanent de promotion de la santé et de prévention des maladies, fusionnant l’ensemble des composantes spécifiques (abandon du tabagisme, gestion du stress, réduction des risques de coronaropathie, etc.) en un programme permanent et cohérent qui soit en ligne avec les objectifs de l’entreprise et qui englobe l’évaluation». Les vingt-quatre programmes résumés dans cette analyse ont tous permis une amélioration des pratiques de santé suivies par le personnel, une réduction de l’absentéisme et des incapacités, ou des accroissements du rendement, tandis que chacune des études analysant l’impact sur les coûts liés aux soins médicaux et à l’incapacité, la rentabilité économique ou les variations du rapport coûts-avantages a mis en évidence des effets positifs.

Deux ans plus tard, Pelletier a passé en revue vingt-quatre autres études publiées entre 1991 et début 1993: vingt-trois d’entre elles faisaient état de résultats positifs en matière de santé et, à nouveau, toutes les études qui analysaient les effets sur la rentabilité économique ou le rapport coûts-avantages en soulignaient le caractère positif (Pelletier, 1993). Il a noté que les facteurs communs à tous les programmes couronnés de succès étaient les suivants: définition de buts et objectifs spécifiques pour chaque programme; accès facile au programme et aux installations; mesures d’incitation à la participation; respect et confidentialité; soutien de la direction; culture d’entreprise encourageant les efforts de promotion de la santé (Pelletier, 1991).

Certes, il serait souhaitable d’avoir des preuves confirmant l’efficacité et l’intérêt des programmes de promotion de la santé sur les lieux de travail, mais le fait est que l’on en a rarement exigé avant de lancer un programme. La plupart des programmes reposent sur la conviction que la prévention est efficace. Dans certains cas, la mise en œuvre des programmes a été stimulée par l’intérêt manifesté par le personnel et, parfois, par le décès subit d’un cadre supérieur ou d’un salarié titulaire d’un poste clé, suite à un cancer ou à une maladie cardiaque, avec l’espoir qu’un programme de prévention «empêcherait la foudre de frapper deux fois au même endroit».

La structure d’un programme complet

Dans maintes entreprises, et en particulier dans les plus petites, le programme de prévention des maladies et de promotion de la santé consiste simplement en une ou plusieurs activités ponctuelles liées au mieux les unes aux autres de façon assez lâche, avec peu ou pas de continuité et qui, bien souvent, sont inspirées par un événement particulier et abandonnées sitôt que ledit événement est sorti des mémoires. Un programme véritablement complet doit avoir une structure cohérente comprenant un certain nombre d’éléments intégrés, et notamment:

• un énoncé clair des buts et objectifs approuvés par la direction et acceptables pour le personnel;
• un soutien explicite de la direction générale et, le cas échéant, des organisations syndicales intéressées, avec fourniture en permanence des moyens voulus pour atteindre les buts et objectifs visés;
• une place appropriée dans l’entreprise, une coordination efficace avec les autres activités relatives à la santé et la diffusion des plans du programme dans tous les départements et divisions, jusqu’aux cadres moyens et aux simples salariés. Certaines entreprises ont jugé bon de créer une commission mixte personnel-direction composée de représentants de tous les niveaux et divisions de la main-d’œuvre, cela à des fins «de bonne politique» et pour contribuer à la mise au point du programme;
• la désignation d’un «directeur de programme» possédant les capacités administratives indispensables et bénéficiant également d’une formation et d’une expérience en matière de protection de la santé, ou qui puisse s’assurer la collaboration d’un consultant spécialisé;
• un mécanisme permettant une information en retour de la part des participants et, si possible, des non-participants, afin de confirmer la validité du programme tel qu’il est conçu, et de tester la popularité et l’utilité des différentes activités prévues dans le programme;
• des procédures garantissant la confidentialité des informations personnelles;
• la tenue systématique de dossiers conservant la trace des activités, de la participation et des résultats, de façon à assurer le suivi et une évaluation éventuelle;
• la compilation et l’analyse des données pertinentes disponibles, en principe aux fins d’une évaluation scientifique du programme ou, à défaut, d’un rapport périodique destiné à la direction et justifiant l’allocation de ressources renouvelées, et pouvant servir de base à d’éventuelles modifications du programme.

Les objectifs et la conception générale du programme

Le programme vise essentiellement à maintenir et à améliorer la santé physique et morale des salariés à tous les niveaux, à éviter les maladies et l’incapacité, ainsi qu’à alléger le fardeau pesant sur les personnes et sur l’entreprise lorsque maladies et incapacité ne peuvent être évitées.

Le programme de sécurité et de santé au travail est axé sur les facteurs qui, sur le poste et le lieu de travail, peuvent influer sur la santé du personnel. Le programme de bien-être reconnaît que les préoccupations en matière de santé ne peuvent se limiter à l’usine ou au bureau, que les problèmes qui se posent sur le lieu de travail affectent inévitablement la santé et le bien-être des salariés (et, par voie de conséquence, de leur famille également), chez eux et dans la collectivité, et que, tout aussi inévitablement, les problèmes qui surgissent en dehors du travail influent sur l’absentéisme et les résultats professionnels (le terme bien-être peut être considéré comme l’équivalent de l’expression promotion et protection de la santé, et son emploi s’est répandu depuis une vingtaine d’années; il résume la définition positive de la santé selon l’OMS). En effet, il est bon que le programme de promotion de la santé traite de problèmes qui, au dire de certains, ne doivent pas entrer dans les préoccupations de l’entreprise.

La nécessité d’assurer le bien-être présente d’autant plus d’acuité qu’il est reconnu que les travailleurs présentant une capacité diminuée, même acquise, peuvent se révéler potentiellement dangereux pour leurs collègues et aussi, à certains postes, pour le public.

D’aucuns soutiennent que, comme la santé est fondamentalement une question de responsabilité personnelle de l’individu, l’intervention active des employeurs ou des syndicats (ou des deux) dans ce domaine est inopportune et peut même constituer une intrusion dans la vie privée. Ils n’ont pas tort dans la mesure où l’approche adoptée a un caractère trop paternaliste et coercitif. Toutefois, des ajustements favorables à la santé apportés au poste et au lieu de travail, associés à un accès facilité à des activités elles aussi favorables à la santé, sensibilisent les salariés à ces problèmes et leur donnent les connaissances et les instruments qui leur permettent de mieux assumer leur responsabilité personnelle.

Les composantes du programme

L’évaluation des besoins

Un directeur de programme dynamique tirera parti d’un événement particulier pour susciter un intérêt envers une activité spéciale (par exemple, une personne très en vue dans l’entreprise tombe inopinément malade; l’annonce de cas de maladies infectieuses laissant craindre des risques de contagion; les signes avant-coureurs d’une épidémie potentielle), mais un programme com- plet reposera sur une évaluation plus factuelle des besoins. Celle-ci peut tout simplement consister à comparer les caractéristiques démographiques de la main-d’œuvre aux données de morbidité et de mortalité publiées par les autorités chargées de la santé publique pour des cohortes démographiques identiques dans la région, ou à envisager l’ensemble des analyses de données sur la santé relatives à l’entreprise, par exemple les demandes de remboursement au titre de l’assurance maladie et les motifs signalés d’absentéisme et de départ pour cause d’incapacité. La détermination de l’état de santé du personnel par la compilation des résultats des opérations de dépistage, des examens médicaux périodiques et des programmes d’évaluation des risques peut être complétée par des enquêtes sur les intérêts et préoccupations des salariés en matière de santé, afin de préciser les objectifs essentiels du programme. (Il ne faut pas oublier que les problèmes de santé touchant certaines cohortes du personnel qui méritent attention risquent d’être occultés si l’on se fie uniquement aux données concernant la totalité du personnel.) De telles évaluations des besoins sont utiles non seulement pour préciser certaines activités du programme et leur conférer la priorité, mais aussi pour les faire accepter des salariés les plus susceptibles de les trouver bénéfiques. Elles fournissent également un étalon pour mesurer l’efficacité du programme.

Les éléments du programme

Tout programme complet de promotion de la santé et de prévention des maladies comporte un certain nombre d’éléments, dont:

La promotion du programme

Une diffusion permanente de documents promotionnels, tels que prospectus, notes internes, affiches, brochures, articles dans les journaux d’entreprise, etc., servira à appeler l’attention sur la possibilité et l’opportunité d’une participation au programme. On pourra mettre en lumière les succès obtenus par certains salariés qui ont atteint les objectifs, ainsi que les récompenses qui leur auront été décernées, cela naturellement avec leur permission.

L’évaluation de l’état de santé

Chaque fois que possible, l’état de santé de tout salarié doit être évalué dès le moment où il participe au programme, afin d’avoir une base pour la définition des objectifs individuels à atteindre et des activités spécifiques indiquées, puis, périodiquement, afin d’évaluer les progrès réalisés et l’évolution de son état de santé. L’évaluation des risques pour la santé peut être mise à profit avec ou sans bilan médical aussi approfondi que possible selon les circonstances et complété par des examens de laboratoire et des diagnostics. Des programmes de dépistage peuvent servir à identifier les personnes pour lesquelles des activités spécifiques sont indiquées.

Les activités

Il existe une longue liste d’activités qui peuvent être organisées dans le cadre du programme. Certaines sont permanentes, d’autres périodiques. Certaines visent l’individu ou des catégories de salariés, d’autres s’adressent à la totalité du personnel. La prévention des maladies et de l’incapacité constitue le lien commun à toutes ces activités. Elles peuvent être réparties en diverses catégories qui d’ailleurs se chevauchent:

• Prestations cliniques: elles nécessitent des professionnels de la santé et regroupent: les examens médicaux; les programmes de dépistage; les procédures de diagnostic telles que la mammographie, les frottis, les recherches de cholestérol; les vaccinations, etc. Elles englobent également les conseils et la modification du comportement en relation avec le poids, la forme physique, le tabagisme et autres facteurs touchant à l’hygiène de vie.
• Education sanitaire: elle est destinée à sensibiliser les intéressés aux maladies potentielles, à l’importance d’un contrôle des facteurs de risque et à l’intérêt du maintien d’une bonne hygiène de vie, par exemple par la maîtrise du poids, la pratique de l’exercice physique et l’abandon du tabagisme. Cette éducation doit également permettre d’envisager des interventions appropriées.
• Conseils pour la gestion des soins médicaux: des conseils doivent être donnés pour répondre aux préoccupations suivantes: rapports avec le système de protection de la santé et fourniture de soins médicaux rapides et de haute qualité; gestion des problèmes de santé chroniques ou récurrents; rééducation et reprise du travail à la suite d’une maladie ou d’un accident; traitement contre l’abus d’alcool et de drogue; soins prénatals, etc.
• Traitement des problèmes personnels: les capacités à développer en la matière englobent, par exemple, la gestion du stress, la préparation des départs à la retraite et l’aide à la recherche d’un nouvel emploi. Une assistance peut également être fournie aux salariés qui doivent faire face à des problèmes professionnels et familiaux, tels que la planification familiale, les soins prénatals, les soins aux personnes à charge, les problèmes parentaux, etc.
• Aménagement des lieux de travail: divers aménagements peuvent venir compléter ceux qui sont déjà associés aux activités liées à la sécurité et à la santé des travailleurs, parmi lesquels des installations sanitaires et des vestiaires, un service de blanchisserie si besoin est, des services de restauration proposant des conseils en nutrition et un choix d’aliments appropriés, et la garantie d’un milieu de travail exempt de tabagisme et de drogue, entre autres.

D’une manière générale, à mesure que les programmes se développent et que l’on prend conscience de leur efficacité, les activités croissent en nombre et en diversité. Toutefois, certaines ont vu leur importance atténuée, soit que les moyens qui leur étaient consacrés aient été réduits en raison de pressions financières, soit que les ressources aient été réaffectées à des domaines nouveaux ou plus populaires.

Les moyens

Les moyens employés dans les activités de promotion de la santé sont déterminés par la taille et l’emplacement de l’entreprise, le degré de centralisation du personnel sur le plan géographique et les horaires de travail; les ressources disponibles, qu’il s’agisse de budget, de technologie ou de compétences; les caractéristiques du personnel (niveau d’instruction et niveau social); l’ingéniosité du directeur du programme. On distingue:

• La collecte d’informations: enquêtes auprès du personnel; groupes de réflexion.
• Les documents imprimés: livres; dépliants (ceux-ci peuvent être distribués ou exposés sur des présentoirs mis à la disposition des intéressés); prospectus dans les enveloppes de salaire; articles dans les journaux d’entreprise; affiches.
• Les documents audiovisuels: cassettes audio; messages enregistrés accessibles par téléphone; films; vidéos à visionner individuellement ou en groupe. Certaines entreprises se sont dotées de vidéothèques et d’audiothèques où le personnel peut emprunter des cassettes.
• Les services de santé professionnels: examens médicaux; diagnostics et tests de laboratoire; vaccinations; conseils personnalisés.
• La formation: secourisme; réanimation cardio-pulmonaire; aliments et cuisine sains.
• Les réunions: exposés; cours; ateliers.
• Les manifestations spéciales: expositions sur la santé; concours.
• Les groupes d’auto-assistance et de soutien: abus d’alcool et de drogues; cancer du sein; problèmes parentaux; soins aux personnes âgées.
• Les comités: la mise en place d’un groupe de travail ou d’un comité interne destiné à coordonner les programmes de santé entre les différents départements et divisions, et d’une commission mixte personnel-direction chargée de la conduite globale du programme est souvent utile. Il peut également y avoir des comités spéciaux axés sur des activités particulières.
• Les programmes sportifs: sport dans l’entreprise; encouragement de la participation individuelle à des programmes communautaires; équipes sportives.
• Les logiciels informatiques: disponibles pour consultation sur ordinateur personnel, ou accessibles par le réseau de l’entreprise; jeux vidéo sur ordinateur ou console axés sur la promotion de la santé.
• Les programmes de dépistage: programmes généraux (estimation des risques pour la santé) ou spécifiques (hypertension; vue et audition; cancer; diabète; cholestérol).
• Information et consultation: programmes d’aide aux salariés; services téléphoniques pour questions et conseils personnels.
• Les activités permanentes: mise en forme physique; choix d’aliments sains dans les services de restauration et les distributeurs du lieu de travail.
• Les avantages spéciaux: temps libre pour les activités de promotion de la santé; remboursement des frais d’études; horaires de travail aménagés; congés accordés pour des besoins personnels ou familiaux particuliers.
• Les mesures incitatives: récompenses pour la participation ou la réalisation des objectifs; mentions élogieuses dans les journaux d’entreprise ou sur les panneaux d’affichage; concours et prix.

La mise en œuvre du programme

Dans de nombreuses entreprises, et en particulier les plus petites, les activités de promotion de la santé sont menées au coup par coup, un peu au hasard, et souvent pour répondre à des situations critiques réelles ou menaçant le personnel ou la collectivité. Toutefois, dans les grandes entreprises, elles sont souvent regroupées après un certain temps dans un cadre plus ou moins cohérent, que l’on appelle «programme», et confiées à la responsabilité d’une personne désignée comme directeur ou coordonnateur du programme.

Le choix des activités du programme peut être dicté par les résultats d’enquêtes sur les intérêts du personnel, par des événements ponctuels, par le calendrier ou par l’adéquation des moyens disponibles. Nombreux sont les programmes qui organisent leurs activités de manière à tirer parti de la publicité faite par les organismes de santé bénévoles lors de leurs campagnes annuelles de collecte de fonds, par exemple, le Mois du cœur (Hearth Month), ou la Semaine nationale de la forme et du sport (National Fitness and Sports Week) (tous les ans au mois de septembre aux Etats-Unis, le Centre national d’information sur la santé de l’Office de la prévention des maladies et de la protection de la santé (National Health Information Center in the Office of Disease Prevention and Health Protection) publie National Health Observances, liste des mois, semaines et jours consacrés à un aspect particulier de la santé; on peut désormais se procurer cette liste par courrier électronique).

On s’accorde en général à penser qu’il est prudent de réaliser le programme de manière progressive, en y ajoutant activités et thèmes à mesure qu’il gagne en crédibilité et en popularité auprès du personnel, et de varier les sujets sur lesquels on insistera particulièrement, afin que l’initiative ne perde pas de son intérêt. La grande société financière de New York, J. P. Morgan and Co., Inc., a introduit un sous-programme «cyclique et novateur» dans son programme de promotion de la santé qui met l’accent successivement sur des thèmes choisis pour une période de quatre ans (Schneider, Stewart et Haughey, 1989). La première année (l’Année du cœur) est consacrée à la prévention des maladies cardio-vasculaires; la deuxième (l’Année du corps) est consacrée à la détection précoce et à la prévention du sida et du cancer; la troisième (l’Année de l’esprit) traite des aspects psychologiques et sociaux; la quatrième (l’Année de la bonne santé) s’attache à des sujets aussi importants que la vaccination des adultes, l’arthrite et l’ostéoporose, la prévention des accidents, le diabète et la santé pendant la grossesse. Le cycle terminé, on recommence. Cette approche, ainsi que l’affirment Schneider et ses coauteurs, permet de renforcer les moyens fournis tant par l’entreprise que par la collectivité, encourage les salariés à participer en diversifiant les centres d’intérêt et offre la possibilité de revoir et de compléter le programme en fonction des progrès médicaux et scientifiques.

L’évaluation du programme

Il est toujours souhaitable d’évaluer le programme à la fois pour justifier l’allocation de ressources et pour déterminer les améliorations nécessaires et soutenir les recommandations préconisant son extension. L’évaluation peut aller d’un simple tableau de la participation (y compris les abandons) associé à l’expression de la satisfaction du personnel (sollicitée et non sollicitée), à des enquêtes plus systématiques. Les données obtenues par tous ces moyens démontreront le degré d’application et la popularité du programme dans son ensemble et de ses différents éléments; elles sont en général disponibles dès la fin de la période d’évaluation.

Toutefois, les données reflétant les résultats du programme sont encore plus intéressantes. Dans un article montrant comment perfectionner l’évaluation des programmes de promotion de la santé, Anderson et O’Donnell (1994) proposent une classification des domaines dans lesquels lesdits programmes peuvent produire des résultats significatifs (voir figure 15.1).

LA PROMOTION DE LA SANTÉ SUR LES LIEUX DE TRAVAIL

Jonathan E. Fielding

La raison d’être

Les locaux de travail constituent des lieux appropriés pour la poursuite de buts liés à la santé tels que l’évaluation, l’éducation, les conseils et la promotion de la santé en général. Du point de vue de la politique publique, ils conviennent parfaitement à des activités impliquant, comme cela est souvent le cas, un important rassemblement de personnes. Par ailleurs, la plupart des travailleurs se trouvent une grande partie de la semaine dans un lieu de travail connu. Le lieu de travail est habituellement un milieu contrôlé, où des individus ou des groupes peuvent suivre des programmes éducatifs ou recevoir des conseils sans être exposés aux distractions de leur foyer ou à l’atmosphère souvent stressante d’un cabinet médical.

La santé est une fonction positive en ce sens qu’elle permet à l’individu de poursuivre d’autres objectifs, et notamment d’obtenir de bons résultats professionnels. Les employeurs ont tout intérêt à promouvoir la santé de leur personnel en raison de son lien étroit avec le rendement, en quantité comme en qualité. Ainsi, réduire la fréquence et la gravité des affections entraînant des absences, de l’incapacité ou des résultats inférieurs à la moyenne est un but auquel on doit conférer un rang élevé dans l’ordre de priorité et d’importants investissements. Les organisations syndicales, fondées aux fins de veiller au bien-être de leurs adhérents, ont, elles aussi, tout intérêt à parrainer des programmes propres à améliorer leur état de santé et leur qualité de vie.

Le parrainage

Le parrainage par l’employeur comprend habituellement un soutien financier total ou partiel du programme. Toutefois, il peut arriver que certains employeurs ne participent qu’à la program-mation ou à la mise en place d’activités de promotion de la santé pour lesquelles chaque salarié devra payer. Les programmes parrainés par l’employeur comportent parfois des mesures stimulant la participation des salariés, prévoyant le suivi intégral du programme, ou encourageant une évolution salutaire de l’hygiène de vie. Ces mesures peuvent consister en temps libre, en récompenses financières pour avoir participé ou obtenu de bons résultats, ou encore en éloges pour avoir atteint des objectifs particuliers relatifs à la santé. Dans les branches où les travailleurs sont syndiqués, en particulier celles où ils sont dispersés sur de nombreux lieux de travail trop petits pour qu’il soit possible d’y implanter un programme, les activités de promotion de la santé peuvent être conçues et mises en œuvre par l’organisation syndicale. Bien que le parrainage par les employeurs ou les syndicats des programmes d’éducation et de conseil en matière de santé  implique généralement qu’ils soient proposés sur le lieu de travail, ils peuvent aussi se dérouler en tout ou en partie dans des locaux publics gérés par le gouvernement ou par des associations à but lucratif ou non.

Le financement doit nécessairement être complété par un engagement de l’employeur, exprimé tant par la direction que par l’encadrement. Toute entreprise établit son ordre de priorité. Si la promotion de la santé doit être considérée comme l’une d’entre elles, elle doit bénéficier du soutien actif et tangible des organes de direction, tant sur le plan financier que par le suivi attentif du programme, dont l’importance doit être soulignée dans les propos adressés aux salariés, aux actionnaires, aux cadres dirigeants et même aux investisseurs extérieurs.

La confidentialité des informations et le respect de la vie privée

Si la santé du salarié est un élément déterminant de la productivité et de la vitalité d’une entreprise, la santé en soi est une affaire personnelle. Un employeur ou une organisation syndicale qui souhaite dispenser une formation et des conseils en matière de santé doit impérativement intégrer à ses programmes des procédures visant à garantir la confidentialité des informations et le respect de la vie privée. Le désir des salariés de participer volontairement à de tels programmes d’éducation et de conseils est conditionné par l’assurance que les informations privées touchant leur santé ne seront pas révélées à des tiers sans leur autorisation. Il est particulièrement important pour les travailleurs et leurs représentants que les informations obtenues par des programmes de santé ne soient d’aucune manière utilisées dans l’évaluation des résultats professionnels ou dans les décisions de la hiérarchie en matière d’embauche, de licenciement ou d’avancement.

L’évaluation des besoins

L’élaboration du programme commence généralement par une évaluation des besoins. On mène souvent une enquête sur le personnel afin d’obtenir des informations sur des sujets comme: a) la fréquence des habitudes de vie telle qu’indiquée par les intéressés (par exemple, tabagisme, activité physique, nutrition); b) les autres risques pour la santé: stress, hypertension, hypercholestérolémie et diabète, etc.; c) les préoccupations prioritaires de chacun en matière de réduction des risques et d’amélioration de la santé; d) l’attitude vis-à-vis d’autres conceptions possibles du programme; e) les lieux préférentiels pour la tenue des activités de promotion de la santé; f) la volonté de participer aux activités du programme; g) parfois la volonté de prendre en charge une partie du coût. Les enquêtes peuvent également porter sur les attitudes envers les règles applicables ou susceptibles d’être édictées par l’employeur, par exemple l’interdiction de fumer ou l’offre d’une alimentation plus saine sur le lieu de travail, tant dans les cafétérias que dans les distributeurs automatiques.

L’évaluation des besoins comprend parfois une analyse des problèmes de santé du groupe de salariés par l’examen des dossiers cliniques du service médical, des carnets de santé, des demandes de prestations pour incapacité et réparation des accidents du travail, ainsi que du nombre des absences. De telles analyses fournissent des informations épidémiologiques générales sur la prévalence et le coût des différents problèmes de santé, aussi bien somatiques que psychologiques, ce qui permet l’évaluation des possibilités de prévention tant du point de vue de la programma-tion que du financement.

La structure du programme

Les  résultats  de  l’évaluation  des  besoins  sont  examinés  à  la lumière des ressources financières et humaines disponibles, de l’expérience des programmes antérieurs, des impératifs réglementaires et de la nature du personnel. Certains des principaux éléments de l’économie d’un programme qui doivent être clairement définis lors du processus de planification sont énumérés à la figure 15.2. L’une des décisions clés à prendre consiste à identifier les moyens les plus efficaces d’atteindre la ou les populations visées. Par exemple, dans le cas d’un personnel très dispersé, une programmation à base communautaire ou effectuée par téléphone ou par courrier pourrait se révéler la solution la plus pratique et la plus rentable. Une autre décision importante à prendre est de savoir si l’on inclut, comme le font certains responsables de programme, les retraités et les conjoints et les enfants des salariés en plus de ces derniers.

D’après des enquêtes effectuées auprès de sociétés privées employant 50 personnes ou plus, la fréquence selon laquelle les divers thèmes de promotion de la santé sont traités, est indiquée à la figure 15.3. Un examen des résultats d’enquêtes comparables faites en 1985 et en 1992 révèle des progrès notables dans la plupart des domaines. En 1985, environ 66% des lieux de travail se livraient au moins à une activité, tandis qu’en 1992, une proportion de 81% en menaient une ou plusieurs. Les domaines qui se sont le plus développés sont ceux qui ont trait à l’exercice et à la forme physique, à la nutrition, ainsi qu’à la maîtrise de la tension artérielle et du poids. Plusieurs domaines étudiés pour la première fois en 1992 présentaient des fréquences relativement élevées, notamment l’information sur le VIH/sida, le cholestérol, la santé mentale et la prévention des risques et accidents du travail. Détail symptomatique de l’extension des domaines d’intérêt, l’étude de 1992 a permis de constater que 36% des lieux de travail dispensaient une formation ou d’autres programmes sur l’abus d’alcool et de drogue, 28% sur le VIH/sida, 10% sur la prévention des maladies sexuellement transmissibles et 9% sur l’éducation prénatale.

LA PROMOTION DE LA SANTÉ AU TRAVAIL EN ANGLETERRE

Leon Kreitzman

Dans sa déclaration de politique générale sur la santé de la nation, le gouvernement britannique a souscrit à la double stratégie (pour paraphraser l’énoncé de ses objectifs) consistant: 1) à «ajouter des années à la vie» en favorisant un accroissement de l’espérance de vie et une réduction du nombre de décès prématurés; 2) à «ajouter de la vie aux années» en accroissant le nombre d’années de vie sans problèmes de santé, en réduisant ou en minimisant les effets néfastes de la maladie et de l’incapacité, en favorisant une bonne hygiène de vie et en améliorant l’environnement physique et social — en bref, en améliorant la qualité de la vie.

Il est apparu que les efforts visant à atteindre ces buts auraient plus de chances de succès s’ils étaient déployés dans des «contextes» préexistants, à savoir les écoles, les familles, les hôpitaux et les lieux de travail.

On savait qu’il existait une importante activité de promotion de la santé sur les lieux de travail (Fondation européenne pour l’amélioration des conditions de vie et de travail, 1991), mais on ne disposait pas d’informations de base complètes sur son niveau et sa nature. Diverses études avaient été menées, mais elles avaient toutes été limitées d’une manière ou d’une autre, que ce soit du fait de leur concentration sur une activité unique telle que le tabagisme, ou de leur limitation à une zone géographique restreinte ou à un petit nombre de lieux de travail.

Une étude complète de la promotion de la santé sur les lieux de travail en Angleterre a été entreprise pour le compte de l’Office de l’éducation en matière de santé (Health Education Authority). Deux modèles ont été utilisés pour la conduite de cette étude: l’Enquête nationale américaine relative à la promotion de la santé sur les lieux de travail (US National Survey of Worksite Health Promotion) de 1985 (Fielding et Piserchia, 1989), et une étude, de 1984, menée par l’Institut d’étude des lieux de travail en Grande-Bretagne (Policy Studies Institute of Workplaces in Britain) (Daniel, 1987).

L’enquête

Il existe plus de 2 millions de lieux de travail en Angleterre (le lieu de travail se définissant comme un cadre géographiquement délimité). Leur distribution est très déséquilibrée: 88% d’entre eux emploient moins de 25 personnes et occupent environ 30% de la main-d’œuvre totale; seuls 0,3% des lieux de travail emploient plus de 500 personnes et, pourtant, ce très petit nombre de grands établissements occupe plus de 20% de toute la main-d’œuvre.

L’enquête a été organisée à l’origine pour refléter cette répartition en faisant une très large place aux plus grands établissements dans un échantillon aléatoire de l’ensemble des lieux de travail, englobant à la fois les secteurs public et privé et les lieux de travail de toutes tailles; toutefois, les travailleurs indépendants et les travailleurs à domicile ont été exclus de l’enquête. Les seules autres exclusions concernaient divers organismes publics comme les établissements travaillant pour la défense, les services de police et l’administration pénitentiaire.

Au total, l’enquête a porté sur 1 344 lieux de travail et elle s’est déroulée en mars et avril 1992. Les entretiens ont eu lieu par téléphone, un entretien complet prenant en moyenne vingt-huit minutes. L’entretien avait lieu avec la personne responsable des activités liées à la santé, quel que soit son poste. Dans les petits établissements, cette personne n’avait que rarement une spécialisation quelconque en matière de santé.

Les résultats de l’enquête

La figure 15.4 illustre la réponse spontanée à la question de savoir si des activités liées à la santé avaient été entreprises au cours de l’année écoulée et la corrélation étroite entre la taille du lieu de travail et le type de réponse.

Une série de questions spontanées et d’autres, provoquées par le cours de l’entretien, a suscité de la part des interlocuteurs un volume bien plus considérable d’informations sur l’ampleur et la nature des activités de santé. La gamme de ces activités et leur incidence sont présentées au tableau 15.1. Certaines de ces activités, comme celles qui portent sur la satisfaction au travail (en Angleterre, un terme fourre-tout comprenant la responsabilité du rythme et du contenu du travail, l’estime de soi, les relations professionnelles, les qualifications et la formation), sont normalement considérées comme sortant du cadre de la promotion de la santé, mais certains observateurs sont d’avis que ces facteurs revêtent une grande importance pour l’amélioration de la santé.

1. Globalement, 40% des établissements ont entrepris au moins une activité majeure en matière de santé au cours de l’année précédant l’enquête. En dehors de la lutte contre le tabagisme sur les lieux de travail occupant plus de 100 personnes, aucune activité de promotion de la santé n’a lieu dans une majorité d’établissements classés par taille.
2. Sur les petits sites, les seules activités directes de promotion de la santé de quelque importance concernent la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme. Même alors, elles n’ont l’une et l’autre qu’une incidence mineure (29% et 13%).
3. Le milieu physique immédiat, qui se reflète dans des facteurs tels que la ventilation et l’éclairage, est considéré comme étant étroitement lié à la santé, comme aussi la satisfaction au travail. Toutefois, ces points ne sont mentionnés que par moins de 25% des établissements occupant moins de 100 personnes.
4. A mesure que leur taille s’accroît, on constate non seulement qu’un plus fort pourcentage de lieux de travail entreprennent une activité quelconque, mais aussi qu’il y a une plus vaste gamme d’activités dans chacun d’eux. C’est ce que montre la figure 15.5, qui illustre la réalisation probable d’un ou de plusieurs grands programmes. Seuls 9% des grandes entreprises n’ont pas de programme du tout et plus de 50% en ont au moins trois. Sur les plus petits sites, seuls 19% comptent deux programmes ou plus. Entre les deux, 35% des établissements comptant de 25 à 99 personnes ont deux ou plusieurs programmes en cours, tandis que 56% de ceux-ci qui occupent de 100 à 499 salariés en ont deux ou plus, et 33% trois ou plus. Toutefois, ce serait aller trop loin que de voir apparaître dans ces chiffres ce que l’on pourrait qualifier de «lieu de travail sain». Même si l’on définit ainsi un site qui a plus de cinq programmes en place, il faut nécessairement en évaluer la nature et l’intensité. Les entretiens approfondis suggèrent que, dans de très rares cas, l’activité s’intègre à une fonction planifiée de promotion de la santé, et que, dans des cas encore plus rares, à supposer qu’il existent, on assiste à une modification soit des pratiques, soit des objectifs de l’entreprise en faveur de l’amélioration de la santé.

Figure 15.5 Nombre probable de grans programmes de promotion de la santé, selon l'effectif



5. Après les programmes de lutte contre le tabagisme, dont l’incidence atteint 81% dans les établissements les plus grands, et ceux de lutte contre l’alcoolisme, les plus fortes incidences concernent le contrôle de la vue, le dépistage des problèmes de santé et les dorsalgies.
6. Les dépistages des cancers du sein et du col de l’utérus n’a qu’une faible incidence, même dans les établissements comptant 60% et plus de travailleuses (voir tableau 15.2).

Tableau 15.2 Taux de participation (spontanée ou imposée) aux tests de dépistage des cancers du
sein et du col de l'uterus, en pourcentage de l'effectif féminin

	Pourcentage de l’effectif féminin
	Supérieur à 60%	Inférieur à 60%
Dépistage du cancer du sein	4%	2%
Dépistage du cancer du col de l’utérus	4%	2%

Base non pondérée = 1344.

7. Les entreprises du secteur public affichent pour leurs activités une incidence double de celles du secteur privé, et cela vaut pour toutes les activités.
8. S’agissant de la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme, les sociétés à capitaux étrangers mènent davantage d’activités sur les lieux de travail que leurs homologues britanniques. En revanche, la différence est relativement faible dans la plupart des activités autres que les dépistages (15% contre 5%) et les activités connexes concernant, par exemple, le cholestérol et la tension artérielle.
9. Seul le secteur public participe de façon significative aux activités relatives au VIH/sida. Dans la plupart des activités, le secteur public obtient des résultats supérieurs aux autres secteurs, à l’exception notable de la lutte contre l’alcoolisme.
10. Les lieux de travail qui n’ont pas d’activité de promotion de la santé sont pratiquement tous de petites ou moyennes entreprises du secteur privé, à capitaux britanniques et appartenant en majorité aux secteurs de la distribution et de la restauration.

LA PROMOTION DE LA SANTÉ DANS LES PETITES ENTREPRISES: L’EXPÉRIENCE AMÉRICAINE

Sonia Muchnick-Baku et Leon J. Warshaw

La raison d’être des programmes de promotion et de protection de la santé et leurs différents modes de réalisation ont déjà fait l’objet d’autres articles du présent chapitre. Les principales activités entreprises à la suite de ces initiatives ont été conduites dans les grandes sociétés qui disposent de moyens suffisants pour instaurer des programmes complets. Toutefois, la majorité de la main-d’œuvre est salariée dans de petites entreprises où la santé et le bien-être des travailleurs sont susceptibles d’avoir un impact plus important sur la capacité de production et, au bout du compte, sur le succès de l’entreprise. Reconnaissant la justesse de ce point, quelques petites sociétés se préoccupent désormais de la relation entre les pratiques de santé préventives et les salariés productifs. Un nombre croissant d’entre elles se rendent compte que, avec l’aide de grands groupes commerciaux, de ressources communautaires, d’organismes publics et bénévoles de santé et de modestes stratégies novatrices conçues pour répondre à leurs besoins spécifiques, elles peuvent établir des programmes efficaces et peu coûteux donnant de bons résultats.

Ces dix dernières années, le nombre de programmes de promotion de la santé implantés dans les petites entreprises a considérablement augmenté. C’est là une tendance importante non seule- ment parce qu’elle représente un progrès sur le plan de la promotion de la santé dans les lieux de travail, mais aussi par ses incidences sur la future politique de santé de la nation. Nous examinerons ici quelques-uns des obstacles auxquels sont confrontées les petites entreprises dans la mise en œuvre de ces programmes et décrirons les stratégies adoptées par celles qui ont su les surmonter. Nous nous inspirons en partie d’un article publié en 1992 à l’issue d’un colloque sur les petites entreprises et la promotion de la santé, organisé sous le patronage de diverses instances, le Groupe économique de Washington sur la santé (Washington Business Group on Health), l’Office de la prévention des maladies du Service de la santé publique des Etats-Unis (Office of Disease Prevention of the US Public Health Service), et l’Administration des petites entreprises des Etats-Unis (US Small Business Administration) (Muchnick-Baku et Orrick, 1992). A titre d’exemple, nous citerons des entreprises qui ont réussi, grâce à leur ingéniosité et à leur détermination, à mettre en œuvre des programmes efficaces avec des moyens limités.

Les obstacles rencontrés par les petites entreprises

Même si les propriétaires de nombreuses petites entreprises sont favorables au concept de promotion de la santé sur le lieu de travail, ils peuvent hésiter à implanter un programme devant les nombreux obstacles qu’ils rencontrent (Muchnick-Baku et Orrick, 1992):

• «Cela coûte trop cher.» Une erreur fréquente consiste à croire que la promotion de la santé sur les lieux de travail coûte trop cher à une petite entreprise. Certains établissements instaurent toutefois des programmes en tirant parti de façon imaginative de ressources communautaires gratuites ou bon marché. Par exemple, le Groupe économique de New-York sur la santé (New York Business Group on Health), un groupe d’action de promotion de la santé fort de plus de 250 sociétés affiliées du grand New York, organise régulièrement un atelier intitulé Le bien-être avec des bouts de ficelle, qui s’adresse principalement aux petites entreprises et met l’accent sur les matériels mis à disposition gratuitement ou à peu de frais par les organismes de santé locaux.
• «C’est trop compliqué.» Une autre erreur consiste à penser que les programmes de promotion de la santé sont trop complexes pour s’adapter à la structure de la petite entreprise type. Or, les petites sociétés peuvent commencer à un niveau très modeste et donner graduellement plus d’ampleur à leurs efforts à mesure que des besoins complémentaires se font jour. On en voit l’illustration chez Sani-Dairy, une petite entreprise de Johnstown (Pennsylvanie), qui a commencé par une publication mensuelle sur la promotion de la santé, destinée aux travailleurs et à leur famille et réalisée par quatre salariés à titre d’activité «extraprofessionnelle». Ils ont ensuite commencé à planifier diverses manifestations de promotion de la santé tout au long de l’année. A l’inverse d’un grand nombre de petites entreprises, Sani-Dairy met l’accent sur la prévention des maladies dans son programme médical.
  Les petites entreprises peuvent également réduire la complexité des programmes en proposant moins souvent des services de promotion de la santé que les grandes entreprises. Les lettres d’information et les supports pédagogiques en matière de santé peuvent être distribués trimestriellement plutôt que mensuellement; on peut aussi organiser un nombre plus limité de séminaires sur la santé à des époques de l’année appropriées, ou en liaison avec les campagnes nationales annuelles telles que le Mois du cœur (Heart Month), la Semaine de prévention du cancer (Cancer Prevention Week) ou la Campagne nationale contre le tabagisme (Great American Smoke Out) aux Etats-Unis.
• «Il n’est pas prouvé que ces programmes marchent.» Les petites entreprises n’ont tout simplement ni le temps ni les moyens de faire des analyses coûts-avantages systématiques de leurs programmes de promotion de la santé. Elles doivent se fier à des expériences épisodiques (qui peuvent souvent les induire en erreur) ou à des déductions tirées d’études pratiquées dans de grandes entreprises. «Ce que nous essayons de faire, c’est de bénéficier des enseignements des grandes sociétés», confie Shawn Connors, Président du Centre international de sensibilisation à la santé (International Health Awareness Center), «et nous extrapolons à partir de leurs informations. Lorsqu’il apparaît que ces initiatives font faire des économies, nous pensons que la même chose se produira chez nous.» Bien que la plupart des études publiées tentant de prouver l’efficacité de la promotion de la santé soient entachées de défauts, Pelletier a trouvé dans la littérature des preuves suffisamment nombreuses confirmant l’intérêt de tels programmes (Pelletier, 1991; 1993).
• «Nous n’avons pas les connaissances spécialisées nécessaires à la conception d’un programme.» C’est peut-être vrai pour la plupart des chefs de petites entreprises, mais cet argument ne doit pas constituer un obstacle. Nombreux sont les organismes de santé gouvernementaux et bénévoles qui fournissent des modules gratuits ou peu coûteux contenant des instructions détaillées et des spécimens de documents (voir figure 15.6) pour présenter un programme de promotion de la santé. En outre, un grand nombre de ces organismes offrent des services consultatifs. Enfin, dans la plupart des grands centres et dans de nombreuses universités, il existe des consultants qualifiés avec qui négocier, moyennant des honoraires relativement modestes, des contrats de courte durée en vue de la mise en place d’un programme de promotion de la santé adapté aux besoins et aux conditions d’une petite entreprise.

Figure 15.6 Modèles de dossiers pour l'élaboration de programmes de promotion
de la santé sur les milieux de travail aux Etats-Unis





• «Notre entreprise n’est pas assez grande — nous n’avons pas la place nécessaire.» C’est vrai pour la plupart des petites entreprises, mais cela ne doit pas empêcher un bon programme de fonctionner. L’employeur peut participer à des programmes proposés localement par les hôpitaux, les organismes bénévoles de promotion de la santé, les associations médicales et les organisations communautaires en subventionnant tout ou partie des frais qui ne sont pas couverts par la police d’assurance maladie collective. Bon nombre de ces activités ont lieu en dehors des heures de travail, le soir ou en fin de semaine, ce qui supprime la nécessité de libérer les salariés qui y participent.

• Le côté familial. Plus l’entreprise est petite, plus l’employeur est à même de connaître ses salariés et leur famille. Cela peut faciliter la transformation de la promotion de la santé en «affaire socio-familiale» apte à créer des liens et propice à la santé.
• Des cultures de travail communes. Dans les petites entreprises, il y a moins de diversité entre les salariés que dans les grandes, ce qui facilite la mise au point de programmes cohérents.
• L’interdépendance des salariés. Dans les petites entreprises, les salariés dépendent davantage les uns des autres. Un salarié absent pour cause de maladie, en particulier si son arrêt de travail se prolonge, entraîne une importante perte de productivité et impose un surcroît de travail à ses collègues. En même temps, comme les membres de l’unité de travail sont proches les uns des autres, la pression des collègues est un stimulant plus efficace à une participation aux activités de promotion de la santé.
• Une haute direction plus accessible. Dans les petites entreprises, l’employeur est plus accessible, plus proche du personnel et mieux à même de connaître les problèmes et les besoins de chacun. Par ailleurs, plus l’entreprise est petite, plus son propriétaire ou le directeur d’exploitation intervient directement dans les décisions touchant les nouvelles activités du programme, qui ne sont pas ralenties par la bureaucratie propre aux grosses sociétés. Dans une petite entreprise, cette personne clé est mieux en mesure d’assurer le soutien de haut niveau indispensable au succès des programmes de promotion de la santé.
• Une utilisation efficiente des ressources. Comme leurs ressources sont souvent très limitées, les petites entreprises tendent à faire preuve de plus d’efficience dans l’usage des moyens à leur disposition. Elles n’hésitent pas à faire appel aux ressources communautaires des organismes médico-sociaux bénévoles, gouvernementaux et sectoriels, des hôpitaux et des écoles qui permettent à peu de frais de dispenser informations et éducation à leurs salariés et à leur famille (voir figure 15.6).

L’assurance maladie et la promotion de la santé dans les petites entreprises

Plus l’entreprise est petite, moins elle est susceptible d’offrir une police d’assurance collective pour les soins de santé à ses salariés et à leur famille. Pourtant, il est difficile à un employeur d’affirmer qu’il se soucie de la santé de ses salariés pour justifier des activités de promotion de la santé s’il ne met pas à leur disposition une assurance maladie de base. Même lorsqu’une telle assurance est offerte, les exigences budgétaires la restreignent bien souvent aux «prestations minimales» ne procurant qu’une couverture très limitée.

D’un autre côté, de nombreux plans collectifs d’assurance couvrent les examens médicaux périodiques, les mammographies, les frottis vaginaux, les vaccinations et les soins aux nourrissons et aux enfants en bas âge. Malheureusement, les avances à consentir pour couvrir la part déductible des honoraires et paiements conjoints nécessaires avant le remboursement des prestations dissuadent souvent de faire appel à ces services. Pour surmonter ce problème, certains employeurs prennent des dispositions afin de rembourser les salariés de tout ou partie de ces frais; d’autres trouvent plus pratique et moins coûteux de les prendre tout simplement à leur charge en les inscrivant sous la rubrique «dépenses d’exploitation».

Indépendamment de l’inclusion des services de prévention dans leur couverture, certains organismes d’assurance proposent des programmes de promotion de la santé à leurs titulaires de polices collectives, généralement à titre onéreux, mais parfois sans frais supplémentaires. Ces programmes portent en général sur des supports imprimés et audiovisuels, mais certains sont plus complets et conviennent particulièrement aux petites entreprises.

Dans un nombre croissant de domaines, les entreprises et autres types d’établissements ont formé des groupes d’«action-santé» pour développer l’information et la compréhension et pour fournir des réponses aux problèmes de santé auxquels elles-mêmes et les communautés locales sont confrontées. Nombre de ces groupes fournissent à leurs membres une aide à la conception et à la mise en œuvre de programmes de promotion de la santé sur les lieux de travail. En outre, des conseils voués au bien-être se créent dans un nombre croissant de communautés où ils encouragent l’élaboration d’activités de promotion de la santé dans les entreprises et la collectivité.

Suggestions à l’intention des petites entreprises

Les suggestions ci-après contribueront à assurer le succès du lancement et de l’exécution d’un programme de promotion de la santé dans une petite entreprise:

• Intégrer le programme dans les activités de l’entreprise. Le programme aura plus d’efficacité et coûtera moins cher s’il est intégré dans les plans collectifs d’avantages sociaux et d’assurance maladie du personnel, dans la politique de relations professionnelles, le milieu de travail et la stratégie commerciale de l’entreprise. Point plus important encore, il doit impérativement être coordonné avec les règles et pratiques de l’entreprise en matière de sécurité et de santé au travail.
• Analyser le coût tant pour le personnel que pour l’entreprise. Il peut y avoir une énorme différence entre ce que les salariés souhaitent, ce dont ils ont besoin et ce que l’entreprise peut se permettre. Cette dernière doit être en mesure d’affecter les moyens nécessaires au programme tant du point de vue des investissements financiers que de celui du temps et des efforts du personnel. Il serait vain de lancer un programme qui ne pourrait pas être poursuivi faute de moyens. En même temps, les projections budgétaires devraient tenir compte d’une augmentation des moyens alloués, de manière à couvrir l’extension du programme à mesure qu’il se met en place et se développe.
• Faire participer le personnel et ses représentants. Un groupe représentatif de l’ensemble du personnel — allant de la direction aux simples ouvriers en passant par l’encadrement — devrait participer à la conception, à l’exécution et à l’évaluation du programme. Lorsqu’il existe un syndicat, ses dirigeants et les délégués d’atelier devraient également y être associés. Souvent, l’invitation à parrainer conjointement le programme désamorcera l’opposition latente du syndicat envers des programmes d’entreprise visant à améliorer le bien-être du personnel; elle peut également encourager le syndicat à œuvrer en vue d’une reprise du programme par d’autres sociétés du même secteur industriel ou de la même région.
• Faire participer les conjoints et la famille des salariés. Les habitudes d’hygiène caractérisent généralement la cellule familiale. Les supports pédagogiques devraient viser la famille; dans la mesure du possible, les conjoints des salariés et les autres membres de la famille devraient être encouragés à participer aux activités.
• Obtenir l’approbation et la participation de la haute direction. Les dirigeants de l’entreprise devraient approuver publiquement le programme et en confirmer l’intérêt en participant à certaines de ses activités.
• Collaborer avec d’autres entreprises. Chaque fois qu’il sera possible, on réalisera des économies d’échelle en s’associant à d’autres entreprises locales, en utilisant les installations municipales, etc.
• Garantir la confidentialité des informations individuelles. Mettre un point d’honneur à ce que les informations individuelles sur les problèmes de santé, les résultats d’analyses, voire la participation à certaines activités, ne figurent pas dans les dossiers personnels, et éviter tout risque d’ostracisme en maintenant leur confidentialité.
• Axer le programme sur un bon thème et en changer souvent. Donner au programme une bonne image et bien faire connaître ses objectifs. Sans abandonner les activités utiles, modifier le thème central du programme afin de renouveler l’intérêt et d’éviter toute impression de stagnation. Une façon d’y parvenir consiste à tirer parti des programmes nationaux et communautaires tels que le Mois national du cœur (National Heart Month) et la Semaine du diabète (Diabetes Week).
• Faciliter la participation de chacun. Les activités qui ne peuvent pas être pratiquées sur le lieu de travail doivent être déplacées dans des lieux avoisinants. S’il n’est pas possible de les programmer pendant les horaires de travail, elles peuvent se tenir aux heures de repas ou en fin de journée; pour certaines activités, il peut être plus pratique de les prévoir le soir ou en fin de semaine.
• Envisager des récompenses et d’autres mesures incitatives. Les mesures incitatives les plus couramment utilisées pour encourager la participation à un programme et récompenser de bons résultats sont du temps libre, des rabais partiels sur divers tarifs ou la gratuité pure et simple, une réduction de la contribution du salarié aux primes de la police d’assurance maladie de groupe (indexée sur le risque), des bons d’achat chez les commerçants locaux, de petites récompenses telles que T-shirts, montres ou bijoux fantaisie, droit à une place de stationnement et mention dans les lettres d’information de l’entreprise ou sur les panneaux d’affichage des locaux.
• Evaluer le programme. Le nombre de participants et le taux d’abandon indiquent l’acceptabilité de certaines activités. Les progrès quantifiables tels que l’abandon du tabagisme, la perte ou le gain de poids, l’abaissement de la tension artérielle ou du taux de cholestérol, les indices de forme physique, etc., permettent d’en évaluer l’efficacité. On peut enquêter périodiquement auprès du personnel afin de connaître son opinion sur le programme et d’obtenir des suggestions en vue de son amélioration. L’étude de données telles que l’absentéisme, la rotation du personnel, les variations quantitatives et qualitatives de la production et l’utilisation des prestations de soins de santé permet d’évaluer l’utilité du programme pour l’entreprise.

Conclusion

Même s’il reste d’importants obstacles à franchir, ceux-ci ne sont pas insurmontables. Les programmes de promotion de la santé sont tout aussi valables — et souvent plus — dans les petites entreprises que dans les grandes. Même s’il est difficile de réunir des données fiables, on peut s’attendre à ce qu’elles révèlent des avantages similaires sur le plan de la santé physique et du bien-être des salariés, ainsi que de la productivité. Y parvenir avec des moyens souvent limités exige un grand soin dans la planification et la mise en œuvre, l’aval et le soutien de la haute direction, la participation des salariés et de leurs représentants, l’intégration du programme de promotion de la santé dans les politiques et pratiques de l’entreprise en matière de sécurité et de santé, un plan d’assurance pour les soins de santé et la conclusion d’accords paritaires appropriés, et, enfin, l’utilisation des appuis et des services gratuits ou peu coûteux disponibles dans la collectivité.

LE RÔLE DU SERVICE MÉDICAL INTERNE DANS LES PROGRAMMES DE PRÉVENTION

John W.F. Cowell

Le service médical interne est essentiellement chargé d’assurer le traitement des lésions et affections aiguës survenant sur le lieu de travail, d’effectuer les examens d’aptitude au travail (Cowell, 1986) et de prévenir, de détecter et de traiter les accidents et les maladies liés au travail. Toutefois, il peut également jouer un rôle important dans les programmes de prévention et de protection de la santé. Dans le présent article, nous vouerons une attention particulière aux services pratiques que cette unité organique peut assurer en la matière.

D’entrée de jeu, le service médical a servi de centre de prévention des problèmes de santé extraprofessionnels. Ses activités traditionnelles englobent la distribution d’un matériel d’éducation à la santé, la rédaction par son personnel d’articles de promotion de la santé destinés à être publiés dans les journaux d’entreprise et, chose peut-être plus importante encore, la sensibilisation du personnel médical (médecins du travail, personnel infirmier d’entreprise) à la nécessité de dispenser des conseils préventifs lors des visites médicales de salariés présentant des risques ou les premiers signes d’atteintes à leur santé. Des examens médicaux périodiques axés sur les effets potentiels des risques professionnels ont souvent permis de déceler les symptômes avant-coureurs d’un problème de santé.

Le chef du service médical est bien placé pour jouer un rôle clé dans les programmes de prévention de l’entreprise. Sa position lui permet en effet d’intégrer une composante de prévention dans les services liés au travail, et de tirer parti de la considération que les employés lui accordent généralement et des relations qu’il a établies avec la haute direction; or, c’est par cette dernière que seront apportés les changements souhaitables à l’organisation et au milieu de travail et que les moyens nécessaires à un bon programme de prévention seront obtenus.

Dans certains cas, les programmes de prévention à caractère non professionnel sont placés sous l’égide d’autres départements de l’entreprise, comme ceux du personnel ou des ressources humaines. Une telle pratique est généralement malavisée, mais elle peut être nécessaire quand, par exemple, ces programmes sont exécutés par différents prestataires extérieurs. En ce cas, il faudrait au moins assurer leur coordination en étroite collaboration avec le service médical interne.

Selon la nature et l’implantation du lieu de travail, et l’engagement de l’entreprise envers la prévention, ces services peuvent être soit très complets et couvrir pratiquement tous les aspects des soins de santé, soit réduits au minimum et ne fournir qu’un matériel d’information médicale limité. Il est souhaitable d’avoir des programmes complets lorsque le lieu de travail se situe dans une zone isolée où les services collectifs font défaut; dans de telles situations, l’employeur doit impérativement offrir des services de santé complets, y compris, bien souvent, aux personnes à charge de ses salariés, afin d’attirer et de retenir un personnel fidèle, en bonne santé et productif. On trouve généralement des services réduits au minimum dans les cas où il existe un bon système de santé publique, ou encore lorsque l’entreprise est petite, dépourvue de moyens ou, enfin, quelle que soit sa taille, si elle est indifférente à la santé et au bien-être de son personnel.

Nous n’évoquerons aucune de ces situations extrêmes et tournerons au contraire notre attention vers des situations plus courantes et plus favorables où les activités et les programmes assurés par le service médical interne complètent utilement les services organisés par la collectivité.

L’organisation des services de prévention

Généralement, les services de prévention comportent une éducation et une formation en matière de santé, des bilans et des examens médicaux périodiques, des programmes de dépistage de certains problèmes de santé et des conseils dans ce domaine.

La participation à l’une quelconque de ces activités devrait procéder d’une démarche volontaire, et toutes constatations et recommandations individuelles devraient rester confidentielles entre le service médical et le salarié, quoiqu’il soit possible, avec l’assentiment de ce dernier, d’adresser un rapport à son médecin de famille. Procéder d’une autre façon ôterait définitivement toute efficacité au programme. Ce sont là des considérations importantes dont on a toujours tiré d’utiles enseignements. Les programmes qui ne jouissent pas de la confiance des salariés auront du mal à recruter des participants et, si l’impression prévaut que ces programmes ne sont proposés par la direction que pour servir ses propres intérêts ou pour manipuler le personnel, il y a peu de chance qu’il en résulte quoi que ce soit d’utile.

En principe, les services de prévention sont dispensés par le personnel du service médical, souvent en collaboration avec un service interne d’éducation ouvrière (s’il en existe). Lorsque le personnel en question manque de temps ou de l’expérience nécessaire, ou lorsqu’il faut un équipement spécial (par exemple, pour une mammographie), ces services peuvent être fournis en passant un contrat avec un prestataire extérieur. Compte tenu des particularités de certaines entreprises, ces contrats sont parfois conclus par un responsable n’appartenant pas au service médical interne — c’est souvent le cas des entreprises décentralisées où ces contrats de services sont négociés par la direction avec des prestataires locaux. Toutefois, il est souhaitable de laisser au chef du service médical la responsabilité d’établir le cadre du contrat, de vérifier les capacités des prestataires éventuels et de les surveiller.

Dans de tels cas, et bien que des comptes rendus généraux puissent être fournis à la direction, les résultats individuels doivent être envoyés au service médical interne et conservés par ce dernier ou par le prestataire extérieur dans des dossiers confidentiels placés sous surveillance. En aucun cas, ces informations sur la santé du salarié ne doivent figurer dans le dossier classé au département des ressources humaines. L’un des grands avantages de disposer d’un service médical interne ne réside pas seulement dans le fait de pouvoir séparer les dossiers médicaux des autres dossiers de l’entreprise et de les placer sous le contrôle d’un professionnel de la santé au travail, mais aussi dans la possibilité d’utiliser ces informations comme base d’un suivi discret, de manière à ce que des recommandations médicales importantes ne soient pas ignorées. L’idéal est que le service médical interne, si possible de concert avec le médecin personnel du salarié, assure ou surveille la fourniture des services de diagnostic ou thérapeutiques voulus. D’autres membres du service médical interne, tels que kinésithérapeutes, masseurs, spécialistes de l’exercice physique, nutritionnistes, psychologues et hygiénistes pourront également faire profiter les intéressés de leurs connaissances particulières.

Les activités de promotion et de protection de la santé assurées par le service médical interne doivent nécessairement compléter son rôle premier de prévention et de traitement des accidents et des maladies liés au travail. Mises en œuvre et gérées de manière adéquate, elles apporteront une nette amélioration au programme de base de sécurité et de santé au travail, mais à aucun moment elles ne doivent s’y substituer. Confier la responsabilité des services de prévention au service médical interne facilitera la bonne intégration des deux programmes et permettra une utilisation optimale de ressources limitées.

Les éléments du programme

L’éducation et la formation

Le but ici est d’informer les salariés et les membres de leur famille sur une bonne hygiène de vie et de les convaincre de l’observer. L’idée est de les mettre en mesure de changer leur comportement en matière de santé afin de leur assurer une existence plus longue, plus saine, plus productive et plus agréable.

Diverses techniques de communications et divers types de présentations peuvent être utilisés à cette fin. Des dépliants attrayants et faciles à lire peuvent se révéler très utiles en cas de contraintes budgétaires. Ils sont mis à la disposition des intéressés dans des présentoirs de salles d’attente, distribués par courrier interne ou expédiés par la poste. Il est particulièrement indiqué de les remettre au salarié lors d’une discussion sur tel ou tel point de santé. Le chef du service médical ou la personne responsable du programme de prévention doit veiller à ce que les informations qu’ils contiennent soient exactes, pertinentes et présentées dans des termes compréhensibles (des éditions distinctes sont parfois nécessaires pour atteindre les différentes couches d’un personnel diversifié).

Le personnel du service médical interne ou des orateurs invités peuvent exposer certaines questions intéressant la santé au cours de réunions internes, tenues à l’heure du déjeuner; les salariés amènent leur casse-croûte, déjeunent tout en écoutant, sans se soucier d’une quelconque interférence avec les horaires de travail. Le travail en petits groupes interactifs animés par un professionnel de la santé bien informé est tout indiqué pour les travailleurs partageant un problème particulier; la pression de l’entourage constitue souvent une puissante motivation pour le respect des recommandations de santé. La consultation directe est bien entendu un vecteur excellent, mais elle est très exigeante en personnel et doit être réservée aux situations spéciales. Il faut toutefois veiller à ce que les salariés ayant des questions à poser aient toujours accès à une source d’informations fiable.

Les thèmes portent sur l’abandon du tabagisme, la gestion du stress, la consommation d’alcool et de drogues, la nutrition et la maîtrise du poids, la vaccination, les conseils préalables aux voyages et les maladies sexuellement transmissibles. On met souvent l’accent sur le contrôle des facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires et cardiaques tels que l’hypertension et les teneurs anormales du sang en lipides. Parmi d’autres sujets fréquemment abordés, on peut citer le cancer, le diabète, les allergies, le traitement personnel des maladies mineures courantes et la sécurité chez soi et sur la route.

Certains thèmes se prêtent à des démonstrations et à une participation active: formation à la réanimation cardio-pulmonaire, formation aux premiers secours, exercices permettant d’éviter les efforts répétitifs et les dorsalgies, exercices de relaxation et cours d’autodéfense, particulièrement appréciés du personnel féminin.

Enfin, des expositions sur la santé organisées périodiquement, avec présentation d’organismes sanitaires bénévoles locaux, et des espaces proposant des campagnes de dépistage de masse, constituent un moyen très apprécié de susciter l’intérêt, voire l’engouement du public.

Les examens médicaux périodiques

Outre les visites médicales périodiques requises ou conseillées pour les salariés exposés à des risques particuliers du fait de leur travail ou du milieu, de nombreux services médicaux d’entreprise proposent des bilans de santé périodiques plus ou moins complets. Si les moyens en personnel et en équipement sont limités, des arrangements peuvent être conclus pour qu’ils soient effectués, souvent aux frais de l’employeur, dans des dispensaires locaux ou par des médecins privés. Lorsque de tels services ne sont pas disponibles localement, on peut faire en sorte qu’un prestataire vienne sur place avec une unité d’examen mobile ou installe des véhicules équipés sur l’aire de stationnement.

A l’origine, dans la plupart des entreprises, ces examens étaient réservés aux cadres moyens et supérieurs. Parfois, ils s’étendaient aux salariés justifiant d’un certain nombre d’années d’ancienneté ou atteints d’une affection déterminée. Ils comportaient fréquemment une anamnèse complète et un examen physique associé à toute une série de tests de laboratoire, d’examens radiologiques, d’électrocardiogrammes et de tests d’effort, et à l’exploration de tous les orifices corporels. Du moment que l’entreprise acceptait de payer, les centres d’examen à vocation «commerciale» ne tardaient pas à ajouter de nouveaux tests à mesure que de nouvelles technologies se faisaient jour. Dans les entreprises prêtes à offrir des prestations encore plus élaborées, ces contrôles avaient lieu à l’occasion d’un court séjour dans une station thermale en vogue: ils donnaient parfois des indications importantes et utiles, mais les erreurs étaient également fréquentes. Pour user d’un euphémisme, les examens pratiqués dans de telles conditions étaient plutôt coûteux.

Depuis quelques décennies, l’intensification des pressions économiques, la tendance à l’égalitarisme et, en particulier, l’absence de justification de ces examens, ont fait qu’on les a à la fois généralisés et rendus moins exhaustifs.

Aux Etats-Unis, le Groupe d’étude sur la prévention (US Preventive Services Task Force) a publié une évaluation de l’efficacité de 169 interventions préventives (1989). La figure 15.7 présente, sur une durée de vie complète, un calendrier des examens et des analyses destinés à des adultes en bonne santé occupant des postes de direction à faible risque (Guidotti, Cowell et Jamieson, 1989). Ce sont de tels efforts qui ont abaissé le coût et accru l’efficacité des examens médicaux périodiques.

LES PROGRAMMES D’AMÉLIORATION DE LA SANTÉ CHEZ MACLAREN INDUSTRIES, INC.: ÉTUDE DE CAS

Ian M.F. Arnold et Louis Damphousse

Introduction

L’entreprise

James Maclaren Industries, Inc., l’entreprise choisie pour cette étude de cas, fabrique du papier et de la pâte à papier et est implantée dans l’Ouest de la province du Québec, au Canada. Filiale de Noranda Forest, Inc., elle comporte trois grandes divisions: une usine de pâte de bois dur, une unité de production de papier journal à partir de pâte mécanique, une centrale hydroélectrique. L’industrie du papier et de la pâte à papier prédomine dans la région, et la société objet de l’étude est plus que centenaire. Le personnel, soit environ 1 000 salariés, est d’origine locale, et il n’est pas rare que plusieurs générations de la même famille aient travaillé pour cet employeur. La langue de travail est le français, mais la plupart des salariés sont pratiquement bilingues (français et anglais). L’entreprise dispose depuis plus de quarante ans d’un service médical interne. Si les prestations offertes à l’origine étaient plutôt de type «traditionnel», depuis quelques années, l’entreprise a adopté une approche préventive qui va de pair avec la volonté d’«amélioration permanente» affichée dans toute l’entreprise Maclaren.

La prestation de services de médecine du travail

Le médecin d’entreprise a des responsabilités sur les lieux de travail, et il est placé sous l’autorité directe des directeurs de la santé, de la sécurité et de l’amélioration permanente. Ce dernier rend compte directement au président de la société. Un personnel infirmier est employé à plein temps sur les deux principaux sites (l’usine de pâte à papier, qui compte 390 salariés, et l’unité de papier journal qui en compte 520) et relève du médecin pour toutes les questions touchant à la santé. L’infirmière affectée à la division du papier journal est également responsable de la division énergie/forêt (60 personnes) et du siège social (50 personnes). Un hygiéniste à temps complet et des fonctionnels sécurité sur les trois sites viennent compléter l’équipe professionnelle s’occupant de la santé et d’activités connexes.

L’approche préventive

La prévention des maladies et des accidents est conduite par l’équipe chargée de la sécurité et de la santé du travail, avec la collaboration de toutes les parties intéressées. Les méthodes généralement utilisées n’établissent pas de distinction entre la prévention liée au travail et celle qui ne l’est pas. On considère que la prévention reflète une attitude ou une qualité qui ne s’arrête pas aux portes de l’usine. Dans le même esprit, l’entreprise est convaincue que la prévention est susceptible d’améliorations permanentes; c’est la raison pour laquelle elle fait évaluer ses divers programmes.

L’amélioration permanente des programmes de prévention

Les programmes d’évaluation de l’état de santé, de l’hygiène du travail, de l’environnement, des plans d’urgence et de la sécurité font partie intégrante de la politique d’amélioration permanente. Les conclusions des évaluations, même si elles ont trait au respect de la légalité et du règlement intérieur, insistent également sur les «meilleures pratiques de gestion» dans les domaines jugés susceptibles d’amélioration. Aussi les programmes de prévention sont-ils sans cesse réexaminés et des idées présentées, afin d’atteindre les objectifs de prévention des programmes de santé au travail et des programmes connexes.

Les bilans de santé

Tous les candidats à l’emploi sont soumis à des bilans de santé préalables à l’embauche axés sur les risques (chimiques, physiques ou biologiques) présents sur le lieu de travail. Des recommandations indiquant l’aptitude au travail et des restrictions éventuelles sont formulées en fonction de ce bilan. Elles visent à réduire les accidents ou les maladies. L’enseignement de l’hygiène du travail, qui fait partie du bilan de santé, a pour but de sensibiliser les travailleurs aux effets possibles des risques professionnels et de les inciter à prendre des mesures pour les réduire, en particulier celles qui concernent leur santé.

Les programmes d’évaluations périodiques de l’état de santé dépendent de l’exposition et des risques propres au lieu de travail. Le programme de protection de l’ouïe est un exemple parfait d’un programme conçu pour éviter les atteintes à la santé. L’accent est mis sur la réduction du bruit à la source et le personnel participe à l’établissement d’un ordre de priorité en la matière. Un bilan audiométrique effectué tous les cinq ans fournit une excellente occasion de conseiller le personnel quant aux signes et symptômes d’un déficit auditif induit par le bruit et aux mesures préventives, tout en aidant à évaluer l’efficacité du programme de contrôle. Il est recommandé aux salariés de suivre les mêmes conseils hors du travail — c’est-à-dire d’utiliser une protection auditive et d’éviter toute exposition au bruit.

Des bilans de santé spécifiques pour certains risques sont également effectués pour les travailleurs affectés à des tâches spéciales telles que la lutte contre l’incendie, le sauvetage, le travail en station d’épuration, les travaux entraînant une exposition excessive à la chaleur, la manœuvre d’une grue et la conduite de véhicules. De même, les salariés qui se servent de masques respiratoires doivent subir un examen permettant de déterminer s’ils sont médicalement aptes au port du masque. Les risques d’exposition encourus par le personnel des sous-traitants sont également évalués.

Informations sur les risques

Il est également obligatoire de communiquer à tout le personnel des informations relatives aux risques pour la santé. Il s’agit là d’une tâche d’envergure puisqu’il faut informer les salariés des effets sur la santé des diverses substances auxquelles ils peuvent être exposés. A titre d’exemple, on parlera des substances qui peuvent provoquer toute une série de troubles respiratoires, c’est-à-dire soit des produits issus de réactions impliquant d’autres matières, soit des produits présentant un danger par exposition directe: on citera dans ce domaine le dioxyde de soufre, le sulfure d’hydrogène, le chlore, le dioxyde de chlore, le monoxyde de carbone, les oxydes d’azote et les fumées de soudage. Les fiches de données de sécurité (FDS) relatives aux produits (connues également en anglais sous le nom de Material Safety Data Sheets (MSDS)) constituent la principale source d’informations sur ce sujet. Malheureusement, les FDS des fournisseurs ne donnent pas des informations suffisamment précises sur les risques pour la santé et sur la toxicité, et il peut se faire qu’elles ne soient pas disponibles dans les deux langues officielles. Ce problème a été résolu sur l’un des sites de la société (cette mesure sera étendue aux autres sites) par la mise au point de fiches donnant sur une page des informations médicales tirées d’une base de données complète et fiable (utilisant un logiciel de rédaction de FDS disponible dans le commerce). Le projet a été entrepris avec le soutien des membres du comité paritaire de santé et de sécurité; il a non seulement permis de résoudre un problème de communication, mais encore a encouragé toutes les parties présentes sur le lieu de travail à y participer.

Les programmes de dépistage de l’hypercholestérolémie

L’entreprise a mis à la disposition de tous ses employés, et sur tous ses sites, un programme volontaire de dépistage de l’hypercholestérolémie. Ce programme fournit des conseils sur les conséquences pour la santé d’un taux élevé de cholestérol, sur le suivi médical nécessaire (par le médecin de famille) et sur la nutrition. Lorsqu’il existe des services de restauration sur le lieu de travail, des aliments à apport nutritif contrôlé sont proposés au personnel. Le personnel médical met également des brochures sur la nutrition à la disposition des salariés et de leur famille pour les aider à comprendre et à réduire les facteurs de risque pour leur santé personnelle.

Les programmes de dépistage de l’hypertension artérielle

Que ce soit en conjonction avec les campagnes publiques annuelles ou périodiques (Mois du cœur (Heart Month)), l’entreprise encourage ses employés à faire contrôler leur tension artérielle et, le cas échéant, à se faire suivre. Des conseils leur sont dispensés pour les aider — eux et, indirectement, leur famille — à comprendre les complications médicales que peut entraîner l’hypertension et à recourir aux ressources médicales publiques dans le cas où un suivi plus poussé ou un traitement se révélerait nécessaire.

Les programmes d’aide aux salariés et à leur famille

Les problèmes qui se répercutent sur les résultats professionnels ont fréquemment leur origine dans des difficultés extérieures au travail. Dans de nombreux cas, ils reflètent des difficultés liées au contexte social de l’employé, à son milieu familial ou à la collectivité. Il existe pour cela des possibilités de consultations internes et externes. L’entreprise a mis en place depuis plus de cinq ans un programme confidentiel d’aide aux salariés (et, plus récemment, à leur famille) qui touche bon an mal an environ 5% du personnel. Il a bénéficié d’une large publicité, et les travailleurs ont été encouragés à y participer dès qu’ils en éprouvent le besoin. Les informations reçues en retour indiquent que le programme a largement contribué à minimiser ou à éviter la détérioration des performances professionnelles. Les raisons principales invoquées pour recourir au programme d’aide sont les problèmes familiaux et sociaux (90%); l’alcoolisme et les problèmes de drogue ne représentent qu’un faible pourcentage du total des cas (10%).

Le programme d’aide au personnel contient un autre élément institué par l’entreprise, une procédure de suivi psychologique pour tous les incidents sérieux. En effet, les accidents mortels ou graves peuvent avoir des effets particulièrement néfastes sur les salariés et entraîner de lourdes conséquences à long terme, non seulement pour le bon fonctionnement de l’entreprise mais aussi, et plus particulièrement, pour les personnes impliquées dans l’incident.

Les programmes de bien-être

Plus récemment, l’entreprise a décidé d’élaborer un programme de «bien-être» qui vise à prévenir les maladies par une approche intégrée. Ce programme comporte plusieurs composantes: santé cardio-respiratoire, mise en condition physique, nutrition, abandon du tabagisme, gestion du stress, traitement des dorsalgies, prévention du cancer et lutte contre l’abus de certaines substances. Plusieurs de ces thèmes ont déjà été mentionnés plus haut; d’autres (non abordés ici) seront mis en œuvre de manière progressive.

Les programmes spéciaux de communication

1. VIH/sida. L’apparition du VIH/sida dans la population a mis en lumière la nécessité d’informer la communauté des travailleurs, et ce, pour deux raisons: d’une part, pour apaiser la peur d’une contagion en cas de contamination d’un salarié et, d’autre part, pour faire connaître les mesures de prévention et les modes de contamination. Un programme a été mis à la disposition du personnel, à titre volontaire, afin de répondre à ces deux objectifs. Les centres de santé ont également distribué des brochures et autres documents.
2. Communication des résultats d’études. On trouvera ci-après des exemples de deux communications récentes sur des études de santé menées dans des domaines qui préoccuperaient tout spécialement les salariés.
• Etude sur les champs électromagnétiques. Les résultats de l’étude sur les champs électromagnétiques entreprise par Electricité de France (EDF), Hydro Québec et Ontario Hydro (Thériault, 1994) ont été communiqués à tous les travailleurs exposés ou potentiellement exposés. L’objet de cette communication était d’éviter que ne s’installent des craintes injustifiées et de s’assurer que les salariés disposaient d’informations de première main sur les problèmes touchant leur lieu de travail et, le cas échéant, leur santé.
• Etudes sur les problèmes de santé. Plusieurs études menées dans l’industrie du papier portent sur les conséquences, pour la santé, du travail dans cette industrie. Parmi les thèmes étudiés figuraient l’incidence du cancer et la mortalité par cancer. Les salariés ont été informés du lancement de ces études dont les résultats seront divulgués dès qu’ils seront disponibles. Les objectifs sont ici d’apaiser les craintes et de faire en sorte que les salariés aient la possibilité de connaître les résultats d’études portant sur leur propre activité professionnelle.
3. Sujets d’intérêt collectif. Toujours animée par un souci de prévention, la société a invité les médecins locaux à visiter ses bâtiments, à rencontrer le personnel chargé de l’hygiène et de la santé du personnel et à assister à des exposés sur la santé dans l’industrie du papier et de la pâte à papier. Cette initiative a aidé les praticiens locaux à mieux comprendre les conditions de travail et, notamment, l’exposition aux risques, ainsi que les exigences liées au travail des salariés. L’entreprise et les médecins œuvrent désormais de concert afin de diminuer les effets néfastes éventuels des accidents et maladies.
   La population locale a également été invitée à des séances d’information sur les problèmes d’environnement liés aux activités de la société et elle a pu poser des questions sur les sujets qui la préoccupent (y compris les problèmes de santé). L’intérêt de la prévention est ainsi porté à la connaissance de la collectivité.
4. Tendances de la prévention. On envisage de recourir à des techniques de modification du comportement pour renforcer l’état de santé des travailleurs et diminuer l’incidence des accidents et maladies. Les modifications n’auront pas seulement un effet positif sur les habitudes d’hygiène professionnelle des travailleurs, mais également sur leur milieu familial.

La participation du personnel aux décisions sur la sécurité et la santé existe déjà dans les comités mixtes de sécurité et de santé. On recherche activement à l’heure actuelle d’autres moyens d’étendre ce partenariat à de nouveaux domaines.

Conclusion

Les éléments essentiels du programme de Maclaren sont les suivants:

• un engagement ferme de la direction à promouvoir et protéger la santé;
• l’intégration des programmes de santé au travail dans ceux qui visent des problèmes de santé non professionnels;
• la participation de toutes les parties intéressées à la planification, à la mise en œuvre et à l’évaluation du programme;
• une collaboration avec les institutions médicales publiques, les prestataires de services et les organismes collectifs;
• une approche progressive de l’extension du programme;
• des évaluations de l’efficacité du programme visant à identifier les problèmes et les domaines dans lesquels les programmes peuvent être renforcés, combinées à des plans d’action pour assurer les mesures de suivi voulues;
• une intégration effective de toutes les activités concernant l’environnement, la santé, l’hygiène et la sécurité.

La présente étude de cas a été axée sur des programmes existants conçus pour promouvoir la santé du personnel et éviter certains effets indésirables. Les possibilités de renforcement de cette approche sont illimitées et s’harmonisent parfaitement avec la volonté d’amélioration permanente qui caractérise cette entreprise.

LE RÔLE DU SERVICE MÉDICAL INTERNE DANS LES PROGRAMMES DE PRÉVENTION: ÉTUDE DE CAS

Wayne N. Burton

La First Chicago Corporation est une société holding de la First National Bank of Chicago, qui occupe la onzième position parmi les plus grandes banques des Etats-Unis. Cette société compte 18 000 salariés, dont 62% de femmes. L’âge moyen est de 36,6 ans. La plupart des salariés travaillent dans les Etats de l’Illinois, de New York, du New Jersey et du Delaware. Il y a environ cent lieux de travail distincts dont la taille va de 10 à plus de 4 000 salariés. Les six plus grands, avec chacun plus de 500 salariés (représentant à eux seuls 80% de l’effectif total), disposent de services médicaux internes gérés par le département médical du siège, en collaboration avec le responsable local des ressources humaines. Les petits établissements sont visités par un personnel infirmier professionnel et participent aux programmes par des documents écrits, des cassettes vidéo et des communications téléphoniques et, pour les programmes spéciaux, par des contrats passés avec des partenaires locaux.

En 1982, le département médical et l’administration des prestations de la société ont mis au point un programme complet de bien-être géré par le département médical et visant notamment à améliorer l’état de santé des salariés et de leur famille afin de réduire autant que possible les coûts des soins de santé et de l’incapacité.

Du besoin de données sur les soins de santé

Afin que la First Chicago Corporation reprenne un certain contrôle de l’escalade des coûts de santé, le département médical et l’administration des prestations de la société sont tombés d’accord sur le fait qu’il fallait analyser en détail les sources de dépenses. En 1987, la frustration éprouvée à la suite de l’insuffisance qualitative et quantitative des données disponibles a conduit la société à planifier, à mettre en œuvre et à évaluer ses propres programmes de promotion de la santé. Deux consultants spécialistes des systèmes d’information ont été engagés pour aider à constituer une base de données interne, dénommée Système d’information sur la médecine et les soins infirmiers du travail (Occupational Medicine and Nursing Information (OMNI) System) (Burton et Hoy, 1991). Pour garantir sa confidentialité, le système est installé dans le département médical.

Les bases de données OMNI regroupent les demandes de remboursement de soins de santé (hospitalisation et traitement ambulatoire) et celles formulées au titre de l’incapacité et des accidents du travail, les prestations fournies par le Programme d’aide aux salariés de la banque (Bank’s Employee Assistance Program (EAP)), les relevés d’absences, la participation au programme de bien-être, les évaluations des risques pour la santé (ERS), les traitements prescrits et les conclusions des analyses de laboratoire et des examens médicaux. Ces données sont examinées périodiquement afin d’évaluer l’impact du programme de bien-être et d’indiquer les éventuels changements à opérer.

Le programme de bien-être de la First Chicago Corporation

Le programme de bien-être comprend un vaste éventail d’activités portant sur les domaines ci-après:

• Education en matière de santé. Des dépliants et brochures sur de nombreux thèmes sont mis à la disposition des salariés. Une lettre d’information, Wellness Newsletter, envoyée à tous les salariés, est complétée par des articles reproduits dans les publications de la banque et sur les menus de la cafétéria. On peut visionner sur place ou emprunter des cassettes vidéo sur des questions de santé au travail. Des ateliers, séminaires et exposés sur des sujets tels que la santé mentale, la nutrition, la violence, la santé des femmes et les maladies cardio-vasculaires sont proposés toutes les semaines dans les principaux établissements aux heures de repas.
• Conseils personnalisés. Un personnel infirmier diplômé est présent pour répondre personnellement aux questions et donner des conseils individuels, que ce soit dans les services médicaux internes ou par téléphone pour les employés des petites succursales.
• Evaluation des risques pour la santé (ERS). Un programme ERS informatisé, comprenant notamment la mesure de la tension artérielle et du taux de cholestérol dans le sang, est proposé à la plupart des nouveaux employés et, périodiquement, aux employés plus anciens dans les établissements disposant d’un service médical. Il est également offert régulièrement au personnel de certaines succursales.
• Examens médicaux périodiques. Ils sont proposés à titre facultatif au personnel d’encadrement. Le personnel féminin de l’Illinois peut bénéficier d’examens médicaux annuels, comprenant frottis et examen des seins. Un dépistage collectif de l’hypertension, du diabète, du cancer du sein et de l’hypercholestérolémie est organisé sur les lieux de travail disposant d’un service médical.
• Préretraite. Des examens physiques préalables au départ à la retraite sont proposés à tous les salariés à partir de 55 ans et tous les trois ans par la suite jusqu’à leur départ effectif. Un atelier complet de préparation à la retraite est proposé, avec notamment des sessions sur le thème «Comment vieillir en conservant la santé».
• Programmes de promotion de la santé. Des tarifs préférentiels sont négociés avec les prestataires locaux de services pour les employés participant à des programmes de mise en forme physique. Des programmes d’éducation prénatale, d’abandon du tabagisme, de gestion du stress, de perte de poids, de bien-être des enfants, de réduction des facteurs de risque cardio-vasculaire et de formation à l’auto-examen pour les cancers de la peau et du sein sont offerts gratuitement sur place.
• Formation à la réanimation cardio-respiratoire (RCR) et aux premiers soins. La formation à la RCR est dispensée à tous les personnels de sécurité et à certains autres salariés. Des cours de réanimation des nourrissons et de premiers soins sont également proposés.
• Programmes de vaccination. La vaccination contre l’hépatite B est offerte à tout le personnel du service médical qui peut être exposé à du sang ou à des fluides corporels. Les personnes envoyées à l’étranger sont vaccinées contre la diphtérie et le tétanos, selon le risque d’infection encouru dans les régions visitées. L’importance de la vaccination contre la grippe est soulignée. Ceux qui le désirent doivent s’adresser à leur médecin de famille ou aux services de santé locaux.

Le programme de santé destiné au personnel féminin

En 1982, la First National Bank of Chicago s’est rendu compte de ce que plus de 25% du total des soins de santé des employés et de leur famille correspondaient à des problèmes de santé féminins. En outre, plus de 40% de tous les arrêts pour incapacité de courte durée (six mois au maximum) étaient dus à des grossesses. Pour maîtriser ces coûts en contribuant à assurer des soins de qualité à prix raisonnable, un programme complet a été élaboré, axé sur la prévention, la détection précoce et le contrôle des problèmes de santé chez les femmes (Burton, Erikson et Briones, 1991). Le programme comprend aujourd’hui les prestations suivantes:

• Programme d’obstétrique et de gynécologie. Depuis 1985, la banque emploie à temps partiel à son siège de Chicago un consultant en gynécologie détaché par un grand hôpital universitaire. Périodiquement, ce service est aussi organisé dans deux autres établissements et il est prévu de l’étendre à un autre, doté d’un service médical. Des examens annuels volontaires sont proposés au département médical du siège à toutes les employées inscrites au plan de prestations d’assurance de la banque (les salariées ayant choisi de s’inscrire auprès d’un organisme de main- tien de la santé (Health Maintenance Organization (HMO)) peuvent y faire exécuter ces examens). L’examen comprend une anamnèse, des examens gynécologiques et généraux, des analyses de laboratoire tels que frottis vaginaux pour la détection du cancer du col de l’utérus et tout autre test requis.
  Outre ces examens et consultations, le gynécologue anime également des séminaires consacrés aux problèmes de santé des femmes. Ce programme s’est révélé un moyen pratique et économique d’encourager les soins préventifs chez les femmes.
• Préparation à la maternité et formation prénatale. Les Etats-Unis se placent au vingt-quatrième rang des pays industriels pour la mortalité infantile. A la First Chicago Corporation, les demandes de remboursement au titre de la grossesse ont représenté en 1992 près de 19% du total des frais médicaux assumés par le plan d’assurance santé des employés et de leur famille. En 1987, afin de relever ce défi, la banque, en coopération avec la campagne «March of Dimes» (dont l’équivalent, en France, serait la récolte des pièces jaunes) a commencé à proposer une série de cours dispensés sur place par une infirmière du travail spécialement formée. Ces cours se tiennent pendant les heures de travail et insistent sur les soins prénatals, l’hygiène de vie, une saine nutrition et donnent des indications sur la césarienne. En s’inscrivant au programme, les employées remplissent un questionnaire d’évaluation des risques de la grossesse qui est analysé par ordinateur; les femmes et leur gynécologue reçoivent un compte rendu mettant en lumière les risques de complications associés à la grossesse, tels que mauvaise hygiène de vie, maladies génétiques et problèmes médicaux.
  Pour encourager la participation, les salariées ou épouses d’employés qui suivent les cours jusqu’à leur seizième semaine de grossesse peuvent obtenir une franchise de 400 dollars déductible sur les remboursements des soins aux nouveau-nés. Les résultats préliminaires de ce programme d’éducation prénatale destiné aux salariées de la région de Chicago (Illinois) sont notamment les suivants:
• le taux des césariennes est de 19% chez les employées ayant participé au programme d’éducation prénatale sur place, contre 28% chez les non-participantes. Le taux moyen des césariennes dans la région se situe aux alentours de 24%;
• le coût moyen d’un accouchement dans la région de Chicago (Illinois), pour les salariées qui ont participé aux cours d’éducation prénatale, était de 7 793 dollars contre 9 986 dollars pour les autres;
• les arrêts de travail pour grossesse (incapacité de travail de courte durée) tendent à être moindres pour les employées ayant participé aux cours d’éducation prénatale.
• Programme d’allaitement maternel. Le département médical offre aux salariées qui souhaitent allaiter une salle privée et un réfrigérateur destiné à entreposer le lait maternel. La plupart des services médicaux d’entreprise disposent de tire-lait électriques et offrent gratuitement des fournitures aux femmes allaitantes inscrites au plan médical de la banque (moyennant contribution aux salariées inscrites à des programmes HMO).
• Mammographie. Depuis 1991, des mammographies de dépistage du cancer du sein sont proposées gratuitement dans les services médicaux d’entreprise aux Etats-Unis. Des unités mobiles de mammographie appartenant à des prestataires locaux agréés sont amenées sur les six lieux de travail disposant d’un service médical, une ou plusieurs fois par an, en fonction des besoins. Environ 90% des employées concernées se trouvent à 30 minutes en voiture d’un lieu où elles peuvent passer une mammographie de dépistage. Ce programme est offert aux employées ainsi qu’aux épouses des employés en activité ou retraités.
  Les consignes de la Société américaine du cancer (American Cancer Society) en matière de dépistage par mammographie sont bien suivies: elles recommandent de débuter les mammographies à l’âge de 40 ans, et d’en passer à intervalle de un à deux ans entre 40 et 49 ans, puis annuellement à partir de 50 ans. Un suivi est effectué à la fois par courrier et par téléphone pour les employées présentant des mammographies anormales, un exemplaire du compte rendu étant adressé directement à leur médecin personnel. Plus de 3 000 mammographies de dépistage ont été effectuées entre 1991 et 1994, période à laquelle le présent article a été rédigé, et six cas de cancer du sein au stade initial ont ainsi été détectés.

Le programme d’aide aux salariés et les soins de santé mentale

En 1979, la banque a institué un programme d’aide aux salariés (Employee Assistance Programme (EAP)) dans lequel figurent consultations, conseils, renvoi à des spécialistes et suivi pour de nombreux problèmes personnels tels que troubles psychologiques, conflit de personnalité, dépendance vis-à-vis de l’alcool et d’autres drogues, ainsi que tous les troubles de la dépendance en général. Les salariés peuvent demander eux-mêmes à bénéficier de ces services, ou cette démarche peut être faite par un supérieur hiérarchique ayant discerné des difficultés dans leur travail ou dans leurs relations avec des collègues. Le programme EAP organise également des ateliers sur toute une variété de thèmes tels que la gestion du stress, la violence et les bons comportements parentaux. Ce programme, qui dépend du département médical, compte désormais six psychologues cliniciens salariés à temps plein ou à temps partiel. Les psychologues sont attachés à chacun des six services médicaux et, de plus, ils se déplacent dans les locaux des banques satellites en cas de besoin.

En outre, le programme EAP gère les cas d’invalidité psychiatrique de courte durée (jusqu’à six mois d’arrêt continu). Le but de cette démarche est de veiller à ce que les employés recevant des pensions d’incapacité pour motifs psychiatriques soient convenablement soignés.

En 1984, un programme complet a été lancé dans le but de mettre à la disposition des salariés et de leurs personnes à charges des prestations de soins psychologiques à la fois économiques et de bonne qualité (Burton et coll., 1989; Burton et Conti, 1991). Ce programme comporte quatre composantes:

• l’EAP proprement dite, aux fins de prévention et d’intervention précoce;
• l’examen de la nécessité éventuelle d’un internement du patient en hôpital psychiatrique;
• la gestion des cas d’incapacité de courte durée par suite de problèmes de santé mentale par le personnel de l’EAP;
• un réseau de professionnels de la santé mentale dûment sélectionnés assurant les prestations ambulatoires.

Malgré un élargissement de la couverture d’assurance maladie permettant de rembourser à hauteur de 85% (au lieu de 50%) les frais liés aux solutions de remplacement de l’internement (par exemple, les programmes d’hospitalisation partielle et les programmes de soins ambulatoires intensifs), le coût des soins de santé mentale de la First Chicago Corporation est tombé de près de 15% du total des frais médicaux en 1983, à moins de 9% en 1992.

Conclusion

Il y a plus de dix ans que la First Chicago Corporation a lancé un programme de bien-être complet dont le slogan était «La First Chicago mise sur votre santé». Le programme de bien-être est le résultat d’un effort conjoint du département médical et de l’administration des prestations de la banque. On estime qu’il a entraîné une amélioration de la santé et du rendement des employés et une réduction des coûts des soins de santé évitables, tant pour les salariés que pour la banque elle-même. En 1993, le programme de bien-être de la First Chicago Corporation a reçu le prix C. Everett Koop ainsi nommé en l’honneur de l’ancien ministre de la Santé des Etats-Unis.

LA PROMOTION DE LA SANTÉ SUR LES LIEUX DE TRAVAIL AU JAPON

Toshiteru Okubo

La promotion de la santé sur les lieux de travail au Japon a sensiblement progressé depuis que la loi sur la sécurité et la santé au travail a été modifiée en 1988 et que les employeurs ont été invités à introduire des programmes de promotion de la santé dans leurs entreprises. Même si la loi ainsi modifiée ne prévoyait pas de sanctions, le ministère du Travail de l’époque a commencé à encourager activement les employeurs à mettre en place des programmes de promotion de la santé. C’est ainsi qu’il a soutenu la formation et l’éducation en vue d’accroître le nombre de spécialistes qualifiés pour participer à de tels programmes, dont des médecins spécialistes de la promotion de la santé au travail, des formateurs et animateurs en matière de santé, des conseillers en santé mentale, en nutrition et en santé des travailleurs. Si les employeurs sont encouragés à organiser des programmes de promotion de la santé dans leurs entreprises, ils ont aussi la possibilité d’opter pour des prestations extérieures, et ce tout spécialement lorsqu’il s’agit d’une petite entreprise n’ayant pas les moyens de mettre sur pied un programme interne. Le ministère du Travail établit des directives sur le fonctionnement de ces services. Le programme de promotion de la santé des travailleurs, désormais conçu et administré par le gouvernement japonais, est intitulé «plan de promotion de la santé globale».

Le programme standard de promotion de la santé

Si une entreprise est suffisamment grande pour se doter de tous les spécialistes susmentionnés, il lui est fortement recommandé de les réunir en comité et de leur confier la responsabilité de la planification et de l’exécution du programme de promotion de la santé. Ce comité doit tout d’abord analyser l’état de santé des travailleurs et établir un ordre de priorité pour le programme de promotion de la santé qui doit être complet et reposer sur des approches à la fois collectives et individuelles.

Sur le plan collectif, divers cours d’éducation peuvent être proposés, par exemple sur la nutrition, l’hygiène de vie, la gestion du stress et les loisirs. Il est recommandé d’organiser des activités de groupe en plus des cours théoriques, afin d’encourager les employés à participer à des activités pratiques, de manière que les informations dispensées pendant les cours modifient effectivement les comportements.

Comme première mesure de l’approche individuelle, un bilan de santé doit être établi par le praticien de la promotion de la santé au travail. Celui-ci fournit ensuite à l’intéressé un plan fondé sur les résultats et tenant compte des informations obtenues du conseiller en santé des travailleurs ou du conseiller en santé mentale (ou des deux). Suivant ce plan, les spécialistes fourniront les instructions ou conseils nécessaires. Le formateur aux soins de santé mettra alors au point un programme d’entraînement physique du personnel, et l’animateur surveillera l’instruction pratique dans le gymnase. Le cas échéant, un conseiller en nutrition enseignera les principes de sa discipline, et le conseiller en santé mentale ou en santé des travailleurs rencontrera l’intéressé pour lui prodiguer des conseils spécifiques. Les résultats de ces plans personnalisés doivent être évalués périodiquement par le médecin du travail, de façon à améliorer le programme au fil du temps.

La formation de spécialistes

Le ministère a chargé l’Association japonaise de sécurité et de santé au travail (d’après son nom anglais (Japan Industrial Safety and Health Association (JISHA)), organisation semi-officielle de promotion des activités bénévoles de sécurité et de santé dans le secteur privé, d’organiser officiellement des stages de formation des spécialistes de la promotion de la santé. Pour être reconnu comme l’un des six spécialistes évoqués plus haut, il faut justifier de connaissances de base et suivre un stage de spécialisation. Le médecin du travail, par exemple, doit être titulaire du diplôme national du médecine et avoir suivi une formation de 22 heures sur la conduite du bilan de santé qui détermine l’élaboration du plan de promotion de la santé. Le stage destiné au formateur en matière de santé, le plus long des six, dure 139 heures; une condition préalable à l’admission est la possession d’une licence en sciences de la santé ou d’un diplôme d’athlétisme. Les personnes ayant trois années ou plus d’expérience pratique du poste d’animateur sont admises à suivre ce stage. L’animateur est la personne responsable de la formation du personnel selon les prescriptions du formateur. Pour devenir animateur, il faut avoir au moins 18 ans et avoir suivi un stage d’une durée de 28,5 heures. Pour être admis au stage de conseiller en santé mentale, il est nécessaire d’avoir l’une des expériences suivantes ou d’être titulaire de l’un des diplômes suivants: licence de psychologie, de sciences de la santé ou de sciences sociales; certificat d’infirmier de santé publique ou diplôme d’infirmier; diplôme de formateur; avoir suivi un cours de la JISHA; qualification de surveillant de santé; ou cinq années ou plus d’expérience comme conseiller. La durée du stage de conseiller en santé mentale est de 16,5 heures. Seuls les nutritionnistes qualifiés sont en droit de suivre le stage de conseiller en nutrition, d’une durée de 16 heures. Le personnel infirmier qualifié de santé publique et le personnel infirmier ayant trois années ou plus d’expérience pratique comme conseiller peuvent suivre le stage de conseiller en santé des travailleurs qui dure 20,5 heures. On compte sur le conseiller en santé des travailleurs pour assurer le succès du programme de promotion de la santé au travail. A la fin décembre 1996, les spécialistes inscrits auprès de la JISHA comme ayant dûment suivi les stages se répartissaient comme suit: médecins spécialistes de la promotion de la santé au travail, 2 895; formateurs, 2 800; animateurs, 11 364; conseillers en santé mentale, 8 307; conseillers en nutrition, 3 888; conseillers en santé des travailleurs, 5 233.

Les institutions de services

La JISHA agrée deux sortes d’institutions de services en matière de promotion de la santé et tient à la disposition du public une liste des institutions enregistrées. L’une est autorisée à faire des bilans de santé permettant au médecin du travail de mettre au point un plan personnalisé. Ce type d’institution peut dispenser de nombreuses prestations de promotion de la santé. L’autre type ne peut qu’assurer des cours d’éducation physique, conformément au plan élaboré par un formateur. Fin mars 1997, le nombre d’institutions était de 72 pour la première catégorie et de 295 pour la seconde.

Le soutien financier du ministère

Le ministère du Travail dispose d’un budget pour financer les stages de formation proposés par la JISHA, mettre en place de nouveaux programmes par les entreprises et doter les institutions de services de matériel d’éducation physique. Lorsqu’une entreprise instaure un nouveau programme, le ministère prend les dépenses à sa charge par l’intermédiaire de la JISHA pour une période de trois ans au maximum. Le montant dépend de la taille de l’entreprise: le ministère participe à hauteur des deux tiers de l’investissement total si le nombre de salariés d’une entreprise est inférieur à 300 et à un tiers du total si le nombre dépasse 300 salariés.

Conclusion

Il est encore un peu tôt dans l’histoire du «plan de promotion de la santé globale» pour procéder à une évaluation fiable de son efficacité, mais il est généralement admis qu’il doit faire partie intégrante de tout programme complet de santé au travail. Le statut général des services japonais de santé au travail fait toujours l’objet d’améliorations. Dans les entreprises les plus modernes, c’est-à-dire en général les plus grandes, le plan est déjà parvenu à un niveau permettant d’évaluer le degré de promotion de la santé dans le personnel et l’ampleur des gains en productivité. En revanche, dans les entreprises de plus petite taille, et même si la majeure partie des dépenses nécessaires au plan peuvent être prises en charge par l’Etat, les systèmes de santé déjà en place ne peuvent pas, le plus souvent, intégrer des activités supplémentaires de maintien de la santé.

L’ÉVALUATION DES RISQUES POUR LA SANTÉ

Leon J. Warshaw

Introduction

Depuis quelques dizaines d’années, l’évaluation des risques pour la santé (ERS) est devenue un instrument de plus en plus apprécié, principalement aux Etats-Unis, pour sensibiliser le public aux questions de santé et entraîner une modification des comportements. Elle sert aussi d’introduction aux dépistages périodiques ou de solution de remplacement et, lorsqu’elle est pratiquée sur un groupe de personnes, elle permet de définir les objectifs du programme d’éducation ou de promotion de la santé à élaborer pour le groupe en question. Elle se fonde sur les concepts suivants:

• Des individus apparemment en bonne santé et ne présentant pas de symptômes particuliers risquent de développer une maladie qui peut être cause de morbidité dans l’avenir et conduire à une mort prématurée.
• Les facteurs qui engendrent un tel risque peuvent être identifiés.
• Certains de ces facteurs de risque peuvent être éliminés ou maîtrisés, ce qui permet d’éviter ou d’atténuer le processus pathologique et d’éviter ou de différer la morbidité et la mortalité.

La mise au point de l’ERS dans les années quarante et cinquante est attribuée au docteur Lewis Robbins, qui collaborait à l’étude prospective Framingham sur les maladies cardiaques avant de rejoindre l’Institut national du cancer (National Cancer Institute) (Beery et coll., 1986). Les années soixante ont vu le développement de modèles complémentaires et, en 1970, Robbins et Hall ont publié l’ouvrage de référence qui définissait la technique utilisée, décrivait les instruments de l’enquête et les calculs de risque, et ébauchait une stratégie d’information du patient (Robbins et Hall, 1970).

L’intérêt pour l’ERS et la promotion de la santé en général a été stimulé par plusieurs phénomènes: l’importance de maîtriser le facteur risque, premier échelon dans une campagne de promotion de la santé, a été reconnue; le développement de l’informatique aux fins de la collecte et de l’analyse des données; l’inquiétude croissante, tout spécialement aux Etats-Unis, face à l’escalade des dépenses de santé et l’espoir que la prévention pourrait ralentir sa spirale ascensionnelle. En 1982, Edward Wagner et ses collègues de l’Université de Caroline du Nord furent en mesure d’identifier 217 fournisseurs d’ERS publics et privés aux Etats Unis (Wagner et coll., 1982). Bon nombre de ceux-ci ont depuis lors disparu, mais ils ont été remplacés, au moins dans une certaine mesure, par de nouveaux venus sur le marché. D’après le compte rendu paru en 1989 d’une enquête portant sur un échantillon aléatoire de lieux de travail sur le territoire des Etats-Unis, 29,5% d’entre eux avaient mené des activités liées à l’ERS; pour les établissements de plus de 750 salariés, le chiffre s’élevait à 66% (Fielding, 1989). Les autres pays ont pris un retard considérable dans la mise en œuvre de l’ERS.

Qu’est-ce qu’une ERS?

Aux fins du présent article, une ERS se définit comme un instrument d’évaluation des risques pour la santé qui comporte trois éléments essentiels:

1. Un questionnaire à remplir soi-même portant sur le profil de l’intéressé, ses antécédents médicaux et familiaux, ses habitudes personnelles et son hygiène de vie. Ces informations sont fréquemment complétées par des mesures biomédicales telles que la taille, le poids, la tension artérielle et l’épaisseur du pli cutané, ainsi que par des données tirées de l’analyse d’urine, de la recherche du taux de cholestérol sanguin et d’autres examens de laboratoire, qu’elles soient fournies par l’intéressé ou relevées par l’ERS.
2. Une estimation quantitative du risque de décès ou autre incident de la personne lié à des causes spécifiques, se fondant sur une comparaison de ses réponses avec des données épidémiologiques, des statistiques nationales de mortalité et des calculs actuariels. Certains questionnaires sont auto-évalués: des points sont attribués à chaque réponse et leur addition permet d’en tirer une note de risque. Au moyen d’un logiciel informatique approprié, on peut saisir les réponses dans un micro-ordinateur qui calculera la note définitive. La plupart du temps, les questionnaires complétés sont envoyés à un service central en vue d’être traités par lots, et les résultats individuels sont expédiés par courrier ou remis directement aux participants.
3. Des informations en retour adressées à l’intéressé, assorties de suggestions touchant son hygiène de vie et d’autres actions susceptibles d’améliorer son bien-être et de réduire le risque de maladie ou de décès prématuré.

A l’origine, l’évaluation du risque total était représentée par un chiffre unique; l’objectif pouvait être alors de le ramener à une valeur «normale», voire même inférieure à la normale (par rapport à l’ensemble de la population), par une modification du comportement. Pour rendre les résultats plus parlants et plus convaincants, le risque s’exprime parfois sous la forme d’un «âge médical» ou «âge de risque» à comparer à l’âge chronologique de la personne, et d’un «âge optimum» comme objectif des interventions. Par exemple, un compte rendu pouvait se lire ainsi: «Votre âge actuel est de 35 ans, mais vous avez l’espérance de vie d’une personne de 42 ans. En suivant ces recommandations, vous pouvez ramener votre âge de risque à 32 ans, d’où un gain de dix ans sur votre durée de vie projetée.»

Plutôt que de comparer l’état de santé de l’intéressé avec la «norme» correspondant à l’ensemble de la population, certaines ERS proposent une note de «santé optimale»: c’est la plus haute note qui puisse être atteinte en suivant toutes les recommandations. Cette approche apparaît particulièrement utile pour amener les jeunes qui peuvent ne pas avoir encore accumulé de risques significatifs pour leur santé à une hygiène de vie optimale.

Le recours à un «âge de risque» ou à un chiffre unique pour représenter le statut de risque composite de l’intéressé peut être trompeur: en effet, un facteur de risque important peut être compensé statistiquement par de «bonnes» notes dans les autres domaines et créer un faux sentiment de sécurité. Par exemple, une personne présentant une tension artérielle normale, un faible taux de cholestérol et de bons antécédents familiaux, qui entretient sa forme physique et porte sa ceinture de sécurité en voiture, peut obtenir une bonne note de risque, même si elle fume. On voit donc combien il est souhaitable de se concentrer sur chaque élément de risque «supérieur à la moyenne», au lieu de se fier à une seule note composite.

Il convient de ne pas confondre le questionnaire ERS avec ceux que l’on utilise pour classifier l’admissibilité de patients à des traitements particuliers ou pour évaluer les résultats de ceux-ci, pas plus qu’avec les divers instruments utilisés pour évaluer le degré d’incapacité, la santé mentale, la mauvaise santé ou l’asociabilité, encore qu’il arrive que ces échelles soient parfois incorporées à certaines ERS.

Le questionnaire ERS

Quoique le questionnaire ERS fasse parfois partie d’un examen médical périodique préalable à l’embauche ou au placement, il est généralement proposé indépendamment de celui-ci et à titre volontaire. Il en existe de nombreuses variétés: certains se limitent aux questions essentielles qui amènent directement au calcul de l’âge de risque, d’autres les insèrent parmi des thèmes médicaux et comportementaux (anamnèse complète; perception du stress; échelles de mesure de l’anxiété, de la dépression et autres troubles psychologiques; nutrition; recours aux services de prévention; habitudes personnelles et même relations avec l’entourage). Certains fournisseurs autorisent les acheteurs à ajouter des questions, encore que les réponses ne soient généralement pas intégrées dans le calcul du risque pour la santé.

Pratiquement toutes les ERS utilisent désormais des formulaires comportant des cases à cocher ou à remplir au crayon aux fins de saisie manuelle sur ordinateur par un opérateur ou par un système de reconnaissance optique de caractères. Il est de règle que les questionnaires complétés soient recueillis et traités par lots dans l’entreprise ou chez le fournisseur d’ERS. Pour assurer la confidentialité du programme, les questionnaires complétés sont parfois expédiés directement par la poste au fournisseur pour traitement, les comptes rendus étant expédiés également par la poste au domicile des participants. Dans certains programmes, seuls les résultats «normaux» sont envoyés par la poste aux participants, tandis que les salariés dont les résultats appellent une intervention sont invités à des entretiens privés avec des personnes formées à cet effet, qui interprètent les résultats et ébauchent les mesures correctives appropriées. La généralisation des micro-ordinateurs et la plus grande familiarité avec ce matériel ont conduit à la mise au point de logiciels interactifs qui permettent la saisie directe des réponses sur un micro-ordinateur, ainsi que le calcul et la communication immédiats des résultats, assortis de recommandations visant la réduction du risque. Cette approche permet à chacun de décider s’il doit se faire aider par un membre du personnel spécialisé au cas où une clarification des résultats et de leurs conséquences serait nécessaire. A l’exception des cas où le programme informatique permet le stockage des données ou leur transfert dans une banque de données centralisée, cette solution ne fournit pas d’informations autorisant un suivi systématique et elle empêche la mise au point de rapports généraux.

La gestion du programme

La gestion du programme ERS est généralement confiée aux directeurs respectifs du service médical interne, du programme de bien-être ou, moins fréquemment, du programme d’aide aux salariés. Assez souvent, toutefois, le programme est organisé et contrôlé par les services du personnel ou des ressources humaines. Dans certains cas, un comité consultatif est créé, souvent avec une participation du personnel ou du syndicat. Les programmes incorporés à la marche normale de l’entreprise semblent tourner plus régulièrement que ceux qui existent en tant que projets isolés (Beery et coll., 1986). La place du programme dans l’entreprise peut faciliter son acceptation par les salariés, en particulier lorsque la confidentialité des informations personnelles sur la santé est en question. Pour éliminer toute préoccupation de ce genre, le questionnaire complété est généralement expédié par la poste sous enveloppe fermée au fournisseur de services, qui traite les données et expédie le compte rendu individuel (là encore sous pli fermé) directement au domicile du participant.

Pour encourager la participation, la plupart des entreprises annoncent le programme par tracts, affiches et articles dans la lettre d’information interne. A l’occasion, des petits cadeaux (par exemple, T-shirts, livres et autres prix) sont offerts en récompense pour avoir mené l’exercice à bien; on peut même envisager des récompenses monétaires (baisse de la contribution des salariés aux primes d’assurance maladie) en cas de succès dans la réduction d’un risque grave. Certaines entreprises réunissent le personnel pour lui communiquer les objectifs et procédures du programme et lui indiquer comment compléter le questionnaire. D’autres se contentent de distribuer un questionnaire accompagné d’instructions écrites à chaque salarié (et aux personnes à leur charge si celles-ci participent au programme). Dans certains cas, un ou plusieurs rappels sont envoyés afin d’accroître la participation. Il est de toute façon important qu’une personne soit désignée, que ce soit dans l’entreprise ou chez le fournisseur du programme ERS, pour répondre directement ou par téléphone aux questions posées. Il convient de noter que, même si le questionnaire n’a pas été complété et renvoyé, le seul fait de le lire peut renforcer les informations reçues d’autres sources, sensibiliser aux questions de santé et influer favorablement sur le comportement futur.

Nombreux sont les formulaires qui demandent des informations cliniques dont l’intéressé peut ou non avoir connaissance. Dans certaines entreprises, le personnel chargé du programme mesure effectivement la taille, le poids, la tension artérielle et l’épaisseur du pli cutané, et recueille des échantillons de sang et d’urine pour les analyses de laboratoire. Les résultats sont ensuite intégrés dans les réponses au questionnaire; si ces données ne sont pas saisies, le logiciel de traitement informatique peut insérer automatiquement des chiffres représentant les «normes» pour des personnes de même sexe et de même âge.

Le délai d’exécution peut être un facteur important de l’intérêt du programme. La plupart des fournisseurs promettent une communication des résultats dans un délai de 10 à 15 jours, mais le traitement par lots et les délais postaux peuvent allonger cette période. Il peut arriver que certains participants, avant d’avoir reçu leur compte rendu, oublient la façon dont ils ont répondu et abandonnent l’opération; pour y remédier, certains fournisseurs de services renvoient le questionnaire complété, ou mentionnent dans le compte rendu les réponses faites par l’intéressé.

Les comptes rendus adressés aux participants

Les comptes rendus peuvent aller d’une simple feuille énonçant les résultats et formulant des recommandations à une brochure de plus de 20 pages comportant des graphiques et des illustrations en couleurs, ainsi que des explications détaillées sur le caractère significatif des résultats et l’importance des recommandations. Certains reposent en quasi-totalité sur des informations générales préimprimées, tandis que d’autres produisent un compte rendu entièrement personnalisé. Il existe des programmes dans lesquels l’exercice a déjà été répété et les données précédentes ont été conservées; ils permettent de comparer les résultats présents avec les précédents – s’ils sont bons, la satisfaction ressentie est susceptible de renforcer l’incitation à modifier son comportement.

Une des clés du succès d’un programme réside dans l’accès à un professionnel de la santé, ou à un conseiller dûment formé, qui puisse expliquer l’importance des conclusions et proposer un programme d’intervention personnalisé. Ces conseils peuvent se révéler extrêmement précieux pour soulager toute anxiété éventuellement causée par la mauvaise interprétation des résultats, aider les individus à modifier leur comportement et les orienter vers les bonnes solutions.

Les comptes rendus adressés à l’entreprise

Dans la plupart des programmes, les résultats individuels sont résumés sous la forme d’un compte rendu d’ensemble adressé à l’employeur ou à l’organisme responsable. Ces comptes rendus offrent une présentation, sous forme de tableaux, des caractéristiques des participants, parfois classées par lieu géographique et statut professionnel, et une analyse de la gamme et des niveaux de risques constatés. Certains fournisseurs d’ERS ajoutent des projections de l’accroissement des dépenses de santé susceptibles d’être encourues par les salariés à haut risque. Ces données sont extrêmement importantes pour mettre au point les éléments du programme de bien-être et de promotion de la santé de l’entreprise, ainsi que pour l’inciter à envisager des modifications de la structure des emplois, du milieu de travail et de la culture d’entreprise visant à promouvoir la santé et le bien-être du personnel.

Notons que la valeur du compte rendu d’ensemble dépend du nombre de salariés et du niveau de participation au programme ERS. Les participants tendent à être plus conscients de l’importance d’une bonne santé et, lorsqu’ils sont peu nombreux, leurs notes peuvent ne pas refléter exactement les caractéristiques de l’ensemble du personnel.

Le suivi et l’évaluation

L’efficacité du programme ERS peut être renforcée par un système de suivi rappelant aux participants les recommandations et les encourageant à s’y conformer (notes adressées personnellement, conseils donnés soit directement par un médecin, un infirmier, une infirmière ou un hygiéniste, soit lors de réunions de groupe). Le suivi revêt une importance toute particulière pour les individus à haut risque.

L’évaluation du programme ERS doit débuter par la mise sous forme de tableaux du niveau de participation, analysé de préférence sur la base de caractéristiques telles que l’âge, le sexe, le lieu géographique ou l’unité de travail, le poste et le niveau d’instruction. Ces données permettent d’identifier les différences dans l’accueil réservé au programme et donc d’en modifier ensuite la présentation.

Une participation accrue aux éléments réducteurs de risque du programme de bien-être (par exemple, aux cours de mise en forme ou d’abandon du tabagisme, aux séminaires de gestion du stress) peut être le signe que les recommandations de l’ERS sont suivies. Au bout du compte, l’évaluation déterminera l’évolution du statut de risque. Il faudra peut-être analyser les résultats du suivi des individus à haut risque ou de la répétition du programme après un intervalle approprié. Ces résultats peuvent être corrélés avec d’autres données, comme le recours aux prestations de santé et la mesure de l’absentéisme ou du rendement. Il faut cependant accorder l’attention requise aux autres facteurs qui ont pu entrer en jeu (par exemple, biais dû au type de personnes revenant pour refaire les tests, droite de régression et tendances longues); une évaluation authentiquement scientifique du programme appelle une étude clinique prospective aléatoire (Schoenbach, 1987; DeFriese et Fielding, 1990).

La valeur et l’utilité de l’ERS

Les facteurs susceptibles d’affecter la précision et la validité d’une ERS ont été étudiés ailleurs (Beery et coll., 1986; Schoenbach, 1987; DeFriese et Fielding, 1990) et nous en ferons simplement mention ici. Ils représentent une liste de contrôle pour les décideurs des entreprises qui évaluent différents instruments; en voici quelques-uns:

• la précision et la cohérence des informations données par l’intéressé;
• l’exhaustivité et la qualité des données épidémiologiques et actuarielles sur lesquelles les estimations du risque sont fondées;
• les limitations des méthodes statistiques pour calculer le risque, notamment la combinaison des facteurs de risque pour différents problèmes en une note composite unique, et les distorsions engendrées par le remplacement soit des réponses manquantes du questionnaire, soit des mesures qui n’ont pas été prises par des valeurs «moyennes»;
• la fiabilité de la méthode de calcul des avantages de la réduction du risque;
• l’applicabilité des mêmes calculs de mortalité aux jeunes dont les taux de décès sont faibles et aux personnes plus âgées dont l’âge à lui seul peut constituer le facteur de mortalité le plus significatif. Par ailleurs, la validité de l’ERS, lorsqu’elle est appliquée à des populations différentes de celles sur lesquelles la plupart des études ont été faites (à savoir, femmes, minorités, personnes ayant différents niveaux d’instruction et appartenant à d’autres cultures), doit être considérée d’un point de vue critique.

Des questions ont également été soulevées quant à l’utilité de l’ERS sur la base de considérations telles que:

1. L’ERS vise surtout l’espérance de vie. Jusqu’à ces derniers temps, on n’accordait guère d’attention aux principaux facteurs influant sur la morbidité à partir d’états qui ne sont généralement pas mortels, mais qui peuvent avoir des effets d’autant plus prononcés sur le bien-être, le rendement et les dépenses de santé (par exemple, l’arthrite, les troubles mentaux et les effets à long terme des traitements visant à réduire des risques spécifiques). Le problème est que l’on manque de bonnes bases de données sur la morbidité de la population en général, sans parler des sous-groupes définis par l’âge, le sexe, la race ou l’origine ethnique.
2. On s’est inquiété des effets néfastes de l’anxiété engendrée par les constatations de risques élevés reflétant des facteurs sur lesquels la personne n’est pas en mesure d’intervenir (par exemple, l’âge, l’hérédité et les antécédents médicaux), et du fait que des comptes rendus faisant état de risques «normaux» ou faibles incitent les gens à négliger des signes et des symptômes potentiellement significatifs qui n’ont pas été mentionnés ou qui sont apparus après l’ERS.
3. La participation à une ERS procède généralement d’une démarche volontaire, mais certaines personnes auraient été contraintes d’en faire partie ou d’en suivre les recommandations;
4. Les employeurs qui proposent l’ERS comme un élément d’un programme de promotion de la santé, mais ne font pas grand-chose pour maîtriser les risques propres au milieu de travail, ont été accusés à juste titre de rejeter la faute sur la victime.
5. La confidentialité des informations personnelles est une préoccupation constante, en particulier lorsqu’une ERS s’insère dans un programme interne et qu’il s’avère que des conclusions anormales ont pour effet de déclencher des mesures discriminatoires.

L’intérêt de la réduction des risques pour la santé est de plus en plus évident, comme le montre l’accumulation des preuves. Par exemple, Fielding et ses associés de Johnson and Johnson Health Management, Inc., ont observé que les 18 000 salariés qui avaient subi l’ERS proposée par leurs employeurs faisaient appel à des services préventifs dans des proportions beaucoup plus élevées qu’une population comparable répondant à l’Enquête nationale de santé (National Health Interview Survey) (Fielding et coll., 1991). Une étude menée pendant cinq ans auprès de 46 000 employés de la société DuPont a montré que ceux qui présentaient l’un des six facteurs de risque cardio-vasculaire comportementaux identifiés par une ERS (par exemple, tabagisme, tension artérielle élevée, cholestérolémie élevée, manque d’exercice) avaient des taux d’absentéisme et de recours aux prestations de santé significativement plus élevés que ceux qui ne présentaient pas les mêmes facteurs de risque (Bertera, 1991). Par ailleurs, l’application de modèles de régression à variables multiples à 12 mesures sanitaires évoquées notamment dans une ERS a permis à Yen et à ses collègues du Centre de recherche sur la forme physique de l’Université du Michigan (University of Michigan Fitness Research Center) de prévoir quels employés coûteraient le plus à l’employeur au titre du remboursement des dépenses médicales et de l’absentéisme (Yen, Edington et Witting, 1992).

La mise en œuvre d’un programme ERS

La mise en œuvre d’un programme ERS n’est pas un exercice à prendre à la légère et il ne faut pas s’y atteler sans l’avoir étudié et planifié avec soin. Le coût d’un questionnaire individuel et de son traitement peut ne pas être très élevé, mais le coût d’ensemble pour l’entreprise peut atteindre des proportions considérables si l’on additionne des postes tels que le temps consacré par l’encadrement à la planification, à la mise en œuvre et au suivi, celui passé par les salariés à remplir les questionnaires et les programmes connexes de promotion de la santé. Certains des facteurs dont il faut tenir compte en la matière sont présentés à la figure 15.8.

LES PROGRAMMES D’ÉDUCATION PHYSIQUE ET DE MISE EN FORME: UN ATOUT POUR LES ENTREPRISES

James Corry

Les programmes d’éducation physique et de mise en forme sont les programmes de promotion et de protection de la santé des travailleurs les plus courants. Ils ont du succès lorsqu’ils contribuent aux objectifs de l’entreprise, protègent la santé des salariés et demeurent agréables et utiles pour les participants (Dishman, 1988). Etant donné que les objectifs, les effectifs et les ressources des entreprises varient énormément d’une région du monde à l’autre, ces programmes peuvent être organisés de mille et une manières et offrir des services fort divers.

Nous examinerons ici les raisons qui poussent les entreprises à proposer des programmes d’éducation physique et de mise en forme; la manière dont ces programmes s’intègrent dans la structure administrative; les services habituellement offerts aux participants; le personnel spécialisé chargé de ces services; les problèmes que pose très souvent la programmation de la mise en forme sur les lieux de travail; les besoins de certains groupes de travailleurs. Nous nous attacherons surtout aux programmes proposés dans les établissements.

La qualité et la programmation de la mise en forme

Aujourd’hui, l’économie mondiale détermine les objectifs et les stratégies commerciales de dizaines de milliers d’employeurs et touche des millions de travailleurs dans le monde. La concurrence internationale acharnée oblige les entreprises à offrir des produits et des services de plus grande qualité à des prix toujours plus bas; autrement dit, elles doivent viser ce que l’on appelle «la qualité». Les entreprises qui s’y emploient attendent de leurs salariés qu’ils soient «attentifs à la clientèle», qu’ils travaillent avec énergie, enthousiasme et précision toute la journée, qu’ils se forment et progressent en permanence sur les plans professionnel et personnel et qu’ils assument la responsabilité de leur comportement au travail, tout comme celle de leur bien-être personnel.

Les programmes d’éducation physique et de mise en forme peuvent jouer un rôle déterminant dans les entreprises qui recherchent la qualité en aidant les travailleurs à se sentir mieux. C’est particulièrement important dans les branches qui occupent surtout des cols blancs, c’est-à-dire des employés sédentaires. Dans le secteur manufacturier et l’industrie lourde, l’entretien de la force physique et de la souplesse peuvent améliorer la capacité de travail et l’endurance et protéger les travailleurs contre les accidents. Outre le bien-être physique, les exercices de mise en forme atténuent la tension et donnent un sens des responsabilités dans les autres habitudes de vie: nutrition et maîtrise du poids, prévention des comportements dangereux, (alcoolisme, toxicomanie, consommation de médicaments et tabagisme).

Les entreprises qui recherchent la qualité proposent en général des exercices d’aérobic, de relaxation et d’assouplissement, des séances de musculation, des activités de loisirs sur le thème de l’aventure et des compétitions sportives. Ces offres s’inscrivent souvent dans les initiatives de bien-être de l’entreprise — le «bien-être» consistant notamment à aider les gens à réaliser leur plein potentiel tout en acquérant des habitudes de vie propices à une bonne santé — et elles reposent sur le fait prouvé que la vie sédentaire constituant un facteur de risque, il importe d’encourager l’exercice physique régulier.

Les services essentiels de mise en forme

Les participants à des programmes de mise en forme devraient en connaître les rudiments, qui comportent notamment les points suivants:

• nombre minimum de séances d’exercice par semaine pour être en forme et en bonne santé (trois ou quatre séances hebdomadaires de 30 à 60 minutes);
• importance de l’échauffement, de l’exercice proprement dit et de la récupération;
• importance de savoir contrôler son rythme cardiaque et l’accélérer sans risque jusqu’à un niveau approprié à l’âge et à la forme physique;
• progression des exercices pour arriver à une bonne forme physique;
• techniques d’entraînement à diverses disciplines;
• principes de la musculation (résistance et surcharge) et combinaison des exercices répétés et des séries afin d’atteindre les objectifs voulus;
• repos bien conçu et bonnes techniques de levage;
• relaxation et assouplissement en tant que parties intégrantes du programme de mise en forme;
• personnalisation des exercices pour les adapter aux intérêts individuels et aux habitudes de vie des travailleurs;
• connaissance du rôle de la nutrition dans la forme physique et la bonne santé en général.

En plus de l’instruction, les services comportent une évaluation de la forme physique et la prescription de certains exercices, l’orientation vers les activités voulues et une formation à l’utilisation du matériel, des cours et activités systématiques d’aérobic, de relaxation, d’assouplissement et de prévention des dorsalgies. Certaines entreprises offrent des cours individuels, ce qui peut être assez coûteux, car ils exigent un personnel nombreux.

Certains programmes offrent un entraînement à l’endurance, c’est-à-dire des exercices qui permettent d’améliorer les aptitudes des travailleurs devant effectuer des tâches répétitives et difficiles, et de rééduquer ceux qui relèvent de maladie ou d’accident. Ils prévoient souvent des pauses pendant le travail pour exécuter certains exercices afin de détendre et d’étirer les muscles trop sollicités et de renforcer les groupes de muscles antagonistes pour éviter les syndromes de fatigue et les accidents dus aux gestes répétitifs. Au besoin ils proposent de modifier le contenu du travail et, éventuellement, les machines utilisées.

Le personnel chargé de l’éducation physique et de la mise en forme

Les kinésithérapeutes, les moniteurs d’éducation physique et les spécialistes des loisirs constituent la majorité des professionnels qui dirigent les programmes de mise en forme des travailleurs. Les hygiénistes et les spécialistes en rééducation y participent également.

Le kinésithérapeute prévoit un ensemble d’exercices personnalisés pour chacun, après évaluation de la condition physique, laquelle comporte généralement une description des antécédents médicaux, l’appréciation des risques pour la santé, l’évaluation de la forme et de l’aptitude physiques (surtout pour les porteurs de handicap ou les victimes d’accident) et la confirmation des objectifs recherchés. L’évaluation de la condition physique consiste notamment à prendre le rythme cardiaque et la tension artérielle au repos, à déterminer la composition corporelle, à mesurer la force et la souplesse musculaires, l’efficacité cardio-vasculaire et, souvent, les distributions des lipides sanguins. On compare en général ces résultats avec la norme pour les personnes de même sexe et de même âge.

Aucun des services offerts par le kinésithérapeute n’a pour objectif de poser un diagnostic médical; en cas d’anomalies, les salariés sont adressés au service médical de l’entreprise ou à leur médecin personnel. En réalité, de nombreuses entreprises exigent des personnes désirant s’inscrire à ces programmes l’autorisation préalable d’un médecin. Dans le cas des employés qui relèvent d’une maladie ou ont eu un accident, le kinésithérapeute peut travailler en étroite collaboration avec le médecin personnel et le conseiller en rééducation.

Les moniteurs d’éducation physique ont été formés pour diriger des séances d’exercices, enseigner les principes d’un exercice sain et sans danger, faire des démonstrations de diverses disciplines athlétiques et assurer l’entraînement, élaborer et exécuter un programme multidisciplinaire de mise en forme. Bon nombre d’entre eux ont appris à effectuer les examens d’aptitude physique bien que, à notre époque où la spécialisation est reine, cette tâche soit plus souvent laissée au kinésithérapeute.

Les spécialistes des loisirs font des sondages pour connaître les besoins et les intérêts des participants afin de juger de leur mode de vie et de leurs préférences en matière de loisirs. Ils peuvent donner des cours d’éducation physique, mais ils s’occupent plus généralement d’organiser des voyages, des concours et des activités éducatives, de solliciter physiquement les participants et de les inciter à se livrer à une saine activité physique globale.

Il est souvent difficile aux entreprises qui essaient de trouver le personnel voulu de vérifier la formation et la compétence des moniteurs. Aux Etats-Unis, au Japon et dans de nombreux autres pays, les organismes gouvernementaux exigent des diplômes et une expérience attestée de la part des professeurs d’éducation physique qui enseignent dans les écoles. La plupart des gouvernements n’exigent pas de diplômes professionnels; aux Etats-Unis, le Wisconsin est le seul Etat à avoir adopté une loi sur les moniteurs d’éducation physique. Lorsqu’on envisage de s’inscrire à des centres de culture physique, que le personnel soit bénévole comme dans les Associations chrétiennes de jeunes gens (YMCA) ou salarié, il faut prendre soin de vérifier la compétence des moniteurs, car la plupart d’entre eux sont des bénévoles ou des personnes n’ayant reçu qu’une formation minimale.

Plusieurs associations professionnelles décernent des certificats à ceux qui s’occupent de mise en forme physique des adultes. Par exemple, le Collège américain de médecine sportive (American College of Sports Medicine) délivre un certificat aux moniteurs d’éducation physique, et l’Association internationale d’enseignement de la danse (International Dance Education Association) en offre un aux moniteurs d’aérobic. Ces certificats ne sanctionnent que l’expérience et une formation poussée et ne constituent pas un permis d’exercer.

Les programmes de mise en forme et la structure de l’entreprise

En règle générale, seules les entreprises moyennes ou grandes occupant au minimum de 500 à 700 salariés peuvent se doter d’installations d’éducation physique destinées au personnel. La taille n’est pas le seul point pris en considération, il faut aussi que les entreprises aient la capacité et la volonté de prévoir les crédits budgétaires et des locaux pour abriter les installations et l’équipement nécessaires, y compris les vestiaires et les douches.

En général, la place qu’occupe le programme dans l’organigramme de l’entreprise en détermine l’importance et les objectifs. Par exemple, s’il concerne surtout la santé (réduire les risques cardio-vasculaires, diminuer les absences pour maladie, prévenir les accidents et rééduquer, lutter contre la tension), il relèvera du service médical ou complétera les services de santé destinés au personnel. Lorsque les principaux objectifs concernent le moral et les loisirs du personnel, le programme sera normalement géré par le département des ressources humaines ou celui des relations avec le personnel. Comme le service des ressources humaines est généralement chargé des initiatives d’amélioration de la qualité, les programmes de mise en forme axés sur le bien-être et la qualité lui sont souvent confiés.

Les départements de la formation s’occupent rarement des programmes d’activité gymnique et de mise en forme, étant donné que leur mission se limite habituellement au développement des qualifications et à la formation professionnelle. Toutefois, certains d’entre eux proposent aux salariés des activités de loisirs basés sur l’aventure ou le défi pour leur donner le sens du travail en équipe, améliorer la confiance qu’ils ont en eux et leur inculquer les moyens de surmonter les épreuves. Lorsque les emplois comportent des activités physiques, le programme de formation peut comprendre l’enseignement de bonnes techniques de travail. Ce type de formation existe en général dans les services de police, de lutte contre l’incendie et de sauvetage, les entreprises de camionnage et de livraison, les exploitations minières et pétrolières, les entreprises de plongée et de renflouage de navires, la construction, etc.

Les programmes de mise en forme offerts sur place ou dans la collectivité

Lorsqu’une entreprise n’a ni les locaux ni les moyens de construire des salles d’éducation physique, elle peut cependant organiser des programmes restreints sur le lieu de travail. Les cafétérias et les salles de réunion, les halls d’entrée et les aires de stationnement peuvent être utilisés pour des cours d’éducation physique lorsqu’ils sont libres. Une compagnie d’assurances de New York a créé dans un grand dépôt d’archives une piste intérieure de course à pied qui passe entre des rangées de classeurs contenant des documents importants, mais rarement consultés. Dans de nombreuses entreprises un peu partout dans le monde, des pauses sont régulièrement prévues pendant la journée de travail pour permettre aux travailleurs de faire des exercices de gymnastique rythmique et d’autres exercices simples, sans quitter leur poste.

Lorsqu’elles ne disposent pas d’installations sur place (ou que celles-ci sont trop petites pour le nombre d’employés qui souhaiteraient les utiliser), les entreprises se tournent vers des installations publiques comme les centres de culture physique, les écoles et les universités, les églises, les centres communautaires, les clubs et les YMCA, les centres de loisirs municipaux ou syndicaux, etc. Certaines zones industrielles disposent pour les exercices physiques d’un bâtiment que les entreprises se partagent.

Par ailleurs, les programmes de mise en forme peuvent consister en activités physiques simples, pratiquées à la maison ou aux alentours. Selon certaines études, une activité quotidienne, même faible ou moyenne, peut avoir un effet protecteur sur la santé. La marche, la bicyclette ou la montée d’escalier, qui exigent que la personne exerce de façon dynamique des groupes importants de muscles pendant 30 minutes cinq fois par semaine, peuvent prévenir les maladies cardio-vasculaires ou retarder leur progression tout en ménageant un répit agréable dans la tension quotidienne. Des programmes qui encouragent les salariés à venir au travail à pied ou à bicyclette peuvent être mis en place à peu de frais, même pour de très petites entreprises.

Dans certains pays, les travailleurs ont droit à des congés qu’ils peuvent prendre dans un établissement thermal ou de cure proposant un programme complet de repos, de relaxation, d’exercices, de nourriture saine, de massages et d’autres formes de thérapie réparatrice. L’objectif est bien sûr de continuer à mener une vie aussi saine après le retour à la maison et la reprise du travail.

Les exercices destinés à des groupes particuliers

On peut offrir aux employés âgés, obèses et sédentaires depuis longtemps des programmes d’exercices en douceur, peu intenses pour éviter les accidents orthopédiques et les crises cardio-vasculaires. Dans l’entreprise même, on peut prévoir des intervalles et des salles d’exercice séparés pour protéger l’intimité et la dignité de ces groupes.

Les femmes enceintes qui étaient actives physiquement peuvent continuer à travailler ou à s’exercer avec l’accord de leur médecin personnel et en suivant ses conseils, tout en gardant à l’esprit les directives médicales concernant les exercices physiques pendant la grossesse (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 1994). Certaines entreprises offrent des programmes spéciaux de remise en forme aux femmes qui reprennent leur travail après avoir accouché.

Les personnes atteintes dans leur intégrité physique ou porteuses de handicap devraient être invitées à participer au programme de mise en forme tant par souci d’équité que dans leur intérêt. Le personnel chargé du programme devra cependant être vigilant et bien connaître les situations où les risques d’accident, voire de décès, sont plus grands, par exemple dans le cas du syndrome de Marfan (maladie congénitale) ou de certaines maladies cardiaques. Pour ces personnes, une évaluation médicale préliminaire et une estimation de la condition physique sont particulièrement importantes, comme d’ailleurs une surveillance attentive pendant les exercices.

Quels objectifs fixer au programme d’exercices?

Les objectifs choisis pour un programme d’exercices devraient compléter et renforcer ceux de l’entreprise. La figure 15.9 reproduit une liste récapitulative d’objectifs du programme qui, classés par ordre d’importance et groupés pour une entreprise donnée, faciliteront l’élaboration du programme.

LES PROGRAMMES DE NUTRITION SUR LES LIEUX DE TRAVAIL

Penny M. Kris-Etherton  et John W. Farquhar

Le régime alimentaire, l’activité physique et les autres habitudes de vie, comme l’abandon du tabagisme et la réduction du stress, sont importants pour prévenir les maladies chroniques. Une bonne alimentation et d’autres pratiques de vie saines aident également l’individu à rester en forme et à maintenir son rendement. Le milieu de travail est un excellent endroit pour inculquer aux gens de bonnes habitudes — nutrition saine, maîtrise du poids et exercice physique. C’est un cadre idéal pour diffuser l’information de façon efficace, contrôler et renforcer les changements apportés au mode de vie (Kaplan et Brinkman-Kaplan, 1994). Les programmes diététiques comptent parmi les activités les plus couramment intégrées aux programmes de bien-être organisés par les employeurs, les syndicats et, parfois, par les deux. En plus des cours et des programmes proprement dits, d’autres initiatives peuvent contribuer à l’éducation du personnel, notamment les bulletins d’information, les notes de service, les encarts joints aux feuilles de paie, les affiches, les tableaux d’affichage et le courrier électronique. Le matériel d’information sur la nutrition peut également être envoyé aux personnes à charge des salariés, et l’on peut inviter à des cours et séminaires les femmes au foyer intéressées qui sont responsables des habitudes alimentaires de la famille. Ces différentes méthodes assurent la diffusion d’informations utiles faciles à mettre en pratique au travail et ailleurs, qui peuvent contribuer à renforcer les connaissances théoriques et encourager les travailleurs à prendre part aux programmes ou à profiter des possibilités offertes sur le lieu de travail (par exemple, la cafétéria). De plus, un matériel pédagogique et des cours soigneusement ciblés peuvent avoir des effets très significatifs sur de nombreuses personnes, y compris la famille des travailleurs et, surtout, les enfants, qui adoptent ainsi de bonnes habitudes alimentaires qu’ils conserveront toute leur vie et transmettront aux générations futures.

Pour réussir, les programmes offerts sur le lieu de travail doivent s’inscrire dans un cadre favorable permettant aux travailleurs de donner suite aux messages sur la nutrition. Il est donc essentiel que les salariés trouvent dans les cafétérias et les distributeurs automatiques une nourriture correspondant au régime recommandé. Ceux qui apportent leur déjeuner au travail devraient disposer d’emplacements appropriés pour y laisser leur collation ou leur repas. De plus, des cantines ambulantes prévues par l’employeur ou l’entreprise peuvent servir une nourriture saine à ceux qui travaillent sur le terrain, loin de tout restaurant. Il faut aussi aménager les installations nécessaires pour que les travailleurs puissent procéder à une toilette sommaire avant de manger. Les employeurs qui offrent ce genre d’installations montrent qu’ils se soucient de la santé et du bien-être de leur personnel.

Les services de restauration, les distributeurs automatiques et les pauses-café

De nombreux employeurs subventionnent en partie ou en totalité des services de restauration dans l’établissement, qu’ils aménagent de façon agréable et commode. Même lorsqu’il n’y a qu’une équipe par jour, de nombreuses cafétérias servent des petits déjeuners et des dîners aussi bien que des collations et des rafraîchissements à l’heure des pauses, ce qui est particulièrement utile pour les célibataires ou pour les personnes qui se nourrissent mal chez elles. Certaines cafétérias sont ouvertes aux amis et aux familles des employés pour les encourager à déjeuner sur place au lieu de se rendre dans des établissements plus onéreux et souvent moins soucieux des principes diététiques.

Une modification des mets proposés sur le lieu de travail encourage les bonnes habitudes alimentaires (Glanz et Mullis, 1988). En fait, les interventions dans les cafétérias figurent parmi les programmes diététiques les plus appréciés, car elles facilitent l’accès à des informations pertinentes (Glanz et Rogers, 1994). Les menus peuvent aussi proposer des aliments moins gras et peu caloriques, mais riches en fibres, ou encore mettre en vedette les plats «bons pour le cœur» (Richmond, 1986). Les entreprises peuvent mener une saine politique en matière de restauration et offrir des aliments riches en éléments nutritifs, mais à faible teneur en graisses, en cholestérol et en sel (American Dietetic Association, 1994). On peut également négocier avec les exploitants de distributeurs automatiques pour qu’ils y placent des aliments à faible teneur en graisses, notamment des fruits. Grâce à un tel programme, le personnel d’un établissement bénéficie d’un plus grand choix d’aliments peu caloriques (Wilber, 1983). La direction des services de restauration, les traiteurs et les exploitants de distributeurs automatiques peuvent vendre davantage et augmenter leur clientèle en servant des aliments savoureux, appétissants et sains (American Dietetic Association, 1994).

Les pauses-café au cours desquelles une restauration légère et riche en éléments nutritifs est proposée peuvent également aider les salariés à combler leurs besoins. On ne dispose souvent que de trente ou quarante minutes pour déjeuner et, comme certains employés profitent de cet intervalle pour aller faire des courses, rencontrer des gens ou vaquer à leurs affaires personnelles, ils ne mangent pas. Peut-être serait-il bon de prolonger la pause de midi. De plus, l’entreprise démontrera son souci de la santé du personnel en assurant l’hygiène voulue au restaurant et en veillant à ce que l’ensemble du personnel des services alimentaires de restauration soit en bonne santé et ait reçu la formation voulue (même lorsque le service est exploité sous contrat par une entreprise extérieure); les salariés auront alors davantage envie de recourir aux services de restauration du lieu de travail et de participer aux autres programmes.

Conseils généraux en matière de nutrition

Les principales recommandations alimentaires publiées par les services officiels de différents pays encouragent la promotion de la santé et la prévention des maladies non transmissibles liées au régime alimentaire (FAO et OMS, 1992). Les conseils reposent sur les principes suivants:

• adapter l’apport énergétique à la dépense d’énergie afin d’atteindre et de maintenir le poids corporel optimal;
• éviter l’apport excessif de graisses et, surtout, de graisses saturées et de cholestérol;
• augmenter l’apport de glucides complexes et de fibres alimentaires et limiter la consommation de sucre;
• limiter la consommation de sel;
• limiter la consommation d’alcool;
• offrir une grande variété d’aliments appartenant à tous les groupes d’aliments.

Des preuves scientifiques convaincantes soutiennent ces recommandations. Un poids corporel anormal constitue non seulement un risque de contracter de nombreuses maladies chroniques, mais, de plus, la répartition des graisses est également importante pour la santé (Bray, 1989). L’obésité androïde, ou excès de graisse abdominale, constitue un risque plus grand pour la santé que l’obésité gynoïde, c’est-à-dire la présence d’une surcharge pondérale au-dessous de la ceinture (au niveau des hanches et des cuisses). Un rapport taille-hanches légèrement inférieur ou supérieur à 1 est associé à un risque supérieur d’hypertension, d’hyperlipidémie, de diabète et de résistance à l’insuline (Seidell, 1992). Ainsi, l’indice de masse corporelle (IMC) — c’est-à-dire le poids corporel (en kilogrammes) divisé par la taille (en mètres) élevée au carré — et le rapport taille-hanches sont tous deux utiles pour évaluer la normalité du poids ou la nécessité d’en perdre éventuellement. La figure 15.10 illustre la classification de l’IMC en poids insuffisant, poids souhaitable, poids excessif et obésité.

On recommande aussi généralement de consommer une grande variété d’aliments de tous types. Pour être en bonne santé, une personne a besoin de plus de 40 éléments nutritifs différents. Etant donné qu’aucun aliment consommé seul ne peut fournir tous ces éléments, une alimentation variée permet d’avoir un régime satisfaisant. Les guides diététiques recommandent en général un certain nombre de rations d’aliments des différents groupes (voir figure 15.11). Le premier chiffre représente le minimum à consommer chaque jour. Le nombre de rations devrait augmenter au fur et à mesure des besoins énergétiques.

L’embonpoint et l’obésité sont le plus souvent classés sur la base de l’IMC, qui est lié à la composition corporelle (r = 0,7-0,8). Les catégories de poids selon l’IMC pour les hommes et les femmes de moins et de plus de 35 ans sont présentées à la figure 15.10. Les risques de l’embonpoint et de l’obésité pour la santé sont évidents. Les données tirées de nombreuses études dessinent une courbe en J entre le poids corporel et la mortalité, toutes causes confondues. Bien que le taux de mortalité augmente lorsque l’IMC dépasse 25, cette augmentation est plus nette encore lorsqu’il dépasse 30. Point intéressant, la maigreur augmente également le taux de mortalité, bien que dans une moindre mesure que l’embonpoint. Si les personnes atteintes d’embonpoint et d’obésité risquent de mourir d’une affection cardio-vasculaire, d’une maladie de la vésicule biliaire ou du diabète sucré, les personnes maigres sont sujettes, elles, aux maladies gastro-intestinales et pulmonaires (Lew et Garfinkel, 1979). L’incidence de l’embonpoint et de l’obésité dans certains pays développés peut atteindre 25 à 30% de la population; elle peut même être plus élevée encore dans certains groupes ethniques et dans ceux qui sont situés au bas de l’échelle socio-économique.

Un régime hypocalorique, qui entraîne une perte de poids de 0,2 à 0,9 kg (0,5 à 2 livres) par semaine, est recommandé pour maigrir. Un régime à faible teneur en matières grasses (30% au maximum des calories provenant des graisses), mais riche en fibres (15 g pour 1 000 calories) est indiqué pour faciliter la diminution de l’apport de calories et procurer un sentiment de satiété. Tout programme d’amaigrissement devrait comprendre à la fois des exercices physiques et une modification du comportement. Une perte de poids régulière et lente est recommandée pour réussir à modifier les habitudes alimentaires et pérenniser ainsi le résultat. On trouvera à la figure 15.12 des conseils pour un programme raisonnable d’amaigrissement.

La perte de poids chez les personnes obèses a un effet bénéfique sur divers facteurs de risque de maladies chroniques (NIH, 1993a). Elle entraîne une réduction de la tension artérielle, des lipides et des lipoprotéines plasmatiques (c’est-à-dire du cholestérol total, du cholestérol à lipoprotéines de faible densité (LDL) et des triglycérides) et augmente le cholestérol à lipoprotéines de forte densité (HDL), qui sont d’importants facteurs de risque de maladies coronariennes (voir figure 15.13). De plus, elle a un effet favorable sur les taux de glycémie, d’insuline et d’hémoglobine glycosylée. Des pertes de poids aussi modestes que 4 kg environ, même si l’on reprend du poids par la suite, entraînent une amélioration de ces paramètres.

LA LUTTE CONTRE LE TABAGISME SUR LES LIEUX DE TRAVAIL

Jon Rudnick

Introduction

La prise de conscience des effets négatifs de la cigarette s’est renforcée depuis les années soixante, époque à laquelle le premier rapport du ministère de la Santé des Etats-Unis, sur ce sujet, a été présenté. Depuis lors, les attitudes envers le tabagisme sont devenues de plus en plus négatives: désormais, on exige l’apposition de mises en garde sur les paquets de cigarettes et dans la publicité, certains pays interdisent les annonces publicitaires sur le tabac à la télévision, certains lieux publics créent des zones non-fumeurs, et d’autres bannissent totalement le tabac. En matière de santé publique, on entend de plus en plus de déclarations assorties de preuves, qui décrivent les dangers des produits à base de tabac, malgré toutes les tentatives faites par l’industrie du tabac pour nier le problème. Des millions et des millions de dollars sont dépensés chaque année par des personnes qui essaient de se débarrasser de cette mauvaise habitude. Livres, cassettes, thérapies de groupe, chewing-gum à la nicotine et timbres transdermiques, voire ordinateurs de poche ont été utilisés, avec plus ou moins de succès, pour aider les personnes dépendantes du tabac. La confirmation des effets cancérogènes du tabagisme passif a donné un nouvel élan à cette lutte.

Dans ces conditions, il est naturel que le tabagisme sur les lieux de travail devienne un souci croissant pour les employeurs et les salariés. En tout premier lieu, la cigarette représente un risque d’incendie. Du point de vue du rendement, la cigarette distrait ou dérange, selon que l’on est fumeur ou non-fumeur. Le tabagisme est une cause importante de morbidité chez les travailleurs: il entraîne un ralentissement du rendement en raison de l’absentéisme pour cause de maladie et une charge financière pour l’entreprise du fait des dépenses de santé; il peut aussi avoir un effet additif ou multiplicateur par interaction avec les risques environnementaux que l’on rencontre dans certains lieux de travail, ce qui augmente nettement le risque de nombreuses maladies professionnelles (voir figure 15.14).

L’effet combiné de l’usage du tabac et des risques professionnels a été prouvé par des différences importantes entre les taux de morbidité des fumeurs et des non-fumeurs dans de nombreuses professions. L’interaction des deux types de risques augmente la probabilité d’apparition de nombreuses maladies, surtout les bronchopathies chroniques obstructives, le cancer du poumon, les maladies cardio-vasculaires ainsi que diverses incapacités (voir figure 15.14).

Les complications bien connues dues à l’exposition aux risques du tabac sont décrites de façon approfondie dans toute la documentation technique. On s’est récemment attaché à étudier les aspects suivants:

• Risques pour les femmes. Modification du métabolisme des œstrogènes, problèmes menstruels, ménopause précoce, conception retardée ou stérilité, cancer du col de l’utérus.
• Risques pour la mère et l’enfant pendant la grossesse. Fausse couche, grossesse extra-utérine, anomalies placentaires, placenta praevia, décollement placentaire, saignements vaginaux, mortalité fœtale, naissance avant terme, retard du développement fœtal, faible poids à la naissance, anomalies congénitales et hypoxie chronique.
• Complications chez l’enfant. Mortalité néonatale accrue, mort soudaine du nourrisson, développement physique et intellectuel retardé.

Le tabagisme passif

Le fait de fumer n’est pas seulement dangereux pour les fumeurs, mais également pour les non-fumeurs. Le tabagisme passif est un risque particulier pour ceux qui, comme les employés de bureau, travaillent en milieu clos. Dans les pays développés, indique l’Organisation mondiale de la santé (1992), la fumée du tabac est le polluant le plus courant de l’air intérieur et elle est généralement présente dans des concentrations plus fortes que les autres polluants. En dehors des effets aigus d’irritation des yeux et de la gorge, le tabagisme passif augmente le risque de cancer du poumon et éventuellement de maladie cardio-vasculaire. Il est particulièrement gênant pour les personnes qui ont déjà un problème de santé, comme l’asthme, la bronchite, les maladies cardio-vasculaires, les allergies et les infections des voies respiratoires supérieures, et il constitue un défi particulièrement frustrant pour ceux qui ont arrêté de fumer récemment et qui luttent pour ne pas recommencer.

L’Institut national américain de sécurité et de santé au travail (National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)) a conclu en 1991 que:

• le tabagisme passif a un potentiel cancérogène;
• l’exposition passive à la fumée de tabac devrait être réduite au minimum;
• les employeurs devraient diminuer l’exposition professionnelle passive en utilisant toutes les mesures de réglementation à leur disposition;
• la lutte contre l’exposition passive des travailleurs est plus efficace si l’on supprime purement et simplement la fumée du tabac du milieu de travail;
• les employeurs devraient interdire le tabac sur les lieux de travail et adopter des mesures suffisamment dissuasives pour ceux qui ne respectent pas l’interdiction.

A l’exception des cas où la législation interdit de fumer sur les lieux de travail, la protection des salariés non fumeurs face aux risques médicaux liés à l’exposition passive au tabac demeure un formidable défi pour de nombreux employés des secteurs public et privé. Encouragés par l’industrie du tabac, les fumeurs soutiennent que le droit de fumer est strictement individuel, même si l’élimination de la fumée du tabac du milieu de travail exige de nouveaux systèmes de ventilation et entraîne des dépenses élevées pour les employeurs. Des précédents de jurisprudence ont établi le devoir des employeurs de fournir un milieu de travail sûr et notamment libre de tabagisme passif, et les tribunaux de certains pays ont rendu des employeurs responsables des effets néfastes pour la santé d’une exposition passive au tabac sur le lieu de travail.

Des enquêtes sur les connaissances et les attitudes du public concernant les risques du tabagisme passif et sur l’utilité d’imposer des restrictions à l’usage du tabac dans le milieu de travail révèlent une inquiétude généralisée suscitée par ce genre d’exposition et un soutien de plus en plus ferme des interdictions strictes, tant parmi les non-fumeurs que parmi les fumeurs (American Lung Association, 1992). Les gouvernements prennent de plus en plus d’arrêtés et de règlements pour limiter l’usage du tabac dans les lieux de travail publics et privés (Corporate Health Policies Group, 1993).

L’effet du tabagisme sur les coûts des entreprises

Traditionnellement, les efforts des employeurs pour réduire le tabagisme sur le lieu de travail ont été motivés par des questions de coûts et de pertes de rendement. Plusieurs études ont comparé le coût des fumeurs et des non-fumeurs pour les employeurs. Ainsi, selon une étude sur les salariés adhérant à une importante assurance maladie collective, les fumeurs avaient, en moyenne, des frais de soins ambulatoires plus élevés (122 dollars contre 75 dollars), des soins médicaux assurés plus élevés (1 145 dollars contre 762 dollars), des hospitalisations plus fréquentes par tranche de 1 000 salariés (174 contre 76), des journées d’hospitalisation plus nombreuses par tranche de 1 000 salariés (800 contre 381) et des séjours hospitaliers plus longs (6,47 contre 5,03 jours) (Penner et Penner, 1990).

Une autre étude entreprise sur une période de trois ans et demi par la Dow Chemical Company et portant sur 1 400 salariés (Fishbeck, 1979) indique que les fumeurs s’absentent 5,5 jours de plus par an que les non-fumeurs, ce qui coûte à Dow plus de 650 000 dollars par an uniquement en salaires supplémentaires. Ce chiffre ne prend pas en compte le coût des soins médicaux qui s’ajoutent. De plus, les fumeurs totalisent 17,4 jours d’incapacité par an contre 9,7 jours pour les non-fumeurs. Les fumeurs ont également 2 fois plus de problèmes circulatoires, 3 fois plus de pneumonies, 41% de plus de bronchites et d’emphysèmes et 76% de plus de maladies respiratoires de tous types. Pendant la durée de l’étude, pour 2 décès de non-fumeurs, on comptait 7 fumeurs décédés.

Une étude réalisée par la United States Steel Corporation a conclu que les salariés qui fument ont un taux d’absentéisme plus élevé que ceux qui n’ont jamais fumé. Elle montre également que, dans chaque groupe d’âge, lorsque le nombre de cigarettes consommées par jour par les fumeurs invétérés augmente, le nombre de jours d’absence pour maladie augmente aussi. De plus, les hommes qui fument plus de 2 paquets par jour ont été près de 2 fois plus souvent absents que leurs collègues non fumeurs. Une étude sur la façon dont les facteurs de risque dus au comportement individuel contribuent aux coûts globaux des cas d’incapacité et aux coûts de santé d’une grande entreprise industrielle comptant plusieurs établissements révèle que les fumeurs ont un taux d’absence supérieur de 32% et que le coût moyen annuel supplémentaire dû à la maladie est de 960 dollars par salarié (Bertera, 1991).

Dans son rapport annuel, la Commission des soins de santé des employés de l’Etat du Kansas (Kansas State Employees Health Care Commission) signale que les hospitalisations de fumeurs dépassent de 33% celles des non-fumeurs (106,5 contre 71,06 hospitalisations pour 1 000 personnes). Le total des demandes de remboursement par salarié est en moyenne de 282,62 dollars plus élevé pour les fumeurs que pour les non-fumeurs.

De tels résultats ont incité certains employeurs américains à ajouter une surprime à la prime d’une assurance maladie collective que paient les employés fumeurs afin de couvrir les demandes de remboursement plus élevées liées à ce groupe. La Resinoid Engineering Corporation a cessé d’engager des fumeurs dans son usine de l’Ohio, car leurs demandes de remboursement de frais médicaux étaient supérieures de 6 000 dollars par salarié et par année à celles des non-fumeurs; une mesure semblable prise par une entreprise de Chicago (Illinois) a dû être rapportée parce que la législation de l’Etat interdit toute discrimination à l’embauche fondée sur le mode de vie.

D’autres employeurs, optant pour la carotte plutôt que pour le bâton, offrent des encouragements tels que primes ou autres prix à leurs salariés qui cessent de fumer. Il n’est pas rare que les frais d’inscription à un programme d’abandon du tabagisme soient remboursés à ceux qui suivent le cours jusqu’à la fin ou, condition plus stricte, à ceux qui ne fument plus pendant une certaine période après la fin du cours.

En plus des coûts supplémentaires des soins de santé et de ceux liés à la diminution de rendement due aux maladies des fumeurs, d’autres dépenses augmentent du fait du tabagisme, à savoir celles qui découlent de la non-productivité pendant les pauses, les primes plus élevées des assurances incendie et vie, et les frais de nettoyage généralement supérieurs du fait de la fumée. Par exemple, la compagnie Air Canada a constaté que sa politique d’interdiction de fumer lui avait fait économiser près de 700 000 dollars par an: 1) il n’y a plus de cendriers à nettoyer; 2) la fréquence des grands nettoyages des avions a été repoussée de six à neuf mois (OMS, 1992). Une étude de Kristein (1983), visant à recenser tous les coûts supplémentaires causés par le tabagisme, évalue le total à 1 300 dollars par fumeur et par an (montant ajusté en dollars de 1993). L’étude aborde aussi les coûts supplémentaires dans d’autres secteurs, notamment l’entretien des ordinateurs et autres matériels délicats, ainsi que l’installation et l’entretien des systèmes de ventilation. L’auteur ajoute qu’il y a d’autres coûts consécutifs par exemple au «manque de concentration et aux erreurs, si l’on en croit les études sur les effets de taux élevés de monoxyde de carbone chez les fumeurs, de l’irritation des yeux, de la diminution de l’attention et de la capacité cognitive et physique».

Les politiques et les règlements concernant le tabagisme

Dans les années quatre-vingt, les lois et les mesures adoptées délibérément pour réglementer la consommation de tabac sur les lieux de travail ont augmenté en nombre et en force. Certaines ne concernent que les bâtiments publics qui, avec ceux où se trouvent des enfants, sont souvent les premiers où l’on impose de telles mesures. D’autres touchent et les bâtiments publics et les édifices privés. Elles se caractérisent par une interdiction pure et simple de fumer; l’interdiction de fumer dans les parties communes telles que les cafétérias et les salles de réunion; l’autorisation de fumer dans des endroits réservés; la nécessité de respecter les intérêts des fumeurs et des non-fumeurs en accordant la priorité aux vœux de ces derniers.

Certains programmes réglementent l’usage du tabac pendant le travail en présence de matières dangereuses. C’est ainsi que la Norvège a adopté, en 1976, une réglementation interdisant d’affecter des fumeurs à des secteurs où ils pourraient être exposés à l’amiante. En 1988, l’Espagne a interdit de fumer dans tout lieu où l’association du tabac et des risques professionnels présente un risque plus élevé pour la santé des travailleurs. Elle interdit également de fumer dans les lieux de travail en présence de femmes enceintes. D’autres pays ont pris des mesures législatives antitabac applicables sur les lieux de travail, comme le Costa Rica, Cuba, le Danemark, l’Islande et Israël (OMS, 1992).

De plus en plus, la législation qui réglemente le tabagisme pendant le travail fait partie de dispositions plus générales applicables aux lieux publics. La Norvège, la Nouvelle-Zélande et la Suède ont promulgué de telles lois alors que la Belgique, l’Irlande et les Pays-Bas ont adopté des lois interdisant de fumer dans la plupart des lieux publics. Une loi française de 1991 interdit de fumer dans tous les lieux à usage collectif, notamment les écoles et les transports publics (OMS, 1992).

Au Canada et aux Etats-Unis, bien que les organismes fédéraux aient adopté des politiques antitabac, la législation s’est limitée aux Etats, aux provinces et aux municipalités. Dès 1989, 45 Etats américains avaient adopté des lois restreignant l’usage du tabac dans les lieux publics, tandis que 19 Etats et le district de Columbia avaient pris des arrêtés le réglementant dans les lieux de travail privés (Bureau of National Affairs, 1989). L’Etat de Californie a préparé un projet de loi qui devrait interdire totalement l’usage du tabac dans tous les lieux de travail clos et qui obligerait également l’employeur à prendre des mesures raisonnables pour empêcher les visiteurs de fumer (Maskin, Connelly et Noonan, 1993). Depuis un certain temps, l’Administration de la sécurité et de la santé au travail (Occupational Safety and Health Administration (OSHA)) envisage de lutter contre le tabagisme passif dans les lieux de travail en considérant la fumée à la fois comme un produit toxique en tant que tel et un élément de l’atmosphère ambiante (Corporate Health Policies Group, 1993).

Certains cas d’incapacité dus au tabagisme passif ont valu aux victimes une indemnisation pour accident du travail, ce qui est de nature à inciter les employeurs à limiter l’usage du tabac dans leurs établissements. En 1982, une cour d’appel fédérale a jugé une salariée admissible à la retraite pour invalidité parce qu’elle avait été contrainte de travailler dans un environnement enfumé (Parodi vs. Veterans Administration, 1982). De même, des salariés ont obtenu une réparation pour accident du travail en raison de troubles dus à la fumée de tabac pendant le travail. En fait, William Reilly, ancien administrateur de l’Agence de protection de l’environnement des Etats-Unis (US Environmental Protection Agency (EPA)) a exprimé l’espoir que la menace de responsabiliser l’employeur, suscitée par la désignation récente du tabagisme passif par l’EPA comme un risque important pour la santé, rende désormais inutile toute réglementation supplémentaire du gouvernement fédéral (Noah, 1993).

Un autre facteur qui favorise l’élaboration de mesures visant à réduire l’usage du tabac pendant le travail est le changement d’attitude du public dû à 1) la reconnaissance des arguments scientifiques toujours plus nombreux sur les risques que fait courir la fumée du tabac, aux fumeurs comme aux non-fumeurs; 2) une diminution du nombre de fumeurs; 3) une moindre tolérance sociale à l’égard des fumeurs; 4) une plus grande sensibilisation aux droits des non-fumeurs. L’Association américaine de lutte contre les maladies pulmonaires (American Lung Association, 1992) a signalé une augmentation progressive du pourcentage général d’adultes favorables à une interdiction du tabac sur les lieux de travail, qui est passée de 81% en 1983 à 94% en 1992, alors que pendant la même période, le nombre de personnes favorables à une interdiction totale est passé de 17 à 30%, tandis que le nombre de ceux qui sont contre toute interdiction a diminué, passant de 15 à 5%.

Les syndicats aussi sont de plus en plus favorables à des politiques antitabac (Corporate Health Policies Group, 1993).

Selon des enquêtes effectuées aux Etats-Unis, on observe une nette tendance à l’adoption de restrictions générales s’appliquant aux fumeurs, mais aussi à une sévérité plus grande (Bureau of National Affairs 1986, 1991). Le pourcentage des entreprises appliquant une telle politique est passé de 36% en 1986 à 85% en 1991 alors que, pendant la même période, il y a eu multiplication par 16 du pourcentage des interdictions totales ou des politiques antitabac (Bureau of National Affairs, 1991; Coalition on Smoking and Health, 1992).

Les programmes d’abandon du tabagisme

Le lieu de travail est de plus en plus le cadre d’efforts intensifs d’éducation et de promotion de la santé. Parmi les études citées (Coalition on Smoking and Health, 1992), une enquête signale que 35,6% des entreprises offrent divers types d’aide pour l’abandon du tabagisme. Une autre étude indique que les politiques antitabac peuvent aussi aider ceux qui essaient de renoncer à fumer. Une telle politique peut donc être considérée comme un élément important de tout programme de sevrage tabagique.

Les méthodes d’abandon du tabagisme se répartissent en deux catégories:

• les méthodes sans assistance, qui comprennent l’arrêt pur et simple (c’est-à-dire sans avoir recours à aucune technique spéciale); la diminution progressive du nombre de cigarettes fumées par jour; l’utilisation de cigarettes à faible teneur en goudron ou en nicotine; l’abandon mené conjointement avec des amis, des parents ou des connaissances; le recours à des filtres ou fume-cigarette spéciaux; l’usage d’autres produits en vente libre; le remplacement de la cigarette par un autre produit du tabac (tabac à priser ou à chiquer, pipe ou cigare);
• les méthodes avec assistance, qui comprennent la participation à un programme ou à un cours, payant ou non; la consultation d’un professionnel de la santé mentale; l’hypnose; l’acupuncture; le recours au chewing-gum à la nicotine ou aux timbres transdermiques à la nicotine.

L’efficacité de ces diverses méthodes est sujette à controverse, essentiellement en raison des difficultés et des coûts liés au suivi à long terme et de l’intérêt évident de ceux qui proposent ces programmes et ces produits. Une sérieuse limitation est liée à la possibilité de vérifier l’attitude des participants aux programmes (Elixhauser, 1990). Les analyses de salive pour mesurer la cotinine, métabolite de la nicotine, constituent un indicateur objectif et efficace pour vérifier si l’individu a fumé récemment, mais elles sont assez compliquées et coûteuses et, de ce fait, on les pratique peu. En conséquence, il faut se fier à l’individu qui affirme avoir réussi soit à arrêter de fumer, soit à réduire sa consommation. Ces problèmes rendent extrêmement difficile la comparaison entre les diverses méthodes et même le recours à un groupe témoin.

Malgré tout, on peut tirer deux conclusions générales. Tout d’abord, les personnes qui réussissent le mieux à arrêter définitivement de fumer le font seules, souvent après de nombreuses tentatives. Ensuite, à part l’arrêt brutal, des interventions mixtes multiples semblent rendre plus efficaces les efforts pour cesser de fumer, surtout lorsqu’elles s’accompagnent d’un soutien et de la répétition du message incitant à ne plus fumer (Bureau of National Affairs, 1991). L’importance de ce message est confirmée par une étude (Sorensen, Lando et Pechacek, 1993) qui a permis de constater que les plus grands pourcentages de fumeurs qui parviennent à arrêter se retrouvent chez ceux qui travaillent parmi de nombreux non-fumeurs et à qui on demande souvent de ne pas fumer. Pourtant, 12% seulement de ces personnes ont renoncé à fumer pendant six mois contre 9% dans le groupe témoin. Il est clair que l’on ne peut pas attendre de ces programmes en général qu’ils produisent des résultats spectaculaires, mais plutôt considérer qu’ils exigent un effort soutenu et de la patience pour atteindre l’objectif.

Certains programmes offerts par les entreprises ont une approche beaucoup trop simple ou naïve, tandis que d’autres ne se fondent pas sur une détermination et un engagement prolongés. Les entreprises ont tout essayé, en commençant par une simple interdiction de fumer dans certains secteurs, ou en annonçant soudainement de façon autoritaire qu’il est totalement interdit de fumer, allant même jusqu’à proposer des programmes coûteux et intensifs (mais souvent de courte durée) conçus par des consul-tants extérieurs. Le problème et le défi consistent à réussir la transition vers l’instauration d’un milieu de travail exempt de fumée, sans pour autant sacrifier le moral ou le rendement des travailleurs.

La section suivante présente une approche qui intègre nos connaissances actuelles sur les difficultés que les personnes rencontrent en essayant d’arrêter de fumer et sur l’attitude que doit adopter l’employeur s’il veut atteindre dans les meilleures conditions l’objectif d’un milieu de travail sans fumée.

Une autre manière d’instaurer un milieu de travail sans fumée

L’expérience montre que le simple fait d’offrir des programmes d’abandon du tabagisme aux volontaires ne permet guère d’atteindre l’objectif d’un milieu de travail sans fumée, et ce, parce que la majorité des fumeurs n’y participent pas. A un moment quelconque, 20% seulement des fumeurs sont prêts à l’abstinence, et une minorité d’entre eux s’inscrira à un programme d’abandon. Pour les 80% de fumeurs restants qui ne veulent pas arrêter, ou qui ne croient pas pouvoir y parvenir lorsque l’entreprise sera déclarée «sans fumée», l’interdiction de fumer pendant le travail les poussera simplement à sortir pour fumer pendant les heures de travail pour se rendre soit dans un lieu réservé aux fumeurs, soit à l’extérieur du bâtiment. Le problème des «80%» — c’est-à-dire le fait que 80% des fumeurs ne vont pas recevoir d’aide, ni même envisager de participer au programme si on leur en offre un — a de nombreuses conséquences négatives sur les relations entre les salariés, la productivité, les coûts d’exploitation et les coûts de la santé.

Une autre méthode, qui a connu un certain succès, a été mise au point par Addiction Management Systems à Toronto (Canada): elle part du principe que la modification du comportement est un processus qui peut être planifié et géré à l’aide de techniques comportementales et organisationnelles. Elle consiste notamment à traiter la lutte contre le tabagisme comme n’importe quel autre changement important de politique ou de méthode de l’entreprise, à la suite de décisions éclairées prises par la direction après avoir entendu des groupes représentatifs de salariés. Un changement maîtrisé se fait en aidant les cadres responsables du contrôle du changement et en agissant de telle façon que tous les fumeurs y participent activement en leur donnant les «outils» nécessaires pour s’adapter au nouvel environnement sans fumée, sans exiger d’eux qu’ils arrêtent de fumer. L’accent est mis sur la communication et l’esprit d’équipe en faisant participer tous ceux qui sont touchés par la nouvelle politique et en les informant convenablement.

Le passage proprement dit à un milieu de travail sans fumée commence avec l’annonce du changement de politique et le début de la période de transition qui doit durer plusieurs mois. Sur le plan du comportement, le changement de politique visant un environnement sans fumée joue le rôle de «stimulus» et crée un nouveau climat dans lequel il est dans l’intérêt de tous les fumeurs de chercher le moyen de s’adapter.

L’annonce du changement de politique est suivie d’un programme de communication visant tous les salariés, mais destiné plus particulièrement à deux groupes importants: les responsables chargés de la mise en œuvre et de la surveillance de la nouvelle politique et les fumeurs qui doivent apprendre à s’adapter au nouvel environnement. Un élément important du programme de communication consiste à sensibiliser les fumeurs au fait que, bien que l’on ne leur demande pas d’arrêter de fumer, ils devront néanmoins respecter la nouvelle politique interdisant de fumer dans l’entreprise pendant les heures de travail. Tous les salariés sont informés de la politique et des changements à venir.

Pendant la période de transition, les responsables reçoivent un matériel de communication et un programme de formation pour leur permettre de comprendre le changement de politique et de prévoir les questions, les problèmes et autres préoccupations qui pourraient apparaître pendant ou après le changement. Comme ils seront directement en cause lorsque la politique entrera en vigueur, les fumeurs seront consultés sur leurs besoins particuliers et se verront offrir leur propre programme de formation. Celui-ci est axé sur des tentatives personnelles de lutte contre le tabagisme et comporte plusieurs options qui permettent aux fumeurs de comprendre le programme et d’apprendre à modifier leur comportement afin d’éviter de fumer pendant les heures de travail, comme cela leur sera demandé une fois que la nouvelle politique entrera en vigueur. Chaque fumeur peut ainsi personnaliser son programme et donner sa propre définition du terme «succès», qu’il s’agisse d’arrêter complètement ou simplement d’apprendre à ne pas fumer pendant la journée de travail. On neutralise ainsi le ressentiment, et la transition vers un milieu de travail sans fumée devient un facteur de motivation pour le fumeur.

Grâce à cette approche, lorsque la date d’entrée en vigueur de la politique arrive, la transition vers un milieu de travail sans fumée devient un «non-événement» — on en est arrivé là, et c’est un succès. Si les choses se passent de cette façon, on peut dire que le travail de préparation a été bien fait, que la communication a été établie et que tous les intéressés comprennent ce qui va se produire et ont les moyens de mener à bien la transition.

Pour l’entreprise, l’important est que le changement soit en quelque sorte auto-entretenu, que la direction n’ait guère à intervenir, qu’une fois que les fumeurs ont appris à «gérer» leur problème, ceux qui appartiennent au groupe «des 80%» aient tendance à aller encore plus loin, jusqu’à l’abandon complet. Enfin, outre l’effet bénéfique pour le bien-être et le moral des salariés qui ont activement participé à la transition vers un milieu sans fumée, l’entreprise en tire des avantages à long terme puisque la productivité augmente et que les coûts des soins de santé diminuent.

L’évaluation de l’efficacité du programme

Deux critères distincts permettent d’évaluer l’efficacité du programme. Tout d’abord, il faut savoir si le lieu de travail est devenu véritablement un milieu sans fumée, ce qui est relativement facile à vérifier: on tient compte des rapports réguliers des responsables sur les infractions dans leur secteur, des plaintes déposées par les autres salariés et des résultats d’inspections faites à l’improviste pour révéler la présence ou l’absence de mégots de cigarette, de cendres et d’air enfumé.

Le deuxième critère, qui est plus difficile à appliquer, consiste à déterminer le nombre de salariés qui ont effectivement arrêté définitivement de fumer. Il est sans doute plus facile de ne se préoccuper que de l’usage du tabac pendant le travail. Mais, il faut savoir que ce succès limité sera moins bénéfique à long terme, surtout en ce qui concerne la réduction des maladies et des coûts des soins médicaux. Si les analyses périodiques obligatoires de salive pour détecter la cotinine et identifier ceux qui continuent à fumer constituent le meilleur moyen et la méthode la plus objective pour évaluer la réussite du programme à long terme, elles sont non seulement compliquées et coûteuses, mais elles risquent en outre de soulever de nombreuses questions juridiques et éthiques en rapport avec la vie privée des travailleurs. Un compromis consiste à envoyer un questionnaire anonyme annuel ou semestriel sur l’usage du tabac des individus, les changements survenus et le succès de l’abandon du tabagisme. Ce questionnaire permet, en même temps, d’évaluer l’évolution de l’attitude des salariés à l’égard de la politique de l’entreprise et du programme. En outre, il permet de rappeler le message antitabac et de garder les options ouvertes pour ceux qui continuent à fumer et qui envisagent d’abandonner cette habitude.

Une autre évaluation définitive des résultats durables consiste à contrôler les absences pour maladies et les coûts des soins de santé. Tout changement sera au départ subtil, mais au bout d’un certain nombre d’années, les effets se cumuleront et seront plus importants. Les prestations en cas de décès versées avant l’âge normal de la retraite pourraient constituer un autre facteur de vérification du succès du programme. Il importe bien sûr d’ajuster ces données pour tenir compte de facteurs tels que les changements dans l’effectif, les caractéristiques des salariés (âge et sexe) et d’autres facteurs touchant l’organisation. L’analyse de ces données est bien entendu soumise aux règles de la statistique et ne sera sans doute valable que dans les entreprises où l’effectif est assez important et assez stable, et où les capacités de collecte, de stockage et d’analyse des données sont suffisantes.

La lutte antitabac dans le monde

Un peu partout dans le monde, on est de moins en moins prêt à continuer à assumer le fardeau de la cigarette et de la nicotinomanie avec leurs effets sur le bien-être et le rendement, la santé et les coûts des soins de santé et la prospérité économique des entreprises et des nations. Preuve en est la participation de plus en plus forte à la Journée mondiale sans tabac lancée par l’Organisation mondiale de la santé en 1987 et qui a lieu chaque année en mai (OMS, 1992).

L’objectif de cette manifestation est non seulement de demander aux gens d’arrêter de fumer pendant une journée, mais aussi de susciter un intérêt pour la lutte antitabac dans les entreprises publiques et privées et d’encourager la population à faire pression pour que des lois ou des règlements favorisent l’avènement de sociétés sans tabac. On espère aussi que les institutions compétentes seront incitées à entreprendre des recherches sur des thèmes particuliers, à publier des informations ou à prendre des mesures. Pour ce faire, on attribue à chaque Journée mondiale sans tabac un thème particulier (voir tableau 15.3); les lecteurs du présent article apprendront certainement avec intérêt que la Journée 1997 avait pour thème «Tous unis pour un monde sans tabac».

LES PROGRAMMES ANTITABAC CHEZ MERRILL LYNCH AND COMPANY: ÉTUDE DE CAS

Kristan D. Goldfein

En 1990, le gouvernement des Etats-Unis a manifesté le grand intérêt qu’il porte aux programmes de promotion de la santé au travail en publiant Healthy People 2000, dans lequel il définit les objectifs nationaux de promotion de la santé et de prévention de la maladie pour l’an 2000 (US Public Health Service, 1991). L’un de ces objectifs est la multiplication des activités proposées par les entreprises à leurs salariés d’ici à l’an 2000, «de préférence dans le cadre d’un programme global de promotion de la santé des salariés» (objectif 8.6). Deux objectifs portent plus précisément sur les efforts à déployer pour interdire ou limiter strictement l’usage du tabac dans les établissements, en augmentant le pourcentage des lieux de travail qui appliquent une politique en matière de tabagisme (objectif 3.11) et en mettant en œuvre, au niveau des Etats, une législation générale sur la salubrité de l’air dans les locaux (objectif 3.12).

Compte tenu de ces objectifs et des intérêts du personnel, Merrill Lynch and Company (appelée ci-après Merrill Lynch) a lancé le programme «Le bien-être et vous» à l’intention des employés des sièges sociaux situés dans la ville de New York et dans l’Etat du New Jersey. Merrill Lynch est une société américaine de gestion et de conseils financiers d’envergure mondiale qui compte parmi ses clients des particuliers, des entreprises et des institutions. Les 42 000 employés de Merrill Lynch, répartis dans plus de trente pays, offrent des services de souscription de valeurs mobilières, de négociation et de courtage; des services bancaires d’investissement, de transactions sur devises étrangères, de produits de base et de produits dérivés; des services bancaires et de crédit; des services de vente et d’assurance. Son personnel présente une grande diversité, qu’il s’agisse de l’appartenance ethnique, de la nationalité, du niveau d’instruction ou du salaire. Pratiquement la moitié des salariés travaillent dans New York et sa banlieue (y compris une partie du New Jersey) et dans deux centres de Floride et du Colorado.

Le programme «Le bien-être et vous» de Merrill Lynch

Le programme «Le bien-être et vous» relève du Département des services de soins de santé et est dirigé par un éducateur en matière de santé, titulaire d’un doctorat et placé sous les ordres du directeur médical. L’équipe de base comprend un directeur et un assistant à temps plein et est complétée par les médecins, les infirmiers et les conseillers du personnel et, au besoin, par des consultants extérieurs.

En 1993, année de son lancement, plus de 9 000 employés représentant environ 25% de l’effectif ont participé à diverses activités du programme «Le bien-être et vous» et, notamment, à:

• des programmes d’auto-assistance et d’information écrite, y compris une distribution de brochures sur divers sujets concernant la santé et un guide de santé personnelle Merrill Lynch, prévu pour encourager les salariés à faire effectuer les analyses et les vaccins nécessaires et à demander des conseils pour demeurer en bonne santé;
• des séminaires et ateliers sur des sujets d’intérêt général tels que le sevrage tabagique, la gestion du stress, le VIH/sida et la maladie de Lyme;
• des dépistages pour identifier les salariés présentant des risques de maladies cardio-vasculaires et de cancer de la peau ou du sein. Ces examens ont été organisés par des entreprises extérieures dans les locaux de la société, soit au service médical, soit dans des véhicules mobiles;
• des programmes permanents, comprenant des exercices d’aérobic à la cafétéria de la société et des cours de maîtrise personnelle du poids dans les salles de conférences;
• des soins cliniques, dont la vaccination contre la grippe, des services de dermatologie, des examens médicaux périodiques et des conseils en matière de nutrition au service médical.

En 1994, le programme a été élargi pour inclure un service de dépistage gynécologique sur place, où l’on procède à des frottis vaginaux et à des examens pelvien et des seins, ainsi qu’un service international d’assistance médicale d’urgence pour aider les employés américains à trouver un médecin anglophone partout dans le monde. Depuis 1995, les programmes de bien-être ont été étendus aux bureaux de Floride et du Colorado et sont ainsi à la disposition de la moitié environ de l’effectif total. La plupart des services sont offerts aux salariés gratuitement ou à un prix symbolique.

Les programmes antitabac chez Merrill Lynch

Ces dernières années, les programmes antitabac ont pris une place éminente dans le domaine du bien-être professionnel. En 1964, le ministre de la Santé des Etats-Unis a déclaré que le tabagisme était la principale cause de la plupart des maladies évitables et des décès prématurés (US Department of Health, Education, and Welfare, 1964). Depuis lors, la recherche a montré que les risques dus à l’inhalation de fumée ne se limitent pas aux fumeurs, mais à tous ceux qui, passivement, inhalent leur fumée (US Department of Health and Human Services, 1991). En conséquence, de nombreux employeurs prennent des mesures pour interdire ou réduire l’usage du tabac chez leurs salariés par souci tant de leur santé que de la productivité de l’entreprise. Chez Merrill Lynch, le programme «Le bien-être et vous» comprend trois types d’initiatives: 1) la distribution d’informations écrites; 2) des programmes d’abandon du tabagisme; 3) des mesures de réglementation du tabagisme.

Les informations écrites

Le programme de bien-être dispose d’un grand choix de matériel pédagogique de qualité pour fournir des informations, une aide et les encouragements voulus aux salariés afin qu’ils protègent leur santé. Le matériel d’auto-assistance — brochures et cassettes audio — conçu pour renseigner sur les effets nocifs du tabac et sur les avantages d’un abandon du tabagisme, est disponible dans les salles d’attente du service médical et, sur demande, par le courrier interne.

Des informations écrites sont aussi distribuées dans le cadre des expositions sur la santé. Souvent, ces expositions sont organisées en même temps que les initiatives nationales afin de profiter de l’attention que leur accordent les médias. Par exemple, le troisième jeudi de novembre, chaque année, la Société américaine du cancer (American Cancer Society) organise la grande campagne américaine pour l’abandon du tabagisme. Cette campagne nationale, conçue pour encourager les fumeurs à s’abstenir pendant vingt-quatre heures, est annoncée dans tous les Etats-Unis par la télévision, la radio et la presse. L’idée est que, si les fumeurs peuvent se prouver à eux-mêmes qu’ils arrivent à arrêter de fumer pendant un jour, ils peuvent y renoncer définitivement. En 1993, dans le cadre de cette campagne, 20,5% des fumeurs américains (9,4 millions de personnes) ont cessé de fumer ou réduit le nombre de cigarettes par jour; 8 millions d’entre eux ont déclaré, entre un et dix jours plus tard, qu’ils ne fumaient plus ou qu’ils avaient réduit leur consommation.

Chaque année, les membres du département médical de Merrill Lynch mettent en place des espaces d’exposition dans leurs établissements principaux pour inciter à cesser de fumer le jour de la campagne. Ces espaces sont situés dans des lieux très fréquentés (entrées et cafétérias) et offrent de la documentation, des «trousses de survie» (contenant du chewing-gum, des bâtons de cannelle et du matériel d’auto-assistance) et des badges de promesse d’abandon du tabagisme pour encourager les fumeurs à arrêter de fumer au moins ce jour-là.

Les programmes de sevrage tabagique

Etant donné qu’il n’existe aucun programme d’abandon du tabagisme valable pour chacun, Merrill Lynch offre à ses salariés diverses possibilités. Il s’agit notamment d’une documentation écrite d’auto-assistance («dossiers d’abandon»), de programmes de groupe, de cassettes audio, de conseils individuels et de consul- tations médicales. Ces interventions vont de l’éducation et de la modification classique du comportement à l’hypnose en passant par la thérapie de substitution de la nicotine (timbres transdermiques et chewing-gum à la nicotine); plusieurs de ces éléments peuvent aussi être combinés. La plupart de ces services sont offerts gratuitement aux employés et certains programmes, tels que les interventions de groupe, sont subventionnés par le département des prestations sociales de l’entreprise.

La politique antitabac

En plus des efforts visant à l’abandon du tabagisme et s’adressant aux individus, les interdictions de fumer sont de plus en plus courantes sur les lieux de travail. De nombreuses autorités, y compris les Etats de New York et du New Jersey, ont adopté des lois strictes concernant l’usage du tabac sur les lieux de travail qui, pour la plupart, limitent cet usage aux bureaux privés. Il n’est permis de fumer dans les lieux de travail communs et dans les salles de conférence que si toutes les personnes présentes l’acceptent. Les lois obligent en général à donner la priorité aux non-fumeurs, au point d’interdire complètement l’usage du tabac. La figure 15.15 énumère les arrêtés municipaux et les règlements de l’Etat applicables à la ville de New York.

Il semble que les effets nocifs de l’exposition au tabac ne soient guère contestés. Toutefois, il y a d’autres questions à prendre en compte lorsqu’on élabore une politique concernant le tabac dans l’entreprise. La figure 15.16 illustre les nombreuses raisons qui font qu’une entreprise peut choisir ou non de dépasser les obligations légales concernant l’interdiction de fumer.

LE CANCER: PRÉVENTION ET LUTTE

Peter Greenwald et Leon J. Warshaw

On prévoit que, dans les dix prochaines années, le cancer deviendra la cause principale de décès dans de nombreux pays développés. Cette évolution est due non pas tant à une augmentation de la fréquence des cancers qu’à une diminution de la mortalité due aux maladies cardio-vasculaires qui sont actuellement en tête de liste des causes de mortalité. Tout autant que le taux de mortalité élevé, le spectre du cancer, qui en fait une maladie redoutée, nous hante: on le perçoit comme une maladie invalidante à plus ou moins brève échéance, associée à de grandes souffrances. Ce sombre tableau s’éclaircit quelque peu lorsqu’on pense aux connaissances de plus en plus approfondies acquises en matière de réduction des risques, aux techniques de dépistage précoce et aux nouvelles réalisations remarquables dans le domaine thérapeutique. Toutefois, le tribut de ces nouveaux traitements peut être lourd sur le plan physique, psychologique et économique pour les patients comme pour leurs proches. Selon l’Institut américain du cancer (National Cancer Institute (NCI)), on peut réduire sensiblement les taux de morbidité et de mortalité du cancer en appliquant les recommandations actuelles concernant le tabagisme, le régime alimentaire, la surveillance du milieu, le dépistage et les thérapies de pointe.

Pour l’employeur, le cancer pose de graves problèmes, indépendamment de sa responsabilité éventuelle en matière de cancers professionnels. Les travailleurs atteints peuvent avoir une productivité diminuée et s’absenter fréquemment à la fois à cause de la maladie elle-même et des effets secondaires de la thérapie. De bons salariés seront perdus en raison de longues périodes d’inaptitude au travail ou d’une mort prématurée, et leur remplacement entraînera des coûts considérables de recrutement et de formation.

L’employeur en pâtit même lorsque c’est le conjoint, ou une autre personne à charge plutôt que le salarié en bonne santé, qui est atteint du cancer. Les soins à apporter au malade peuvent être cause de distraction, de fatigue, voire l’obliger à s’absenter, ce qui nuira à sa productivité. D’autre part, les frais médicaux, souvent lourds, augmentent le coût de l’assurance maladie souscrite par l’employeur. Par conséquent, il est hors de doute que la prévention du cancer doit être un élément important des programmes de mieux-être dans le travail.

La prévention primaire

La prévention primaire consiste à éviter de fumer et à modifier toute une série d’autres facteurs qui pourraient influer sur le développement du cancer, à identifier les substances potentiellement cancérogènes dans le milieu de travail et à éliminer, ou en tout cas à limiter, l’exposition des travailleurs à ces facteurs.

La réduction de l’exposition

La recherche fondamentale et les études épidémiologiques sur les populations exposées permettent d’identifier les substances cancérogènes potentielles et avérées. Les études épidémiologiques peuvent chercher à évaluer la fréquence, l’importance et la durée des expositions en milieu industriel et à assurer une surveillance médicale complète des travailleurs exposés comprenant, entre autres, une analyse des causes de maladie et de décès. Pour éviter l’exposition, il faut éliminer ces cancérogènes potentiels du milieu de travail ou, lorsque cela n’est pas possible, diminuer l’exposition. Il faut aussi étiqueter soigneusement les produits dangereux et rappeler en permanence aux travailleurs les consignes de manutention, de stockage et d’élimination.

Le tabac et le risque de cancer

Près d’un tiers des décès dus au cancer et 87% des cancers du poumon aux Etats-Unis sont imputables au tabac. Principale cause des cancers du larynx, de la cavité buccale et de l’œsophage, la consommation de tabac favorise aussi l’apparition des cancers de la vessie, du pancréas, du rein et du col de l’utérus. Il existe une relation dose-effet évidente entre le risque de cancer du poumon et la consommation quotidienne de cigarettes: chez ceux qui fument plus de 25 cigarettes par jour, le risque est vingt fois plus élevé que chez les non-fumeurs.

Selon les experts, l’absorption passive de la fumée de tabac émise par les fumeurs («tabagisme passif») est un important facteur de risque de cancer du poumon chez les non-fumeurs. En janvier 1993, l’Agence américaine pour la protection de l’environnement (Environmental Protection Agency (EPA)) a classé la fumée de tabac ambiante parmi les cancérogènes humains re- connus, puisqu’on estime qu’elle est responsable d’environ 3 000 décès par cancer du poumon chaque année parmi les non-fumeurs américains.

Le rapport de 1990 du ministère américain de la Santé sur les bienfaits du sevrage tabagique prouve clairement que cesser de fumer, à quelque âge que ce soit, a un effet positif sur la santé. Par exemple, le risque de cancer du poumon chez les sujets ayant arrêté de fumer depuis cinq ans est abaissé; toutefois, ce risque reste cependant plus élevé que celui des sujets n’ayant pas fumé pendant vingt-cinq ans.

L’élimination de l’exposition au tabac grâce aux programmes de sevrage tabagique mis en œuvre par les employeurs et les syndicats, et les mesures appliquées pour offrir un milieu de travail sans fumée, représentent un élément important de la plupart des programmes de bien-être proposés aux travailleurs.

La modification des facteurs hôtes

Le cancer est une aberration de la division et du développement cellulaires qui fait que certaines cellules connaissent un rythme de division et un développement anarchiques, migrent parfois vers d’autres parties du corps, perturbant ainsi la structure et le fonctionnement des organes concernés, et finissent par entraîner la mort du sujet. Grâce aux progrès réalisés dans le domaine biomédical, on connaît de mieux en mieux la cancérogenèse et on commence à identifier les facteurs génétiques, humoraux, hormonaux, alimentaires et autres qui pourraient l’accélérer ou la freiner — d’où la recherche sur les interventions qui favorisent l’identification précoce des processus précancéreux et contribuent ainsi à rétablir un développement cellulaire normal.

Les facteurs génétiques

Les épidémiologistes continuent à rassembler des preuves sur la différence de la fréquence de certains types de cancer d’une famille à l’autre. Ces données ont été étayées par les spécialistes de la biologie moléculaire qui ont déjà identifié des gènes semblant commander les différentes étapes de la division et du développement cellulaires. Lorsque ces gènes «suppresseurs de tumeurs» sont endommagés par des mutations naturelles ou par l’effet d’un cancérogène ambiant, le processus peut échapper à tout contrôle et un cancer commence à se développer.

On a trouvé des gènes transmissibles chez des patients atteints du cancer et chez certains de leurs parents proches. Un certain gène a été associé à un risque élevé de cancer du côlon et de cancer de l’utérus ou de l’ovaire chez la femme; un autre a été associé à un risque élevé de cancer du sein et de l’ovaire; un troisième à une forme de mélanome malin. Ces découvertes ont entraîné un débat sur les problèmes éthiques et sociologiques soulevés par les analyses de l’ADN destinées à identifier les individus porteurs de ces gènes qui craignent que ces résultats servent à les exclure des emplois comportant des risques d’exposition à des cancérogènes possibles ou reconnus. Après avoir étudié la question, le Conseil consultatif national américain pour la recherche sur le génome humain (National Advisory Council for Human Genome Research) (1994) s’est interrogé sur la fiabilité des analyses, l’efficacité actuelle d’éventuelles interventions thérapeutiques et la possibilité d’une discrimination d’ordre génétique à l’encontre des personnes à haut risque, et a conclu qu’il «était prématuré de proposer un examen de l’ADN pour le dépistage de ceux qui ont une prédisposition au cancer, si ce n’est dans un cadre de recherche soigneusement contrôlé».

Les facteurs humoraux

Les essais cliniques n’ont pas permis de prouver scientifiquement la valeur de l’analyse de l’antigène prostatique spécifique comme examen de dépistage systématique du cancer de la prostate chez les hommes âgés. Mais on le préconise dans certains cas aux travailleurs, parfois pour assurer symboliquement l’égalité entre les sexes parce que l’on propose aux travailleuses des mammographies et des frottis vaginaux. Certains services de consultation qui procèdent aux examens de routine proposent l’analyse de l’antigène prostatique spécifique en complément et parfois même en lieu et place du traditionnel toucher rectal, ainsi que l’échographie rectale d’apparition récente. Bien que le recours à cet examen semble justifié chez les hommes présentant des anomalies ou des symptômes prostatiques, selon une étude internationale, le dosage de cet antigène ne devrait pas être une procédure de routine dans le dépistage des populations masculines saines (Adami, Baron et Rothman, 1994).

Les facteurs hormonaux

Les hormones ont été mises en cause par différentes études dans la genèse de certains cancers et elles font partie de la thérapie employée pour lutter contre d’autres types de cancer. Il ne semble cependant pas indiqué d’attacher beaucoup d’importance aux hormones dans les programmes de promotion de la santé des travailleurs. La seule exception éventuelle serait de mettre en garde contre le risque cancérogène qu’elles peuvent parfois représenter lorsqu’on recommande une hormonothérapie substitutive pour traiter les symptômes de la ménopause et pour prévenir l’ostéoporose.

Les facteurs alimentaires

Les chercheurs évaluent à environ 35% le taux de mortalité dû à l’ensemble des cancers liés au régime alimentaire aux Etats-Unis. En 1988, le rapport du ministère américain de la Santé sur la nutrition et la santé signalait que les cancers du poumon, du côlon et du rectum, du sein, de la prostate, de l’estomac, de l’ovaire et de la vessie pouvaient être liés au régime alimentaire. Des études montrent que certains facteurs alimentaires — graisses, fibres, vitamines et oligoéléments tels que le bêtacarotène, les vitamines A, C et E, et le sélénium — peuvent avoir une incidence sur le risque de cancer. Des preuves épidémiologiques et expérimentales révèlent qu’en tenant compte de ces facteurs dans le régime alimentaire, on peut réduire la fréquence d’apparition de certains cancers.

Les graisses alimentaires

Des études épidémiologiques et des études de laboratoire ont révélé un lien entre la consommation excessive de graisses alimentaires et le risque de certains cancers, notamment ceux du sein, du côlon et de la prostate. Des études internationales comparatives ont mis en évidence un lien étroit entre l’incidence de ces cancers et l’apport total en matières grasses alimentaires, même après correction des données en fonction de l’apport calorique total.

Outre la quantité de matières grasses, le type de graisses consommées peut être un important facteur de risque de cancer. Plusieurs acides gras sont susceptibles de favoriser ou, au contraire, d’empêcher l’apparition de tumeurs de localisation spécifique. L’apport total en matières grasses et en graisses saturées est étroitement corrélé aux cancers du côlon et de la prostate et au cancer du sein postménopausique; la consommation d’huile végétale polyinsaturée est associée de façon positive aux cancers du sein postménopausique et de la prostate, mais pas à celui du côlon. Inversement, la consommation d’acides gras oméga-3 hautement polyinsaturés que l’on trouve dans certaines huiles de poisson peut ne pas avoir d’incidence sur le risque de cancer du sein et du côlon et elle peut même le réduire.

Les fibres alimentaires

Les études épidémiologiques montrent que le risque de survenue de certains cancers, surtout ceux du côlon et du sein, peut être abaissé grâce à une augmentation de l’apport en fibres alimentaires et grâce à d’autres régimes associant d’importantes consommations de légumes, de fruits et de céréales complètes.

Les oligoéléments

De manière générale, les études épidémiologiques indiquent une relation inverse entre l’incidence du cancer et l’absorption d’aliments riches en éléments ayant des propriétés antioxydantes comme le bêtacarotène, la vitamine C (acide ascorbique) et la vitamine E (alpha-tocophérol). Plusieurs études ont montré qu’une consommation faible de fruits et de légumes est associée à un risque accru de cancer du poumon et que des carences en sélénium et en zinc augmenteraient le risque de cancer.

Dans plusieurs études sur le rôle des doses supplémentaires d’antioxydants, on a constaté une réduction du nombre de crises cardiaques et d’accidents vasculaires cérébraux graves par rapport au nombre attendu, mais les données concernant le cancer étaient moins évidentes. Toutefois, un essai clinique sur la prévention du cancer du poumon par l’alpha-tocophérol et le bêtacarotène (ATBC), réalisé par le NCI en collaboration avec l’Institut national finlandais de santé publique, montre que l’apport complémentaire de vitamines E et de bêtacarotène n’a pas d’effet préventif sur le cancer du poumon. L’apport complémentaire en vitamine E a également entraîné une réduction de 34% des cancers de la prostate et de 16% des cancers du côlon et du rectum, mais les sujets qui prenaient du bêtacarotène ont eu 16% de plus de cancers du poumon, ce qui est statistiquement significatif, et un nombre légèrement plus élevé d’autres cancers que ceux qui prenaient de la vitamine E ou un placebo. Rien n’indiquait que la vitamine E et le bêtacarotène donnent de meilleurs résultats en association que de façon isolée. Les chercheurs n’ont pas encore pu établir pourquoi les personnes qui prenaient du bêtacarotène avaient davantage de cancers du poumon. Il est possible que les aliments à forte teneur en bêtacarotène et en vitamine E renferment un ou des éléments pouvant être à l’origine de l’effet protecteur observé dans ces travaux épidémiologiques. Les chercheurs ont également argué que la durée de l’apport complémentaire avait peut-être été trop courte pour empêcher l’apparition des cancers chez les fumeurs de longue date. Des analyses plus poussées sur l’ATBC ainsi que les résultats d’autres essais permettront de répondre à certaines des questions posées, surtout celle de savoir si des doses importantes de bêtacarotène sont susceptibles d’être nocives aux fumeurs.

L’alcool

La consommation excessive de boissons alcoolisées a été associée au cancer du rectum, du pancréas, du sein et du foie. Il existe aussi des preuves sérieuses de l’effet synergique de l’association alcool-tabagisme dans l’augmentation du risque de cancer de la cavité buccale, du pharynx, de l’œsophage et du larynx.

Recommandations diététiques

Etant donné que des preuves incontestables établissent un lien entre le régime alimentaire et le risque de cancer, le NCI a élaboré des directives sur l’alimentation dans lesquelles figurent les recommandations suivantes:

• réduire de 30% au moins l’apport calorique provenant des graisses;
• consommer davantage de fibres, jusqu’à 20 ou 30 g par jour, 35 g au maximum;
• varier les légumes et les fruits consommés quotidiennement;
• éviter l’obésité;
• consommer des boissons alcoolisées avec modération, ou s’en abstenir;
• réduire au minimum la consommation des aliments conservés dans le sel ou la saumure et des aliments fumés (généralement associés à une fréquence accrue de cancers de l’estomac et de l’œsophage).

Ces directives sont destinées à être appliquées dans le cadre d’un régime alimentaire général qui peut être recommandé à l’ensemble de la population.

Les maladies infectieuses

On est de plus en plus avertis de l’association entre certains agents infectieux et plusieurs types de cancers: par exemple, le virus de l’hépatite B avec le cancer du foie, le virus du papillome humain avec le cancer du col de l’utérus et le virus d’Epstein-Barr avec le lymphome de Burkitt (la fréquence du cancer chez les personnes atteintes du sida est due à leur immunodéficience et non à l’effet cancérogène direct de l’agent du VIH). Il existe maintenant un vaccin contre l’hépatite B qui, s’il est inoculé aux enfants, réduira par la suite leur risque de cancer du foie.

La prévention du cancer sur les lieux de travail

Afin d’étudier les possibilités qu’offre le milieu de travail si l’on veut promouvoir des comportements visant à prévenir le cancer et à le combattre, le NCI a lancé un projet concernant le mieux-être au travail, intitulé «Working Well Project». Ce projet consiste en une série d’initiatives destinées à réduire l’usage du tabac, modifier les habitudes alimentaires, augmenter la fréquence des dépistages et réduire les expositions professionnelles. Il a été lancé en septembre 1989 dans les quatre centres de recherche américains suivants:

• Centre de cancérologie M.D. Anderson, Houston (Texas);
• Université de Floride, Gainesville (Floride);
• Institut de cancérologie Dana Farber, Boston (Massachusetts);
• Hôpital Miriam/Université Brown, Providence (Rhode Island).

Le projet englobe quelque 21 000 salariés dans 114 entreprises réparties sur tout le territoire américain. Les sites choisis, pour la plupart des usines, mais aussi des casernes de sapeurs-pompiers et des imprimeries, ont organisé des interventions visant à réduire le tabagisme et à modifier les habitudes alimentaires, en accordant plus ou moins d’importance à l’une ou à l’autre de ces options ou en en ajoutant d’autres en fonction des conditions climatiques ou socio-économiques propres à la région. Les centres de Floride et du Texas, par exemple, ont mis l’accent sur le dépistage du cancer de la peau et sur l’utilisation de crèmes de protection solaire en raison de l’exposition au soleil de la population dans ces régions. Les centres du Massachusetts et du Texas ont choisi d’offrir des programmes insistant sur le lien entre cancer et tabagisme. Le centre de Floride a proposé une intervention visant à modifier les habitudes alimentaires parce qu’il est facile d’obtenir des agrumes frais auprès des entreprises agricoles et fruitières locales. Ce centre a également créé des conseils syndicaux-patronaux de consommateurs sur les lieux de travail qui relèvent de sa compétence pour qu’ils prennent des dispositions avec les services de restauration afin de garantir un bon choix de fruits et légumes frais dans les cafétérias. Plusieurs entreprises participantes offrent des prix — bons-cadeaux ou repas gratuits à la cafétéria — à ceux qui continuent à participer au projet ou qui atteignent l’objectif recherché (ne plus fumer, par exemple). Dans les lieux où la pollution par les moteurs diesel est fréquente et ceux où on utilise couramment des solvants ou des équipements d’irradiation, on a cherché à réduire l’exposition des travailleurs. Voici quelques-uns des programmes proposés:

• activités de groupe pour susciter l’intérêt, telles que la dégustation de plats divers;
• activités de groupe dirigées, telles que les concours pour arrêter de fumer;
• démonstrations à caractère scientifique ou médical, comme la mesure du CO₂ pour prouver l’effet du tabagisme sur l’appareil respiratoire;
• séminaires sur les pratiques des entreprises et sur l’élaboration de mesures de prévention ou de réduction de l’exposition professionnelle à des substances potentiellement dangereuses ou toxiques;
• programmes d’auto-évaluation et d’auto-assistance avec ordinateur sur les risques de cancer et la prévention;
• manuels et cours d’auto-assistance pour aider à réduire ou pour éliminer la consommation de tabac, changer les habitudes alimentaires et augmenter la fréquence des dépistages du cancer.

L’information sur le cancer

Les programmes d’éducation sanitaire offerts sur les lieux de travail doivent renseigner sur les signes et les symptômes pouvant suggérer l’existence d’un cancer au stade précoce — par exemple, présence de grosseurs, saignements au niveau du rectum ou autre, lésions cutanées qui ne se cicatrisent pas — et sur la nécessité de consulter rapidement un médecin. On peut également offrir dans le cadre de ces programmes des séances d’instruction sur l’autopalpation des seins, comportant de préférence une mise en pratique sous surveillance.

Le dépistage du cancer

On procède à des examens de dépistage en vue de déceler le plus tôt possible les lésions précancéreuses ou les cancers naissants et pour pratiquer leur ablation. Un élément important du dépistage consiste à renseigner le public sur les premiers signes et symptômes du cancer pour l’inciter à consulter un médecin dès leur apparition.

Tout examen médical systématique devrait comprendre la recherche de cancers au stade précoce. De plus, le dépistage généralisé de certains types de cancers peut être effectué sur le lieu de travail ou dans un établissement proche. Pour être acceptable et justifiable, toute campagne de dépistage du cancer sur une population asymptomatique devrait respecter les critères suivants:

• la maladie en question devrait représenter une charge importante pour la santé publique et comporter en général une phase asymptomatique non métastatique;
• la phase asymptomatique non métastatique devrait être identifiable;
• l’opération de dépistage devrait être suffisamment spécifique, précise et efficace; elle devrait comporter peu de risques et être peu coûteuse tout en étant acceptable pour l’opérateur comme pour le patient;
• la détection précoce et le traitement subséquent devraient offrir une chance nettement plus grande de guérison qu’en cas de découverte tardive;
• le traitement des lésions détectées lors du dépistage devrait offrir de meilleurs résultats sur le plan de la morbidité et de la mortalité liées à une cause précise.

Les critères supplémentaires suivants conviennent particulièrement aux lieux de travail:

• Les salariés (et les personnes à leur charge, lorsqu’elles participent au programme) devraient être informés de l’objet, de la nature et des résultats éventuels du dépistage et il conviendrait de leur faire signer un «consentement éclairé» en bonne et due forme;
• le programme de dépistage devrait tenir compte du confort, de la dignité et du respect de la vie privée des individus qui acceptent de passer les examens et devrait perturber au minimum les horaires de travail et les calendriers de production;
• les résultats du dépistage devraient être communiqués rapidement et sur un mode confidentiel, avec copie au médecin de famille du travailleur. Des professionnels de la santé ayant reçu la formation voulue devraient conseiller les personnes qui souhaitent avoir des précisions sur les résultats des examens;
• les personnes ayant subi les examens devraient savoir qu’elles peuvent fort bien avoir des résultats négatifs aux tests alors qu’elles sont malades et il faudrait alors leur conseiller de consulter sans tarder un médecin si elles constatent des signes ou des symptômes peu après le dépistage;
• il conviendrait d’établir à l’avance un réseau de spécialistes vers lesquels seraient orientées les personnes qui ont obtenu des résultats positifs aux examens et qui ne peuvent pas ou ne souhaitent pas consulter leur médecin traitant;
• le coût des examens de confirmation nécessaires et le coût du traitement devraient être pris en charge par l’assurance maladie ou, à défaut, être abordables;
• un système de suivi devrait être instauré par avance pour que les résultats positifs puissent être rapidement confirmés et que les interventions voulues soient organisées.

Un dernier critère revêt une importance primordiale: le dépistage devrait être effectué par des professionnels de la santé dûment qualifiés et accrédités utilisant un matériel de pointe, et l’interprétation et l’analyse des résultats devraient être de la plus haute qualité et de la plus grande exactitude possibles.

En 1989, le groupe de travail américain sur les services de prévention (US Preventive Service Task Force), qui rassemble 20 experts du secteur médical et d’autres domaines apparentés, s’appuyant sur les conclusions de centaines de «conseillers» des Etats-Unis, du Canada et du Royaume-Uni, a évalué l’efficacité de quelque 169 actions de prévention. Ses recommandations concernant le dépistage du cancer sont résumées au tableau 15.4. Etant donné l’attitude généralement prudente du groupe de travail et les critères rigoureux qui sont appliqués, ces recommandations peuvent différer de celles d’autres groupes.

LA SANTÉ DES FEMMES

Patricia A. Last

On croit généralement, mais à tort, qu’en dehors des différences liées aux fonctions de reproduction, les risques pour la santé sur le lieu de travail et les mesures destinées à les limiter sont comparables pour les travailleurs et les travailleuses. Même si hommes et femmes souffrent la plupart du temps des mêmes maladies, ils sont différents sur le plan physique, métabolique, hormonal, physiologique et psychologique. Par exemple, la taille moyenne et la masse musculaire moindres des femmes imposent que l’on accorde une attention particulière à l’ajustement des vêtements et du matériel de protection et à la fourniture d’outils à main spécialement conçus. Par ailleurs, leur masse corporelle généralement inférieure les rend en moyenne plus sensibles aux effets de l’abus d’alcool sur le foie et le système nerveux central.

Les femmes diffèrent également par le type d’emploi qu’elles occupent, par leur situation socio-économique qui influe sur leur mode de vie et par leur participation et leurs réactions aux activités de promotion de la santé. Bien que des changements se soient produits, les femmes ont plus de chances de se retrouver dans des emplois routiniers et monotones où elles sont exposées aux accidents dus aux gestes répétitifs. Elles souffrent de l’absence d’équité salariale et sont beaucoup plus souvent que les hommes accablées par les responsabilités ménagères, les soins aux enfants et aux personnes âgées à charge.

Dans les pays industriels, les femmes, quelle que soit la tranche d’âge considérée, ont une plus grande espérance de vie que les hommes. A 45 ans, on peut s’attendre à ce qu’une Japonaise vive en moyenne encore 37,5 ans et une Ecossaise 32,8 ans, tandis que les femmes de la plupart des autres pays développés se situent entre ces deux limites. De ce fait, on a tendance à conclure que les femmes sont généralement en bonne santé. On semble oublier que ces années «supplémentaires» sont souvent gâchées par des maladies chroniques et des invalidités qui sont en grande partie évitables. De nombreuses femmes mesurent mal les risques qu’elles encourent et sous-estiment de ce fait les précautions qu’elles pourraient prendre pour les limiter et se prémunir contre les maladies et les accidents graves. Elles sont, par exemple, nombreuses à s’inquiéter avec raison du cancer du sein, mais elles ignorent aussi que les maladies cardiaques représentent chez elles de loin la principale cause de décès et que, en raison essentiellement du développement de leur tabagisme — et la cigarette représente un facteur de risque important de maladies coronariennes —, la fréquence du cancer du poumon est en augmentation.

Aux Etats-Unis, une enquête nationale réalisée en 1993 (Harris et coll., 1993), dans laquelle on a interrogé plus de 2 500 femmes et plus de 1 000 hommes, adultes dans les deux cas, confirme que les femmes souffrent de graves problèmes de santé et que beaucoup d’entre elles ne reçoivent pas les soins voulus. Selon l’étude, entre trois et quatre femmes sur dix risquent de souffrir d’une maladie guérissable non diagnostiquée parce qu’elles n’ont pas accès à des services cliniques de prévention et n’ont pas d’assurance maladie, ou que leur médecin ne les a jamais informées de l’existence de certains examens. De plus, un grand nombre des Américaines interrogées n’étaient pas satisfaites de leur médecin personnel: quatre sur dix (deux fois plus que chez les hommes) déclarent qu’il s’adresse à elles sur un ton condescendant et 17% (contre 10% chez les hommes) qu’il leur avait dit que leurs symptômes étaient «dans leur tête».

Si les taux globaux de maladies mentales sont à peu près les mêmes chez les hommes et chez les femmes, leur expression diffère: les femmes souffrent davantage de dépression et d’anxiété, alors que la toxicomanie, l’alcoolisme et les troubles de la personnalité psychopathiques sont plus courants chez les hommes (Glied et Kofman, 1995). Les hommes ont davantage tendance à consulter des spécialistes de la santé mentale, tandis que les femmes sont souvent traitées par des médecins généralistes qui, pour la plupart, s’intéressent peu aux troubles psychiques quand ils ne manquent pas carrément de compétences pour les traiter. Les femmes, et en particulier les femmes âgées, se voient bien plus souvent prescrire des psychotropes, au point que l’on se demande si le recours à ces médicaments n’est pas excessif. Trop souvent, les problèmes découlant d’un stress trop intense ou de maladies évitables et guérissables sont associés par les professionnels de la santé, les autres membres de la famille, l’encadrement et les collègues de travail, et même par les femmes elles-mêmes, à la menstruation ou à la ménopause et ne sont donc pas traités.

Ces problèmes sont accentués par la croyance que les femmes — jeunes et moins jeunes — sont très bien renseignées sur leur corps et son fonctionnement. C’est pourtant bien loin d’être le cas. Il existe une ignorance très généralisée et des idées fausses que l’on accepte sans sourciller. De nombreuses femmes ont honte de révéler leur manque de connaissances et s’inquiètent inutilement de symptômes qui sont en fait «normaux» ou parfaitement explicables.

Etant donné que les femmes constituent 50% de la population active dans un segment important du marché de l’emploi et qu’elles sont nettement plus nombreuses dans certains secteurs de services, les conséquences de leurs problèmes de santé évitables et auxquels on pourrait remédier pèsent lourdement et inutilement sur leur bien-être et sur leur productivité, ainsi que sur l’entreprise elle-même. On pourrait nettement réduire cette charge en offrant des programmes de promotion de santé sur le lieu de travail spécialement conçus à leur intention.

La promotion de la santé des femmes dans l’entreprise

L’information en matière de santé est en grande partie fournie par les journaux, les revues et la télévision, mais elle est bien souvent incomplète et entachée de sensationnalisme ou conçue pour promouvoir des produits ou des services particuliers. Trop souvent, lorsqu’ils rendent compte des progrès récents de la médecine et de la science, les médias soulèvent davantage de questions qu’ils ne donnent de réponses et causent même une angoisse inutile. Les professionnels de la santé dans les hôpitaux, les cliniques et les cabinets privés ne prennent pas toujours soin de vérifier que leurs patients sont bien informés de leurs problèmes ni de les renseigner sur des problèmes de santé graves sans rapport avec leurs symptômes.

Un programme de promotion de la santé au travail bien conçu et bien géré devrait fournir des renseignements exacts et complets, la possibilité de poser des questions en groupe ou au cours de séances individuelles, des services cliniques de prévention, l’accès à diverses activités de promotion de la santé et des séances d’orientation pour prévenir ou diminuer le sentiment de détresse et l’invalidité. Le milieu de travail offre un cadre idéal pour la mise en commun des expériences et de l’information médicales, surtout lorsqu’elles sont directement liées à des situations vécues dans le cadre professionnel. On peut aussi profiter des pressions exercées par les collègues pour inciter davantage les travailleurs à participer durablement aux activités de promotion de la santé et à adopter des habitudes de vie saines.

Les programmes destinés aux femmes peuvent être élaborés de diverses façons. Ernst and Young, important cabinet d’experts-comptables, a organisé à l’intention de ses employées de Londres une série de séminaires sur la santé conçus pour les femmes et conduits par un consultant extérieur. Tous les échelons du personnel y étaient représentés et ces séminaires ont été bien accueillis. Les participantes étaient à l’aise avec la méthode choisie pour les exposés. En tant que personnalité extérieure, le consultant ne constituait pas, pour ces femmes, une menace pour leur emploi et elles ont pu préciser ensemble de nombreux domaines où une certaine confusion régnait en matière de santé féminine.

Marks and Spencer, importante chaîne de magasins de détail au Royaume-Uni, propose dans le cadre de son service médical interne un programme faisant appel à des ressources extérieures afin de fournir des services aux employées des nombreuses succursales régionales. On offre des examens de dépistage et des conseils individuels à tout le personnel, ainsi que de nombreuses brochures de documentation et vidéocassettes sur la santé, produits en grande partie par l’entreprise.

De nombreuses entreprises ont recours à des conseillers médicaux indépendants. Par exemple, au Royaume-Uni, la BUPA (British United Provident Association) propose ce genre de services dans ses centres médicaux qui suit des milliers de femmes grâce à un réseau de 35 centres intégrés, mais éparpillés géographiquement et que viennent compléter des unités mobiles. La plupart de ces femmes sont envoyées là dans le cadre de program-mes de promotion de la santé offerts par l’employeur; les autres viennent à titre personnel.

La BUPA a sans doute été la première association, du moins au Royaume-Uni, à créer un centre de santé féminine consacré exclusivement aux services de prévention destinés aux femmes. Les centres de santé féminine en milieu hospitalier ou les centres indépendants deviennent de plus en plus courants et semblent attirer les femmes qui ne sont pas satisfaites du système médical en place. Outre des soins prénatals et obstétricaux, ils offrent des soins de santé primaires très variés et la plupart d’entre eux accordent une importance particulière à la prévention.

Il ressort de l’enquête nationale sur les centres de santé féminine (Women’s Health Centers), réalisée en 1994 par des chercheurs de l’Ecole d’hygiène et de santé publiques de la Johns Hopkins School avec le soutien de la Fondation du Commonwealth (Weisman, 1995), qu’il existe 3 600 centres de santé féminine aux Etats-Unis, dont 71% sont des centres de soins génésiques qui proposent essentiellement des examens gynécologiques systématiques en consultation externe, des frottis vaginaux et des services de planification familiale. Ils offrent également des tests de grossesse, des conseils en matière d’avortement (82%), organisent si nécessaire des interruptions volontaires de grossesse (IVG) (50%), des tests de dépistage et le traitement des maladies sexuellement transmissibles, la palpation des seins et la prise de la tension artérielle.

Douze pour cent sont des centres de soins primaires (y compris des services de santé universitaires destinés aux femmes) qui offrent les soins essentiels de prévention et de maintien de la forme physique, notamment les examens cliniques réguliers, les examens gynécologiques et les frottis vaginaux de routine, le diagnostic et le traitement des problèmes menstruels, des conseils relatifs à la ménopause, ainsi qu’une hormonothérapie substitutive, et des services de santé mentale comportant notamment des conseils et des traitements aux toxicomanes et aux alcooliques.

Les centres de dépistage de cancer du sein constituent 6% du total (voir ci-dessous), alors que les autres centres offrent des combinaisons variables de services. La plupart se sont dits intéressés par les contrats de services destinés aux salariées des entreprises voisines dans le cadre de leurs programmes de promotion de la santé des travailleurs.

Quel que soit l’endroit choisi, le succès des programmes de promotion de la santé des travailleuses dépend non seulement de la fiabilité de l’information et des services offerts, mais encore et surtout, de la façon dont ils sont présentés. Les programmes doivent prendre en compte la mentalité et les aspirations des femmes, ainsi que leurs inquiétudes, et s’ils proposent une aide, ils doivent éviter l’attitude condescendante que l’on retrouve généralement face à ces problèmes.

Le reste du présent article sera consacré à trois catégories de problèmes considérés comme particulièrement importants pour la santé des femmes — les troubles menstruels, les cancers du col de l’utérus et du sein, et l’ostéoporose. Toutefois, lorsqu’il aborde des problèmes qui entrent dans d’autres catégories, le programme de promotion de la santé au travail ne doit pas négliger ceux qui présentent un intérêt particulier pour les femmes.

Les troubles de la menstruation

Pour la majorité des femmes, les règles sont un processus «naturel» qui pose peu de problèmes. Le cycle menstruel peut être perturbé pour diverses raisons et donner lieu de ce fait à une certaine gêne ou à une inquiétude chez l’employée. Elle peut ainsi être poussée à prendre un congé de maladie régulièrement, déclarant souvent qu’elle a «pris froid» ou qu’elle a «mal à la gorge», au lieu de dire qu’elle a un problème de menstruation, surtout si elle doit présenter sa feuille d’absence à un supérieur de sexe masculin. Toutefois, la régularité des absences est révélatrice et l’orientation vers un professionnel de la santé qualifié pourrait permettre de résoudre rapidement le problème. Les troubles menstruels qui peuvent avoir un effet sur le travail sont l’aménorrhée, la ménorragie, la dysménorrhée, le syndrome prémenstruel et la ménopause.

L’aménorrhée

Si l’aménorrhée peut susciter une inquiétude, elle n’affecte généralement pas le rendement au travail. La cause la plus fréquente d’aménorrhée chez les femmes jeunes est la grossesse et chez les femmes âgées la ménopause ou l’hystérectomie. Toutefois, on peut également l’attribuer à d’autres causes:

• Mauvaise alimentation ou maigreur. La mauvaise alimentation peut avoir une raison socio-économique dans le cas où il y a peu d’aliments à un prix abordable, mais ce peut être aussi le résultat d’une privation de nourriture que l’on s’impose en raison de troubles tels que l’anorexie ou la boulimie.
• Exercices physiques intenses. Dans de nombreux pays développés, les femmes suivent avec excès des programmes sportifs ou de conditionnement physique. Même si leur apport alimentaire est suffisant, elles peuvent souffrir d’aménorrhée.
• Problèmes médicaux. Les problèmes d’hypothyroïdisme ou d’autres troubles endocriniens, la tuberculose, l’anémie, quelle qu’en soit l’origine, et certaines maladies graves qui mettent la vie de la personne en danger peuvent causer l’aménorrhée.
• Contraception. Les traitements progestatifs non associés à des œstrogènes entraînent fréquemment une aménorrhée. Il faut savoir qu’une stérilisation sans ovariectomie n’entraîne pas nécessairement l’arrêt des règles.

La ménorragie

En l’absence de toute mesure objective du flux menstruel, il est généralement admis qu’un écoulement menstruel suffisamment important pour empêcher une femme de vaquer à ses occupations normales ou pour causer une anémie, est excessif. Lorsque l’écoulement est suffisamment important pour neutraliser le facteur anticoagulant circulant normal, une femme qui a des «règles abondantes» peut se plaindre du passage de caillots. L’insuffisance des protections périodiques normales, en l’occurrence, peut gêner considérablement l’intéressée dans son travail et la contraindre à s’absenter régulièrement un ou deux jours par mois.

La ménorragie peut être due à des fibromes ou à des polypes. Elle peut aussi être due à l’usage du stérilet et, plus rarement, être le premier signe d’une anémie grave ou d’autres troubles sanguins sérieux tels que la leucémie.

La dysménorrhée

Bien que la grande majorité des femmes réglées ressentent une certaine gêne au moment des règles, rares sont celles ayant des douleurs assez pénibles pour les empêcher de vaquer à leurs occupations habituelles et nécessitant donc de consulter un médecin. Ici encore, on peut se douter que ce problème existe s’il y a absences mensuelles régulières. Il est possible, pour des raisons pratiques, de classer les troubles de la menstruation de la façon suivante:

1. Dysménorrhée primaire. Les jeunes femmes chez qui aucun signe de maladie n’est évident peuvent ressentir, le jour qui précède les règles ou le premier jour de celles-ci, des douleurs suffisamment fortes pour qu’elles s’absentent de leur travail. Bien que l’on n’ait trouvé aucune cause à ce phénomène, on sait qu’il est lié à l’ovulation et que l’on peut donc l’éviter en prescrivant la pilule contraceptive ou un autre médicament qui empêche l’ovulation.
2. Dysménorrhée secondaire. L’apparition de règles douloureuses chez une femme approchant les 35 ans, ou plus, peut être le signe d’un problème pelvien et doit faire l’objet d’un examen gynécologique complet.

Le syndrome prémenstruel

Le syndrome prémenstruel, ensemble de symptômes physiques et psychologiques que ressentent un pourcentage relativement restreint de femmes de sept à dix jours avant les règles, a donné lieu à une véritable mythologie. On le rend à tort responsable de la prétendue émotivité ou de l’instabilité de l’humeur des femmes. Selon certains hommes, toutes les femmes en souffrent, alors que les féministes acharnées prétendent le contraire. Au travail, on l’a invoqué comme prétexte pour ne pas offrir aux femmes de postes à responsabilités exigeant l’exercice du jugement, et il sert d’excuse pratique pour leur refuser des promotions à des postes d’encadrement et de direction. On l’a rendu responsable des pro- blèmes relationnels féminins et, en Angleterre, il a même servi à étayer un plaidoyer de folie passagère qui a permis à deux prévenues dans des causes différentes d’échapper à une inculpation pour meurtre.

Les composantes physiques du syndrome prémenstruel peuvent comprendre le gonflement abdominal, la sensibilité des seins, la constipation, l’insomnie, la prise de poids due à une augmentation de l’appétit ou à une rétention de sodium et d’eau, une maladresse lors des mouvements fins et des erreurs de jugement. Les symptômes psychiques comprennent les crises de larmes, les accès de colère, la dépression, la difficulté de prendre des décisions, l’incapacité de faire face à certaines situations et l’absence de confiance en soi. Ils apparaissent toujours pendant les journées qui précèdent les règles et s’atténuent immédiatement après. Les femmes qui prennent des œstroprogestatifs comme contraception orale et celles qui ont subi une ovariectomie connaissent rarement ce syndrome.

Le diagnostic du syndrome prémenstruel repose sur son lien temporel avec les règles; en l’absence de causes précises, il n’existe pas d’examens de diagnostic. Son traitement, dont l’intensité est déterminée par la gravité des symptômes et leur effet sur les activités normales, est purement empirique. On obtient dans la plupart des cas de bons résultats avec des mesures simples que l’on applique soi-même, comme la suppression de la caféine du régime alimentaire (le thé, le café, le chocolat et la plupart des boissons non alcoolisées à base de cola contiennent tous des quantités importantes de caféine), des en-cas fréquents pour minimiser une tendance à l’hypoglycémie, la réduction de la consommation de sel pour limiter la rétention aqueuse et la prise de poids et des exercices réguliers et modérés. Lorsque ces mesures ne réussissent pas à faire disparaître les symptômes, les médecins peuvent prescrire des diurétiques faibles (pendant deux ou trois jours seulement) pour lutter contre la rétention de sodium et d’eau, ou des hormones par voie orale pour modifier l’ovulation et le cycle menstruel. Le syndrome prémenstruel est généralement curable et ne devrait pas constituer un problème grave pour les femmes qui travaillent.

La ménopause

La ménopause correspond à une cessation de l’activité ovarienne qui peut se produire dès la trentaine ou bien au-delà de 50 ans; à l’âge de 48 ans, la moitié des femmes environ sont ménopausées. Le moment de son apparition dépend de la santé générale, de l’alimentation et de facteurs héréditaires.

Les symptômes de la ménopause sont un espacement des règles allant généralement de pair avec un flux menstruel réduit, des bouffées de chaleur avec ou sans sueurs nocturnes, une diminution des sécrétions vaginales qui peut rendre les rapports sexuels douloureux. Les autres symptômes fréquemment attribués à la ménopause sont la dépression, l’angoisse, les crises de larmes, l’absence de confiance en soi, les maux de tête, la modification de la texture cutanée, la diminution de la libido, les problèmes urinaires et l’insomnie. Chose curieuse, une étude contrôlée sous forme de questionnaire portant sur les symptômes soumis à des hommes comme à des femmes montre que les hommes du même âge se plaignent aussi de la plupart de ces symptômes (Bungay, Vessey et McPherson, 1980).

La ménopause, puisqu’elle survient vers l’âge de 50 ans, peut coïncider avec ce phénomène que l’on appelle la «crise de la quarantaine ou de la cinquantaine», qui désigne collectivement ce que vivent apparemment les hommes comme les femmes vers le milieu de leur vie (en fait, elle semble plus courante chez les hommes). Elle entraîne une démotivation, l’insatisfaction dans le travail et dans la vie en général, la dépression, une baisse de la libido et une tendance à réduire les contacts sociaux. Ces phénomènes peuvent être accentués par la perte du conjoint, du compagnon ou de la compagne du fait d’une séparation ou d’un décès ou, en ce qui concerne l’emploi, par la non-matérialisation d’une promotion attendue, la cessation d’emploi par suite d’un licenciement ou d’une retraite volontaire. Contrairement à la ménopause, cette crise du milieu de la vie n’a pas de cause hormonale connue.

Cette période peut être associée, plus particulièrement chez les femmes, au «syndrome du nid vide», sentiment d’inutilité qui peut être ressenti lorsque les enfants ayant quitté le foyer, toute raison d’être peut sembler perdue. Dans de tels cas, les contacts professionnels et sociaux ont souvent un effet stabilisateur, voire thérapeutique.

Comme de nombreux autres «problèmes féminins», la ménopause a suscité sa propre mythologie. Une information préalable permettant de détruire ces mythes grâce à des conseils judicieux et amicaux fera beaucoup pour prévenir ces bouleversements. Il peut être particulièrement utile, pour qu’une femme reste en bonne forme à ce moment de sa vie, qu’elle continue à travailler et à bien faire son travail.

C’est à ce moment-là que l’on peut envisager une hormonothérapie substitutive (HS). Bien qu’actuellement controversée, l’HS était à l’origine prescrite pour corriger les symptômes ménopausiques lorsqu’ils devenaient particulièrement sérieux. Bien qu’en principe efficaces, les hormones couramment utilisées entraînaient souvent des saignements vaginaux et, chose plus grave, on les soupçonnait d’être cancérogènes. De ce fait, on ne les prescrivait que pour des périodes limitées, le temps de corriger les symptômes gênants de la ménopause.

L’HS n’a pas d’effet sur les symptômes de la «crise de la quarantaine ou de la cinquantaine». Toutefois, lorsqu’on aura réglé le problème des bouffées de chaleur chez une femme et qu’elle pourra bien dormir parce qu’elle n’aura plus de sueurs nocturnes, ou si elle réagit mieux aux rapports sexuels parce qu’ils ne seront plus douloureux, certains de ses autres problèmes seront peut-être aussi résolus.

A l’heure actuelle, l’intérêt d’une HS prolongée est de plus en plus reconnu pour le maintien de l’intégrité osseuse chez les femmes atteintes d’ostéoporose (voir ci-dessous) et pour la réduction du risque de maladies coronariennes, qui sont actuellement la première cause de décès chez les femmes dans les pays industriels. Avec les nouvelles hormones, les nouvelles associations d’hormones et une chronologie d’administration différente, on peut éliminer l’apparition prévisible des saignements vaginaux et il semble qu’il y ait peu ou pas de risques oncologiques, même chez les femmes ayant déjà eu un cancer. Toutefois, comme de nombreux médecins ont un net préjugé pour ou contre ce type de thérapie, les femmes doivent en connaître les avantages et les inconvénients pour accepter en connaissance de cause d’y avoir ou non recours.

Il y a quelques années, le Collège américain des obstétriciens et des gynécologues (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)), évoquant les millions de femmes nées pendant la période du «baby boom» (après la seconde guerre mondiale) et qui arriveront à l’âge de la ménopause au cours de la présente décennie, a lancé une mise en garde contre le risque de voir l’ostéoporose et les maladies cardiaques se développer de façon spectaculaire, si les femmes n’étaient pas mieux renseignées sur la ménopause et sur les interventions prévues pour prévenir la maladie et l’invalidité, de même que pour prolonger et améliorer leur vie après la ménopause (Voelker, 1995). Le président de l’ACOG, le docteur William C. Andrews, a proposé un programme en trois parties comprenant une campagne généralisée d’éducation des médecins sur la ménopause, une «visite périménopausique» chez le médecin pour toutes les femmes de plus de 45 ans afin d’évaluer les risques et de les conseiller efficacement, et la participation des médias à l’éducation des femmes et de leur famille en ce qui concerne les symptômes de la ménopause, ainsi que les avantages et les inconvénients de traitements tels que l’hormonothérapie substitutive avant la ménopause. Les programmes de promotion de la santé au travail peuvent contribuer grandement à cet effort éducatif.

Le dépistage des cancers du col de l’utérus et du sein

Tout programme de promotion de la santé des travailleuses doit offrir, ou du moins recommander, le dépistage périodique des cancers du col de l’utérus et du sein.

Le cancer du col de l’utérus

Le dépistage régulier est couramment pratiqué pour déceler toute manifestation précancéreuse au niveau du col de l’utérus au moyen de frottis vaginaux. De nombreuses entreprises assurent ce service sur place ou dans une unité mobile itinérante, afin d’éviter aux salariées de perdre du temps en se rendant dans un établissement local ou chez leur médecin. L’intervention d’un médecin n’est pas nécessaire pour cet acte: une infirmière ou une auxiliaire médicale ayant reçu la formation voulue peut parfaitement pratiquer ce prélèvement. Par contre, la qualité de l’interprétation du frottis et le respect des procédures d’archivage et de communication des résultats revêtent une grande importance.

Le cancer du sein

Bien que le dépistage du cancer du sein par la mammographie soit très répandu dans presque tous les pays développés, il n’y a qu’au Royaume-Uni qu’il fasse l’objet d’un programme national. A l’heure actuelle, près d’un million de femmes sont surveillées dans ce pays et toutes les femmes âgées de 50 à 64 ans passent une mammographie tous les trois ans. Tous les examens, y compris les explorations diagnostiques complémentaires pour élucider des anomalies constatées sur les clichés, sont gratuits. La participation à ces mammographies triennales est de plus de 70%. Les études concernant la période 1993-94 (Patnick, 1995) indiquent un taux de 5,5% d’orientations vers des examens complémentaires. On a découvert un cancer du sein chez 5,5 femmes sur 1 000 lors du dépistage. La valeur prévisionnelle des biopsies chirurgicales était de 70% dans ce programme contre 10% dans les programmes signalés ailleurs dans le monde.

Pour les mammographies, deux questions revêtent une importance fondamentale: la qualité de l’examen lui-même au cours duquel on prendra soin de maintenir les doses de rayonnement au niveau le plus faible possible, et la lecture précise des clichés. Aux Etats-Unis, l’Administration fédérale de contrôle des denrées alimentaires et des produits pharmaceutiques (Food and Drug Administration (FDA)) a adopté plusieurs règles de qualité proposées par le Collège américain de radiologie (American College of Radiology) et que devaient observer, à partir du 1^er octobre 1994, plus de 10 000 services de mammographie ou d’interprétation des mammogrammes dans l’ensemble du pays (Charafin, 1994). Aux termes de la loi américaine sur les normes en matière de mammographie entrée en vigueur en 1992, tous les services compétents des Etats-Unis (à l’exception de ceux qui relèvent du ministère des Anciens Combattants, qui établit actuellement ses propres normes) devaient avoir reçu l’agrément de la FDA à cette date. Ce règlement est résumé à la figure 15.17.

ÉTUDE DE CAS: PROGRAMME DE MAMMOGRAPHIE CHEZ MARKS AND SPENCER

Jillian Haslehurst

Cette étude de cas décrit le programme de mammographie mis en place chez Marks and Spencer et qui est le premier du genre à avoir été proposé par un employeur à l’échelle nationale. Marks and Spencer est une chaîne internationale de magasins de détail qui compte 612 établissements de par le monde, la majorité étant située au Royaume-Uni, dans d’autres pays d’Europe et au Canada. Indépendamment de plusieurs contrats de concessions internationales, la société est propriétaire des supermarchés Brooks Brothers et Kings aux Etats-Unis, ainsi que de D’Allaird’s au Canada et s’adonne à d’importantes activités financières.

La société emploie 62 000 personnes, dont la majorité travaille dans les 285 magasins situés au Royaume-Uni et en République d’Irlande. Sa réputation de bon employeur est légendaire et sa politique de relations humaines avec le personnel prévoit notamment des programmes complets de grande qualité de promotion de la santé et du bien-être.

Bien que des services thérapeutiques soient fournis dans quelques établissements, ce sont en grande partie les médecins généralistes locaux qui répondent à ce besoin. La politique de santé de la société met l’accent sur la détection précoce et la prévention des maladies. Plusieurs programmes novateurs de dépistage ont donc été mis au point au cours des vingt dernières années, dont un bon nombre reprennent des projets semblables du Service national de la santé (National Health Service (NHS)). L’effectif est féminin à plus de 80%, ce qui a influencé le choix des programmes de dépistage, lesquels comprennent notamment des analyses cytologiques des frottis vaginaux, la détection du cancer de l’ovaire et des mammographies.

La détection du cancer du sein

Vers le milieu des années soixante-dix, l’Etude HIP de New York (Shapiro, 1977) a prouvé que la mammographie permettait de détecter des cancers du sein non décelables à la palpation, faisant par là même espérer qu’une détection précoce allait s’accompagner d’une réduction de la mortalité. Pour l’employeur d’un grand nombre de femmes d’âge moyen, l’intérêt de la mammographie était évident et un programme de détection a donc été introduit en 1976 (Hutchinson et Tucker, 1984; Haslehurst, 1986). A l’époque, il n’était pratiquement pas possible de faire effectuer une mammographie fiable et de qualité dans le secteur public, les services offerts par les établissements de soins privés étant coûteux et de qualité variable. La première tâche a donc consisté à offrir un service uniformément de bonne qualité, défi que l’on a pu relever en ayant recours à des unités mobiles itinérantes dotées chacune d’une salle d’attente, d’un espace d’examen et d’appareils de mammographie.

Grâce à une gestion et à un service de développement des films centralisés, il a été possible de vérifier systématiquement tous les aspects de la qualité et de faire interpréter les clichés par un groupe de spécialistes en mammographie. Ce système présentait cependant un inconvénient dans la mesure où le technicien en radiographie ne pouvait pas examiner immédiatement le film développé pour déceler d’éventuelles erreurs techniques et, au besoin, refaire sur-le-champ de nouveaux clichés.

La participation qui a toujours été exceptionnellement élevée et est restée au-dessus de 80% dans tous les groupes d’âge est sans aucun doute due aux pressions des collègues, au fait que les prestations étaient facilement accessibles et à l’absence, jusqu’à une date récente, de services de mammographie assurés par le NHS.

Les femmes sont invitées à prendre part au programme de dépistage, mais la participation est laissée à la discrétion de chacune. Avant le dépistage, une brève séance d’information est proposée par le médecin ou l’infirmière de la société, qui sont tous deux disponibles pour répondre aux questions et donner des explications ou encore dissiper les craintes concernant les rayonnements et la douleur causée par la compression du sein. Les femmes qui sont rappelées pour des examens supplémentaires les passent pendant leurs heures de travail et elles sont entièrement remboursées des frais de déplacement encourus par elles-mêmes ou par un accompagnateur.

On avait recours à trois modes d’examen pendant les cinq premières années du programme: l’examen clinique effectué par une infirmière hautement qualifiée ou un praticien, la thermographie et la mammographie. La thermographie prenait du temps, aboutissait à un nombre élevé de faux-positifs et ne contribuait guère à la détection du cancer. En conséquence, on a cessé de la pratiquer en 1981. Bien que d’une valeur limitée pour la détection du cancer, l’examen clinique, qui comprend une étude détaillée des antécédents personnels et familiaux, fournit des renseignements précieux au radiologue et donne du temps à la cliente pour discuter de ses craintes et de ses autres problèmes de santé avec un professionnel de la santé attentif. La mammographie est le plus sensible des trois examens. Au premier examen, on prend des radiographies obliques de face et de profil, alors que l’on ne fait qu’un seul cliché lors des contrôles intermédiaires. En principe, une seule lecture des clichés suffit, bien qu’une double lecture soit effectuée dans les cas difficiles et pour des contrôles aléatoires de qualité. La figure 15.18 indique la contribution de l’examen clinique et des mammographies au taux total de détection du cancer. Sur 492 cancers constatés, 10% ont été décelés par le seul examen clinique, 54% par la mammographie uniquement et 36% par les deux examens.

Lorsque le programme a été lancé, l’examen était proposé aux femmes de 35 à 70 ans, mais le faible taux de détection du cancer et la grande fréquence des anomalies bénignes du sein dans le groupe des 35-39 ans ont fait que ce service n’a plus été offert à ces femmes à partir de 1987. La figure 15.19 donne les chiffres des cancers détectés au cours du dépistage, par groupe d’âge.

De même, la fréquence du dépistage a changé. D’un intervalle annuel (reflétant l’enthousiasme initial), on est passé à un examen tous les deux ans. La figure 15.20 indique le nombre de cancers décelés grâce au dépistage, par tranche d’âge, avec les chiffres correspondants des tumeurs apparues dans l’intervalle et des tumeurs passées inaperçues. Les tumeurs apparues dans l’intervalle sont celles qui sont survenues après un dépistage ayant donné un résultat négatif exact, entre deux examens de routine. Les tumeurs passées inaperçues sont les cancers que l’on peut voir rétrospectivement sur les clichés, mais qui n’ont pas été identifiés au moment du dépistage.

L’avantage que présente le dépistage pour la survie des femmes de moins de 50 ans n’est pas encore prouvé, bien que l’on s’accorde généralement pour dire que l’on détecte des cancers de plus en plus petits et que ce diagnostic précoce permet à certaines femmes de choisir entre une mastectomie et un traitement conservateur — choix auquel de nombreuses femmes sont très attachées. La figure 15.21 indique la taille des cancers détectés au cours du dépistage. La majorité des tumeurs sont inférieures à 2 cm et sans atteinte ganglionnaire.

LES STRATÉGIES DU MILIEU DE TRAVAIL POUR PROTÉGER LA SANTÉ DE LA FUTURE MÈRE ET DU NOUVEAU-NÉ: L’EXPÉRIENCE DES EMPLOYEURS AUX ÉTATS-UNIS

Maureen P. Corry et Ellen Cutler

Les employeurs des secteurs public et privé des Etats-Unis sont de plus en plus nombreux à se rendre compte du lien qui existe entre une naissance bien vécue, la productivité et la situation économique de l’entreprise. De même, ils s’inquiètent davantage des risques professionnels encourus par les femmes enceintes. Jamais les employeurs n’ont eu autant de raisons de protéger la santé des employées enceintes et de leurs nouveau-nés. L’augmentation des frais médicaux, l’évolution démographique de la population active et les preuves toujours plus nombreuses d’un lien entre une meilleure productivité et des salariés en bonne santé sont des raisons convaincantes d’ajouter la santé de la future mère et du nouveau-né aux programmes de promotion de la santé et d’éducation en matière de santé.

On parle généralement de stratégie pour la santé de la future mère et du nouveau-né pour désigner toute initiative soigneusement conçue par l’employeur ou un syndicat visant à favoriser la bonne santé et le bien-être des femmes avant, pendant et après la grossesse, ainsi que celle des nouveau-nés pendant leur première année de vie. Il n’existe pas de solution ou de méthode unique pour protéger la santé de la future mère et du nouveau-né. Il s’agit plutôt, pour la plupart des employeurs, de conjuguer les diverses initiatives évoquées ci-dessous et de les adapter aux conditions particulières à chaque lieu de travail.

Les prestations médicales

Il faut considérer les prestations médicales destinées à la femme enceinte et au nouveau-né comme formant un tout avec les services de sensibilisation à la santé génésique et avec les conseils et services de planification familiale tout au long de la phase reproductive de la vie. Les prestations sont énumérées au tableau 15.5.

On trouvera au tableau 15.6 la liste des services et des programmes liés aux prestations qui sont considérés comme des éléments importants d’une stratégie médicale à l’intention de la future mère et du nouveau-né. Ces services et ces programmes peuvent être proposés directement par l’employeur soit au travail, soit à proximité, ou encore dans le cadre d’un contrat avec un organisme extérieur, selon l’organisation, la situation et la taille de l’entreprise, et ils peuvent être administrés par le service des prestations, de santé du personnel, de promotion de la santé ou d’aide aux salariés.

INFORMATION SUR LE VIH ET LE VIH/SIDA

B.J. Stiles

A mesure que la contamination par le VIH s’aggrave et s’étend, un nombre sans cesse croissant d’entreprises, de syndicats, d’employeurs et de salariés sont touchés par la menace d’infection par le VIH et du VIH/sida (désigné ci-après VIH/sida). Les effets sont souvent spécifiques et très visibles; ils peuvent également être insidieux et discrets. Depuis le début de l’épidémie due au VIH, les conséquences directes et indirectes du VIH/sida pour les entreprises et les lieux de travail (à distinguer de ses conséquences sur le plan médical) ont été considérées comme étant un aspect secondaire de la gravité et de l’ampleur de cette maladie.

L’attitude et l’opinion des salariés à l’égard du VIH/sida revêtent une importance capitale et on se doit de les évaluer si l’on veut implanter et gérer efficacement un programme en milieu de travail. L’ignorance des salariés et leurs connaissances insuffisantes du problème peuvent constituer des obstacles considérables à un programme d’information; elles peuvent semer la méfiance et le trouble en cas d’évaluation inexacte ou maladroite et aggraver du même coup les préjugés et les craintes déjà très répandus au sujet de cette maladie.

Aux Etats-Unis, «le VIH/sida a entraîné plus de procès pour des problèmes de santé toutes causes confondues que toute autre maladie», note Lawrence Gostin, membre du projet d’enquête concernant les poursuites sur le VIH (HIV Litigation Project). Une enquête nationale sur les attitudes des travailleurs américains à l’égard du VIH/sida, menée en 1993 par la Coalition nationale sur le sida (National Leadership Coalition on AIDS), montre qu’un grand nombre d’entre eux continuent à avoir des attitudes négatives, voire discriminatoires, à l’égard de leurs collègues porteurs du VIH; elle indique en outre que la plupart des salariés ne savent pas comment leur employeur réagirait s’il apprenait qu’un de ses salariés est séropositif ou infecté par le VIH/sida, ou pensent que leur employeur licencierait un employé infecté dès les premiers signes de maladie. La discrimination à l’encontre des salariés, fondée uniquement sur l’incapacité de travail, est expressément interdite aux Etats-Unis en vertu de la loi sur les Américains porteurs de handicaps (Americans with Disabilities Act) qui couvre les personnes séropositives et celles qui sont atteintes du VIH/sida. Cette loi oblige les employeurs de plus de quinze personnes à prévoir des «aménagements raisonnables» ou des adaptations de poste en faveur des salariés atteints d’invalidité, y compris ceux qui sont infectés par le VIH ou ceux qui ont le VIH/sida.

Par exemple, 32% des travailleurs américains interrogés dans le cadre de l’enquête estimaient qu’un employé infecté par le VIH serait licencié ou mis en congé d’invalidité aux premiers signes de maladie. Il est évident que l’employeur qui déciderait de licencier un employé ainsi atteint en se fondant uniquement sur le diagnostic enfreindrait la loi. Une telle ignorance des responsabilités légales expose les employeurs — et, par extension, leurs cadres et leur personnel — à des poursuites judiciaires coûteuses pour discrimination, à des interruptions du travail et à des problèmes de moral et de rendement.

Les préjugés sur l’épidémie peuvent également engendrer des attitudes et un comportement discriminatoires de la part des cadres et du personnel, attitudes qui peuvent aussi faire courir des risques à l’employeur. En effet, 67% des travailleurs qui ont participé à l’enquête estimaient que leurs collègues seraient mal à l’aise de devoir travailler avec un séropositif. Si l’on n’y prend pas garde, de telles attitudes et les types de comportements qu’elles engendrent peuvent être très préjudiciables à l’employeur. Les cadres peuvent présumer à tort que la discrimination à l’encontre des personnes atteintes, ou que l’on croit atteintes par le VIH et le VIH/sida, est justifiée.

Les défis lancés par le VIH/sida

L’épidémie du sida, et les problèmes médicaux, juridiques, financiers et professionnels qu’elle engendre, confrontent les victimes, mais aussi leur famille, les syndicats et les employeurs à de multiples défis. Les dirigeants syndicaux, les chefs d’entreprise, les spécialistes en ressources humaines et les cadres doivent faire face à des responsabilités de plus en plus mal définies, notamment en ce qui concerne la maîtrise des coûts, la confidentialité des renseignements médicaux personnels et l’obligation d’offrir des «aménagements raisonnables» à leurs salariés atteints du VIH ou du VIH/sida, sans parler de la protection des personnes atteintes, ou que l’on croit atteintes par la maladie, contre toute discrimination en matière de recrutement et d’avancement. Les personnes séropositives conservent maintenant leur emploi plus longtemps, si bien que les employeurs doivent prévoir un moyen de traiter équitablement et efficacement leurs salariés victimes de cette maladie pendant plus longtemps et, le plus souvent, sans avoir reçu la moindre formation ou les moindres conseils. Pour pouvoir bien gérer cette question, il faut se tenir au courant de toutes les nouvelles options thérapeutiques, des questions d’assurance maladie et du coût des soins, ainsi que des prescriptions légales et réglementaires. Il faut en outre prévoir des «aménagements raisonnables» et régler les problèmes que peut poser cette maladie: confidentialité et respect de la vie privée, discrimination, craintes du personnel, harcèlement envers les salariés séropositifs, préoccupations de la clientèle, interruptions de travail, actions en justice, baisse du rendement et mauvais moral des intéressés, tout en assurant la productivité et la rentabilité de l’entreprise et en s’efforçant d’atteindre les objectifs fixés.

Il s’agit d’un ensemble vaste et complexe de responsabilités qui dicte la conduite à tenir si l’on veut instaurer un programme d’information interne. Pour cela, il faut commencer par former les membres de l’encadrement et les inciter à considérer le VIH/sida en milieu de travail comme un facteur à part entière des stratégies et des objectifs à long terme de l’entreprise.

Face à la multitude de questions et de problèmes soulevés par cette épidémie et à la nécessité de trouver les moyens d’en limiter les répercussions sur l’entreprise, les employeurs peuvent néanmoins prendre des mesures suffisamment rentables pour limiter le plus possible les risques, réduire les frais médicaux, protéger l’avenir de leur entreprise et surtout, sauver des vies humaines.

Première étape: instaurer une réglementation interne concernant le VIH/sida

Pour gérer de manière efficace les difficultés que pose l’épidémie de VIH dans l’entreprise, on doit commencer par adopter une politique rationnelle. Celle-ci doit énoncer clairement les divers moyens auxquels l’entreprise aura recours pour faire face aux problèmes innombrables, mais surmontables, que pose le VIH/ sida. Pour reprendre les termes de Peter Petesch, avocat de Washington spécialiste du droit du travail qui s’intéresse à la question du VIH/sida et à ses répercussions dans l’entreprise: «L’adoption d’une politique interne rationnelle, tenant compte des responsabilités de l’employeur à l’égard des travailleurs porteurs du virus ou de la maladie, permettra à l’entreprise d’éviter de créer, à ses dépens, un précédent».

Le fait d’adopter une politique interne ne fera pas disparaître comme par enchantement toutes les difficultés que peut poser l’attitude à adopter vis-à-vis d’un employé atteint d’une maladie mortelle à laquelle sont généralement associés des stigmates. Elle aura néanmoins le mérite de préparer l’entreprise à faire les efforts nécessaires pour limiter au maximum les risques et protéger son personnel. Une telle politique doit être fondée notamment sur les principes suivants:

• établir une norme interne cohérente s’appliquant à l’ensemble du programme d’information de l’entreprise sur le VIH/sida;
• normaliser l’attitude et les communications de l’entreprise en ce qui concerne le VIH/sida;
• créer un précédent et fixer des critères régissant le comportement du personnel;
• faire savoir à tous les salariés où s’adresser pour obtenir des renseignements et de l’aide;
• apprendre aux cadres à gérer le problème du VIH/sida dans leur service.

Des mesures efficaces en matière de VIH devraient prévoir des directives sur le respect de la loi, la non-discrimination, la confidentialité et le respect de la vie privée, la sécurité, les normes de rendement, les «aménagements raisonnables», les préoccupations des collègues et l’information des salariés. Pour être efficaces, de telles mesures devraient être communiquées aux salariés à tous les échelons de la hiérarchie et bénéficier de l’appui franc et massif des cadres supérieurs et de la direction, y compris du président-directeur général, pour mettre en évidence l’urgence et l’importance des messages susmentionnés. En l’absence d’un tel degré d’engagement, une politique qui n’existerait que «sur le papier» risque de rester lettre morte.

L’élaboration d’une politique concernant le VIH/sida peut se faire selon deux démarches générales:

1. La démarche axée sur le caractère potentiellement mortel de la maladie. Certains employeurs décident de faire de leur politique concernant le VIH/sida un prolongement des mesures applicables à toutes les maladies ou invalidités qui peuvent être mortelles. Ces mesures prévoient généralement que le VIH/sida soit traité de la même façon que toutes les maladies de longue durée, à savoir avec compassion, tact et de façon non discriminatoire.
2. La démarche axée spécifiquement sur le VIH/sida. Cette démarche consiste à considérer le VIH/sida comme un problème de santé grave, susceptible d’avoir des conséquences en milieu de travail, et à prendre les mesures nécessaires. Outre l’énoncé de la stratégie proprement dite, cette approche est généralement assortie d’un volet pédagogique précisant que le VIH/ sida n’est pas transmissible par contacts ordinaires en milieu de travail et que les salariés porteurs du VIH ou du VIH/sida ne mettent pas en danger la santé de leurs collègues ou des clients.

Deuxième étape: la formation des cadres moyens et supérieurs

Les cadres moyens et supérieurs doivent être parfaitement au courant des directives internes officielles de l’employeur concernant le VIH/sida. Il conviendrait que les cadres, à tous les échelons, disposent d’informations d’ordre médical claires et cohé- rentes, et qu’ils connaissent les risques — minimes — de transmission du virus ou de la maladie sur le lieu de travail. Dans les pays où il existe des lois antidiscriminatoires, les cadres doivent également en connaître les dispositions. Il faut citer ici, pour les Etats-Unis, la loi sur les Américains porteurs de handicap et ses dispositions en matière d’«aménagements raisonnables», de non-discrimination, de confidentialité et de protection de la vie privée, de normes sur la sécurité au travail et de rendement des salariés.

De même, tous les cadres devraient pouvoir répondre au pied levé aux questions du personnel sur le VIH/sida en milieu de travail et apaiser leurs inquiétudes. Souvent, les cadres subalternes sont les premiers à devoir fournir des renseignements, à recommander d’autres sources d’information et à donner aux salariés des réponses détaillées sur les aspects préoccupants de la séropositivité et du VIH/sida et sur les comportements à adopter. Les cadres devraient donc recevoir une formation adéquate avant que des programmes d’information destinés aux salariés soient instaurés.

Troisième étape: l’information des salariés

Les programmes internes d’information sont des moyens peu coûteux et rentables auxquels on peut recourir pour réduire au minimum les risques, protéger la vie des salariés, maîtriser les dépenses de santé et sauver des vies humaines. M. MacAllister Booth, président-directeur général de la Polaroid Corporation, déclarait qu’il était moins coûteux d’assurer l’éducation et la formation concernant le VIH/sida de tout le personnel de l’entreprise que de traiter un seul cas.

Les programmes de bien-être et de promotion de la santé font déjà partie intégrante de la vie d’un nombre croissant de travailleurs, notamment ceux des organisations syndicales et des grandes entreprises. Les campagnes menées pour réduire les frais médicaux et les absences dues à des maladies qu’il est possible de prévenir mettaient l’accent sur les avantages qu’il y a à s’abstenir de fumer, à faire de l’exercice et à suivre un régime alimentaire sain et équilibré. Les programmes de bien-être s’appuyant sur les efforts qui visent à accroître la sécurité des lieux de travail et à protéger la santé des travailleurs sont déjà courants, car ils permettent de renseigner efficacement les salariés sur les questions de santé. Des programmes d’information sur le VIH/sida peuvent fort bien être intégrés à ces programmes.

En outre, certaines études ont montré que de nombreux salariés font confiance à leur employeur pour leur fournir des informations exactes sur toute une série de thèmes, y compris celui de la santé. La question du VIH/sida les inquiète et la plupart ne possèdent pas une compréhension suffisante des faits concernant l’épidémie, que ce soit sur le plan médical ou sur le plan juridique, et souhaitent en savoir plus.

D’après une étude du groupe new-yorkais d’entreprises sur la santé dont nous avons déjà parlé (voir p. 63) (Barr, Waring et Warshaw, 1991), les salariés ont généralement une bonne opinion des employeurs qui fournissent des informations sur le VIH/sida et — selon le genre de programme offert — estiment que ces derniers sont une source d’information plus fiable que les médias ou les pouvoirs publics. D’après les résultats de l’enquête sur l’attitude des travailleurs américains à l’égard du VIH/sida, qui a été effectuée par la Coalition nationale sur le sida, 96% des salariés ayant reçu des informations sur le VIH/sida en milieu de travail sont en faveur de ce type de sensibilisation.

En principe, la participation des salariés aux séances d’information devrait être obligatoire et le programme devrait durer au moins une heure et demie. Les séances devraient être dirigées par un instructeur compétent, capable d’exposer les données de façon objective et neutre. La possibilité de poser des questions devrait également être prévue, ainsi que celle d’obtenir de l’aide en toute confidentialité. Les initiatives internes concernant le VIH/sida devraient avoir un caractère permanent et non pas ponctuel; elles sont plus efficaces lorsqu’elles se conjuguent à des manifestations publiques soulignant l’ampleur du problème, telles que la Journée mondiale du VIH/sida. Enfin, un excellent moyen de débattre du VIH/sida avec les employés consiste à inviter une personne séropositive ou atteinte par la maladie à prendre la parole au cours d’une de ces séances. On a constaté que le contact direct avec une telle personne était particulièrement fructueux.

Enfin, un programme d’information ne saurait être complet sans des exposés sur les thèmes suivants:

• les aspects médicaux — la transmission du VIH, en insistant sur le fait qu’il ne peut pas être propagé par simple contact et qu’il est pratiquement impossible de le contracter en milieu de travail;
• les données d’ordre juridique, y compris les responsabilités de l’employeur et surtout l’importance de la confidentialité et du respect de la vie privée, ainsi que la nécessité de proposer des «aménagements raisonnables»;
• les questions d’ordre psychosocial et, notamment, la façon de réagir à l’égard d’un collègue porteur du VIH/sida et la réalité de la vie et du travail avec le VIH/sida;
• des directives sur les politiques de l’entreprise, sur les prestations sociales et sur l’information en la matière;
• de la documentation que les employés peuvent emporter pour apprendre aux membres de leur famille à se protéger;
• une information sur les ressources de la collectivité et sur les possibilités de passer un test anonyme de dépistage.

Certaines études signalent que les attitudes négatives à l’égard du VIH/sida peuvent être aggravées par une séance d’information ou de formation trop courte et peu approfondie, où le dialogue est insuffisant. On a également constaté que la simple distribution d’une brochure accroissait l’anxiété vis-à-vis de cette maladie. Lorsque la séance est de courte durée et que le sujet est abordé de façon superficielle, les participants assimilent une partie des renseignements donnés, mais repartent sans être rassurés, bien au contraire, sur la transmission du VIH. Par conséquent, il faut prévoir suffisamment de temps pour qu’une discussion en profondeur puisse avoir lieu et pour signaler d’autres sources de renseignements confidentiels. En principe, la participation à une séance de formation devrait être obligatoire, car la plupart des salariés hésitent à assister à des séances libres en raison des préjugés sur la séropositivité et le VIH/sida.

Exemples d’initiatives syndicales concernant le VIH/sida

Voici quelques exemples d’initiatives syndicales à caractère pédagogique et stratégique concernant le VIH/sida.

1. Le Syndicat international des gens de mer (Seafarers International Union) a instauré un programme d’information sur le VIH/sida qui fait partie des cours obligatoires des élèves à la Lundeberg School of Seamanship de Piney Point (Maryland). Les aspirants à cette profession peuvent suivre un cours de formation de quatorze semaines dans cette école; les marins professionnels peuvent assister à des cours gratuits pour se perfectionner et pour obtenir un diplôme correspondant au diplôme d’études secondaires. Les séminaires du syndicat sur le VIH/sida qui durent deux heures ont été conçus en partant du principe qu’il est nécessaire de donner une formation approfondie si l’on veut répondre aux besoins d’une catégorie de travailleurs appelés à voyager à l’étranger et à exercer leur métier en vase clos. Le cours de prévention du VIH fait partie d’un programme qui porte sur les pratiques d’embauche, la sécurité et la santé au travail et la maîtrise des dépenses de santé. La formation est complétée par la projection de cassettes vidéo traitant du VIH/sida sur le réseau de télévision de l’école, la publication d’articles dans sa gazette et la diffusion de brochures dans les bureaux syndicaux des ports. Des préservatifs sont également distribués gratuitement.
2. Le Syndicat international des salariés des services (Service Employees International Union (SEIU)) a décidé d’organiser des activités en liaison avec le VIH/sida en 1984, lorsque les employés de l’hôpital général de San Francisco affiliés à ce syndicat ont commencé à craindre les risques de transmission du VIH/sida. Il fallait impérativement apaiser ces craintes irrationnelles par des informations précises, tout en introduisant des mesures de précaution adéquates, pour que les travailleurs du secteur de la santé puissent continuer à dispenser des soins attentifs à leurs malades. Cette crise a incité le SEIU à instaurer son programme sur le VIH/sida, qui est un modèle de collaboration entre collègues, car les membres s’entraident pour répondre aux besoins d’information et de soutien moral. Le programme comprend des procédures de contrôle de la séropositivité dans les hôpitaux, certains membres du syndicat ayant demandé à bénéficier de programmes de formation sur le VIH/sida; par ailleurs, il encourage la direction de l’hôpital à coordonner ses initiatives avec celles du SEIU dans ce domaine.
3. Un important avantage de la façon dont le SEIU a abordé la question du VIH/sida est que ce syndicat a adopté des mesures et des programmes d’éducation de ses membres fondés sur des données scientifiques, ce qui démontre l’intérêt réel porté à toutes les personnes concernées par cette épidémie, y compris les travailleurs du secteur de la santé, les malades et le public en général. Le syndicat mène des campagnes actives de sensibilisation, tant à l’échelle nationale qu’internationale, dans le cadre de conférences et de réunions. Il est donc devenu le principal responsable de l’éducation des travailleurs immigrants à qui il enseigne la prévention du VIH ainsi que la conduite à tenir pour se protéger au travail des agents pathogènes à diffusion hématogène. Cet effort pédagogique tient compte de la langue maternelle ou préférée des principaux intéressés et des différences culturelles.

Conclusion

Les syndicats et les entreprises relevant efficacement les défis quotidiens posés par le VIH/sida dans les lieux de travail restent encore une minorité. Toutefois, nombreux sont ceux qui ont mis à la disposition d’autres entreprises ou organisations des modèles et des informations de plus en plus élaborées pour les aider à adopter des mesures efficaces en la matière. Les connaissances et l’expérience accumulées au cours des dernières années prouvent que des politiques bien conçues, des normes et pratiques appropriées, une direction avisée et l’éducation permanente des cadres et des salariés constituent des moyens sûrs de surmonter ces difficultés.

A mesure que les syndicats, les industriels et le milieu des affaires prennent conscience des conséquences de plus en plus graves du VIH/sida dans leurs secteurs, de nouveaux groupes se forment pour répondre à leurs besoins spécifiques. Le groupement d’entreprises thaïlandaises pour la lutte contre le VIH/sida, créé en 1993, incitera probablement d’autres groupes analogues à se former dans les pays de la région du Pacifique. Plusieurs groupes d’entreprises commerciales et industrielles d’Afrique centrale et australe ont programmé l’éducation des travailleurs et des initiatives analogues voient le jour au Brésil et dans les Caraïbes.

L’édition de 1993 du Rapport sur le développement dans le monde: investir dans la santé (Banque mondiale, 1993) examinait les interactions entre la santé humaine, la politique de santé et le développement économique. Ce rapport cite un certain nombre de cas où le VIH/sida représente une menace pour les stratégies et les initiatives de développement. Il explique comment il est devenu plus facile d’utiliser les compétences et les ressources mondiales en matière de financement et de développement, et de collaborer plus harmonieusement avec les responsables mondiaux du secteur de la santé publique pour élaborer des plans d’action plus efficaces dans le but de relever les défis économiques et commerciaux générés par le VIH/sida (Hammer, 1994).

Les syndicats et les employeurs constatent qu’en appliquant les politiques et les programmes d’information des salariés, avant même qu’ils ne soient confrontés à un cas de séropositivité, on peut réduire les perturbations éventuelles sur le lieu de travail, faire des économies tout en protégeant la santé des travailleurs, éviter des actions en justice coûteuses et préparer la direction et le personnel à relever efficacement les défis que pose le VIH/sida dans les lieux de travail. Les outils nécessaires pour gérer au jour le jour les problèmes multiples et complexes liés à cette maladie sont facilement accessibles et peu coûteux. En fait, ils permettent de sauver des vies humaines et de maîtriser les dépenses.

LA PROTECTION ET LA PROMOTION DE LA SANTÉ: LES MALADIES INFECTIEUSES

William J. Schneider

La prévention et le contrôle des maladies infectieuses est l’une des principales responsabilités des services de santé des entreprises dans les régions où ces maladies sont endémiques, où les salariés sont exposés à des agents infectieux spécifiques auxquels la population peut être particulièrement sensible et où les services de santé publics sont déficients. Dans de telles circonstances, le directeur du service médical doit jouer le rôle d’agent de la santé publique auprès du personnel, tâche qui nécessite une surveillance de l’hygiène, de la salubrité des aliments et de l’eau et des vecteurs potentiels d’infection; elle nécessite en outre l’administration de vaccins lorsque cela est possible, ainsi qu’une détection précoce et un traitement rapide des infections.

Dans les zones urbaines développées où les salariés sont en assez bonne santé, on se préoccupe moins des maladies infectieuses que d’autres problèmes, mais la prévention et la maîtrise de ces maladies demeurent néanmoins une responsabilité importante des services de santé au travail. En vertu de leur prévalence dans toutes les tranches d’âge (y compris évidemment celles dont les membres sont les plus susceptibles d’occuper un emploi) et de leur capacité intrinsèque de propagation en raison même de la promiscuité qui caractérise un cadre de travail typique, les maladies infectieuses constituent une cible privilégiée de tout programme de promotion de la santé du personnel. Toutefois, les efforts déployés par les services de santé au travail pour lutter contre cette menace sont souvent passés sous silence. Ce manque d’intérêt peut être attribué au fait que ces efforts, qui prennent par exemple la forme de programmes saisonniers de vaccination contre la grippe, sont généralement considérés comme une simple affaire de routine. En outre, si les activités de ce type ne sont pas mentionnées, c’est parce qu’elles ne sont pas nécessairement liées aux initiatives générales de promotion de la santé, mais font partie intégrante du programme général de protection de la santé du personnel. Par exemple, les examens médicaux périodiques que passent les salariés sont généralement l’occasion — tout en leur prodiguant des soins et des conseils — de les mettre en garde contre les dangers des maladies infectieuses. Même si elles ne s’inscrivent pas dans le cadre d’un programme officiel, toutes ces initiatives peuvent fort bien être regroupées pour former une stratégie globale de prévention et de contrôle des maladies infectieuses.

Ces activités peuvent prendre des formes diverses: diffusion d’information et éducation du personnel; campagnes de vaccinations; réaction aux épidémies; protection de la santé des voyageurs; contacts avec les membres de la famille et mise à jour des connaissances. Pour illustrer la façon dont ces initiatives peuvent être regroupées dans le cadre d’un programme global de protection de la santé d’un grand nombre de travailleurs dans une région urbaine, des cols blancs pour la plupart, nous décrivons ci-après celui de la société J. P. Morgan and Company, Inc., dont le siège se trouve à New York. Bien que possédant certains traits originaux, ce programme ressemble à ceux de la plupart des grandes entreprises.

J.P. Morgan and Company, Inc.

J.P. Morgan and Company, Inc. est une entreprise qui offre toute une gamme de services financiers dans le monde entier. Elle a son siège social à New York où travaillent environ 7 500 de ses 16 500 employés et possède des succursales de taille diverse dans d’autres régions des Etats-Unis et au Canada, ainsi que dans les principales villes d’Amérique latine, d’Australie, d’Asie et d’Europe.

Les grandes succursales sont dotées de services médicaux depuis le début du siècle; après la fusion de J.P. Morgan avec Guaranty Trust Company, le service médical du personnel a évolué. Il n’offre plus uniquement des services médicaux courants, mais également toute une palette de prestations gratuites: examens médicaux périodiques, vaccinations, soins primaires externes, programme d’assistance aux salariés et d’information sur la santé. L’équipe médicale, qui se trouve à New York, est d’autant plus efficace que la majorité de l’effectif de Morgan se trouve concentrée dans un petit nombre de bureaux centraux.

La diffusion de l’information

La diffusion de l’information est en principe la pierre angulaire de tout programme de promotion de la santé et, sans doute, la formule la plus simple à appliquer, quelles que soient les ressources dont on dispose. Fournir des renseignements précis, utiles et compréhensibles, en les adaptant, au besoin, en fonction de l’âge, de la langue, de l’origine ethnique et du niveau d’instruction des salariés, sert non seulement à leur éducation, mais également à corriger les idées fausses, à exposer des stratégies de prévention efficaces et à orienter les salariés vers les ressources nécessaires soit à l’intérieur soit hors de l’entreprise.

Cette information peut revêtir de multiples formes: documentation pouvant être distribuée aux salariés à leur poste de travail, à domicile ou dans les bureaux centraux; bulletins ou publications que l’on peut se procurer en s’adressant notamment à des organismes publics ou bénévoles du secteur de la santé, à des entreprises pharmaceutiques ou commerciales; parfois également documents internes, si l’entreprise a les moyens d’en produire.

Les conférences et séminaires peuvent se révéler plus utiles encore, surtout lorsqu’ils permettent aux travailleurs de poser les questions qui les intéressent personnellement. En revanche, ils ont l’inconvénient de devoir être facilement accessibles et exigent que l’employeur et le personnel y consacrent plus de temps; en outre, l’anonymat ne peut y être respecté, ce qui peut poser certains problèmes.

Le VIH/sida

A en juger d’après notre expérience en la matière, l’infection par le VIH peut être considérée comme un domaine de prédilection pour ce genre d’activité. Les premiers cas ont été signalés en 1981 et nous avons eu connaissance de la présence de nouveaux cas parmi notre personnel dès 1985. En 1986, les employés d’une de nos succursales en Europe (où aucun cas de maladie n’avait encore été déclaré) ont demandé que l’on organise des séances d’information sur le VIH/sida à cause, notamment, de la campagne de sensibilisation menée par les médias locaux. Etaient présents le directeur médical de la société et un spécialiste en maladies infectieuses d’un hôpital universitaire de la région. L’auditoire était composé pour près de 10% du personnel de l’établissement en question, en majorité des femmes (80%). Ces exposés et les suivants ont principalement porté sur la transmission du virus et sur les stratégies de prévention. Comme en témoigne la composition de l’assistance, le problème de la propagation chez les hétérosexuels suscitait de vives inquiétudes.

Le succès de cette initiative a facilité l’élaboration, l’année suivante, d’un programme beaucoup plus ambitieux au siège de New York. Avant les séances d’information proprement dites, un bulletin et une brochure contenant des renseignements succincts sur la maladie, des affiches et d’autres types d’annonces ont rappelé aux intéressés la date, l’heure et l’endroit où auraient lieu les exposés, et la direction a vivement encouragé le personnel à s’y rendre. Grâce à la collaboration de la direction et à cause des inquiétudes que la maladie suscitait dans la collectivité, 25 à 30% de l’effectif des différents sites ont participé aux divers exposés.

Au cours des débats, le directeur médical de la société a annoncé que des cas avaient été déclarés parmi le personnel et a expliqué que l’entreprise maintiendrait ces salariés dans leurs fonctions tant que leur état de santé leur permettrait de bien accomplir leurs tâches. Il a exposé la politique de la société en matière de maladies potentiellement mortelles et précisé que le service médical offrait la possibilité de se soumettre à un examen de dépistage confidentiel. Une vidéo éducative sur la maladie a été projetée aux participants, puis un expert des services municipaux de santé a pris la parole. Cet exposé a été suivi d’une série de questions- réponses et, à la fin de la séance, des dossiers d’information sur l’infection par le VIH et sur les mesures préventives ont été remis à tous les participants.

La réaction du personnel a été très positive. Alors que d’autres entreprises connaissaient toutes sortes de problèmes dus à la présence de salariés séropositifs, Morgan n’en a eu aucun. Une enquête indépendante menée auprès des salariés (et de ceux de plusieurs autres entreprises ayant des programmes analogues) a révélé que les participants se félicitaient d’avoir pu assister à de telles séances et que les informations fournies étaient bien plus utiles que celles qu’ils avaient pu obtenir par ailleurs (Barr, Waring et Warshaw, 1991).

De nouvelles séances d’information sur l’infection par le VIH ont été organisées en 1989 et en 1991, mais la participation a peu à peu diminué. Cette désaffection progressive est sans doute due d’une part, au phénomène de saturation et, d’autre part, au fait que la maladie s’était propagée plutôt chez les chômeurs de longue durée (dans la région); concrètement, le nombre de nouveaux cas connus d’infection dans l’entreprise par le VIH a considérablement diminué après 1991.

La maladie de Lyme

Entre-temps, la maladie de Lyme, affection bactérienne transmise par les piqûres de tiques dans les banlieues et les lieux de villégiature locaux, a fait son apparition parmi nos salariés. Un exposé sur le sujet, complété par une documentation, a suscité beaucoup d’intérêt en 1993. Parmi les principaux sujets abordés à cette occasion figuraient la détection des symptômes de la maladie, son dépistage, son traitement et surtout sa prévention.

D’une manière générale, les programmes axés sur la diffusion d’informations, que ce soit sous une forme écrite ou de vive voix, doivent être plausibles, compréhensibles, pratiques et pertinents. Ils doivent servir à sensibiliser les principaux intéressés, à leur faire connaître les moyens de prévention individuelle, ainsi que le moment et la façon de s’adresser à un spécialiste. Par ailleurs, ils doivent servir à dissiper les craintes injustifiées.

Les programmes de vaccination

Les campagnes de vaccination en milieu professionnel répondent à un important besoin dans le domaine de la santé publique et elles peuvent présenter certains avantages concrets, non seulement pour les salariés auxquels elles sont destinées, mais aussi pour l’entreprise en général. Dans les pays développés, de nombreux employeurs ne possèdant pas de service médical s’organisent pour faire venir dans l’entreprise des équipes extérieures qui se chargent sur place de vacciner les salariés.

La grippe. Alors que la plupart des vaccinations assurent une protection pendant de nombreuses années, le vaccin antigrippe doit être administré tous les ans, non seulement à cause de l’évolution constante du virus, mais aussi en raison de la baisse de l’immunité du sujet. Etant donné que la grippe est une maladie saisonnière qui sévit généralement en hiver, le vaccin doit être administré en automne. Les salariés ayant le plus besoin d’être vaccinés sont les travailleurs âgés et ceux qui sont atteints d’affections chroniques ou d’immunodéficiences: diabète, troubles pulmonaires, cardiaques ou rénaux. Le personnel des établissements de soins devrait être encouragé à se faire vacciner, non seulement parce qu’il est le plus exposé, mais aussi parce qu’il faut pouvoir compter sur sa présence en cas d’épidémie grave. Une étude montre que la vaccination des travailleurs adultes contre la grippe est également très bénéfique tant sur le plan sanitaire que sur celui de l’économie. Puisque cette maladie peut couramment entraîner une incapacité de travail d’une semaine ou plus, qu’elle frappe souvent plusieurs personnes du même service simultanément, qu’elle nuit à la productivité, les employeurs ont intérêt à recourir à cette méthode de vaccination relativement bénéfique et peu coûteuse, en particulier lorsque les autorités publiques prévoient une évolution sensible du virus et annoncent une grave épidémie.

Le principal obstacle à l’efficacité des programmes de vaccination contre la grippe (ou de tout autre programme analogue) demeure sans doute la réticence des salariés. Pour parvenir à les convaincre, il faut bien les renseigner sur la nécessité et la possibilité de se faire vacciner, tout en rendant la vaccination facilement accessible. Il conviendrait de les informer par tous les moyens, en précisant tous les cas où la vaccination s’impose, en insistant sur l’innocuité relative du vaccin et en expliquant la marche à suivre.

Le temps nécessaire pour se rendre chez le médecin de famille et les inconvénients que ce déplacement peut entraîner dissuadent bien des personnes; les programmes les plus efficaces sont donc ceux qui assurent un service de vaccination sur place, pendant les heures de travail et dans des délais les plus courts possible. Enfin, les frais, qui constituent un obstacle non négligeable, devraient être substantiellement réduits, voire entièrement pris en charge soit par l’employeur, soit par le régime d’assurance maladie collective.

La publicité et les programmes d’incitation contribuent par ailleurs à convaincre les salariés. Lorsque les médias annoncent une menace d’épidémie de grippe, les salariés ressentent le besoin de se faire vacciner. En 1993, pour inciter tous les salariés à faire vérifier leur carnet de vaccination et à mettre à jour leurs vaccins, la direction médicale de Morgan a offert à ceux qui acceptaient de participer des billets de loterie dont les prix étaient des actions de la compagnie. Cette année-là, le nombre d’employés qui se sont fait vacciner a augmenté de moitié par rapport à l’année précédente.

La diphtérie et le tétanos. Parmi les autres vaccins recommandés aux adultes en bonne santé et en âge de travailler, il faut citer ceux contre la diphtérie et le tétanos et, éventuellement, contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. La vaccination antidiphtérique-antitétanique est conseillée tous les dix ans, pendant toute la vie, à supposer que le sujet ait reçu ses primovaccinations. On constate que c’est avec cet intervalle qu’il est le plus facile de confirmer l’immunité et d’administrer le vaccin à l’occasion des visites médicales périodiques (voir ci-après), sans empêcher pour autant le lancement d’une campagne générale de vaccination, comme celle qui s’est déroulée dans le cadre du programme incitatif mentionné ci-dessus.

La rougeole. Les services de la santé publique recommandent la vaccination à toute personne née après 1956, ne pouvant prouver qu’elle a reçu deux doses de vaccin contre la rougeole à son premier anniversaire, ou après, ou qu’elle a contracté la maladie, avec confirmation par un médecin ou par un laboratoire spécialisé. Ce vaccin peut être facilement administré pendant un examen médical d’embauche ou dans le cadre d’une campagne interne de vaccination.

La rubéole. Les services de la santé publique recommandent à chacun de posséder une preuve médicale de vaccination contre la rubéole ou les résultats d’examens de laboratoire confirmant l’immunité contre cette maladie. La vaccination contre la rubéole est surtout importante pour les travailleurs du secteur de la santé, et dans leur cas, elle peut même être obligatoire.

Rappelons qu’il est indispensable de s’assurer que les travailleurs sont bien immunisés contre la rubéole et ce par des campagnes de vaccination, au moment du recrutement, ou encore dans le cadre des visites médicales périodiques. Les personnes qui doivent être vaccinées contre la rubéole peuvent recevoir le vaccin ROR (rougeole-oreillons-rubéole). Des examens sérologiques peuvent être effectués avant la vaccination pour vérifier si une personne est immunisée, mais cette formule n’est proba- blement pas rentable.

L’hépatite B. Comme l’hépatite B est transmise par contact sexuel et par contact direct avec du sang ou d’autres fluides biologiques, les premiers efforts d’immunisation ont été axés sur les populations à haut risque, comme les professionnels de la santé et les personnes ayant de nombreux partenaires sexuels. En outre, à cause de la prévalence accrue de la maladie dans certaines régions géographiques comme l’Extrême-Orient et l’Afrique subsaharienne, la priorité a été accordée à tous les nouveau-nés de ces régions et aux personnes qui s’y rendent fréquemment ou qui y font des séjours prolongés. Aux Etats-Unis et dans d’autres pays, la vaccination de tous les nouveau-nés a été proposée, car on considère que c’est une stratégie plus efficace pour immuniser les sujets vulnérables.

Dans l’entreprise, l’immunisation contre l’hépatite B s’adresse principalement au personnel des services de santé, étant donné les risques de contact direct avec du sang. En fait, aux Etats-Unis, les règlements officiels exigent qu’on informe ce personnel et toute autre personne susceptible d’intervenir dans des urgences médicales qu’il leur est conseillé de se faire vacciner contre l’hépatite B, tout en leur précisant les précautions générales à prendre. Il faut dès lors prévoir les services de vaccination nécessaires.

Par conséquent, dans le cas particulier de Morgan, les renseignements sur l’immunisation contre l’hépatite B sont communiqués à trois niveaux: dans le cadre de discussions sur les maladies sexuellement transmissibles comme le VIH/sida; lors d’exposés destinés à informer le personnel de santé et des services d’urgence des risques et des précautions à prendre au cours de leurs activités professionnelles; lorsque des employés et leur famille doivent être envoyés en mission dans des régions où l’hépatite B est endémique. Les services de vaccination sont assurés parallèlement à ces programmes.

L’hépatite A. Cette maladie, qui est généralement transmise par des denrées alimentaires ou de l’eau contaminées, est beaucoup plus répandue dans les pays en développement que dans les pays industriels. Les efforts de protection sont donc axés sur les personnes qui voyagent dans les régions à risque ou sur celles qui sont en contact avec des sujets atteints et dont la maladie a été récemment diagnostiquée.

Etant donné qu’il existe maintenant un vaccin efficace et sans danger contre l’hépatite A, on vaccine les personnes se rendant dans les pays en développement et celles qui sont appelées à côtoyer des sujets atteints et dont la maladie a été confirmée par un diagnostic récent. S’il ne reste pas suffisamment de temps avant le départ pour obtenir les anticorps voulus, un sérum à base d’immunoglobulines peut être administré simultanément.

Dès lors, les efforts de vaccination peuvent être axés sur un groupe cible plus large. Il faudrait au moins que les personnes qui voyagent fréquemment et les habitants des régions où la maladie est endémique soient vaccinés; on devrait également étendre la couverture vaccinale aux personnes qui manipulent des produits alimentaires en raison des risques de transmission.

Avant de procéder à la vaccination, il conviendrait de rechercher d’éventuelles contre-indications telles qu’une hypersensibilité à l’un des composants du vaccin et, dans le cas de vaccins vivants comme ceux contre la rougeole, les oreillons et la rubéole, tenir compte d’une immunodéficience éventuelle ou d’une grossesse en cours ou prévisible. Il est nécessaire de fournir à l’intéressé tous renseignements utiles sur les risques éventuels et de lui faire signer une décharge, car il existe toujours un risque de réaction, même minime.

Les entreprises dotées d’un service médical interne peuvent évidemment réaliser par son entremise un programme de vaccination du personnel. Les autres peuvent faire assurer les services de vaccination soit par des médecins, soit par des infirmières ou infirmiers locaux, soit par des hôpitaux ou des centres de santé, soit encore par des services de l’Etat.

La réaction aux épidémies

Il est à proprement parler peu d’événements qui suscitent autant d’attention et d’inquiétude, dans un service particulier ou dans toute l’entreprise, que le fait d’apprendre qu’un collègue est atteint d’une maladie contagieuse. Il faut impérativement que le service médical identifie les personnes atteintes et isole tant le cas source que les cas secondaires, et qu’il diffuse des renseignements sur cette maladie afin d’apaiser les craintes des salariés pensant avoir été exposés. Certaines entreprises, dans l’espoir de minimiser une éventuelle anxiété, se contentent d’informer ceux ayant pu entrer en contact avec des sujets contagieux. D’autres, conscientes du fait que la rumeur va se répandre et que la nouvelle risque d’être déformée au point de déclencher une vague d’inquiétude, profiteront de l’occasion pour mettre tous les employés au courant des risques de propagation de la maladie et des précautions à prendre. Morgan a connu plusieurs incidents de ce genre liés à trois maladies: la tuberculose, la rubéole et la gastro-entérite due à une intoxication alimentaire.

La tuberculose. La tuberculose est redoutée à juste titre, en raison de sa morbidité potentiellement élevée, notamment depuis l’accroissement des cas de bactéries multirésistantes aux médicaments. En ce qui nous concerne, c’est avec la nouvelle de l’hospitalisation et du diagnostic définitif des premiers cas que nous avons appris l’existence de la maladie dans l’entreprise; fort heureusement, le nombre de cas secondaires a été très limité et il ne s’agissait que de virages de cuti-réactions.

En pareil cas, les services de santé publique sont généralement avertis, et il est recommandé aux personnes ayant été en contact avec un malade de se soumettre à une cuti-réaction de base ou à une radiographie thoracique; les tests cutanés sont renouvelés dix ou douze semaines plus tard. Les personnes qui, après avoir eu une réaction négative au premier test cutané, ont une réaction positive au test suivant, doivent passer une radiographie thoracique. Si les résultats sont positifs, ces personnes doivent être traitées; s’ils sont négatifs, on prescrit une prophylaxie à l’isoniazide.

A chaque étape du processus, des séances à la fois collectives et individuelles d’information sont organisées. L’inquiétude manifestée est généralement disproportionnée par rapport aux risques et les réunions d’information consistent pour l’essentiel à rassurer les intéressés et à prévoir un suivi prudent.

La rubéole. Chez Morgan, des cas de rubéole ont été diagnostiqués à l’occasion des visites médicales du personnel. Pour éviter tout nouveau contact, les salariés en cause sont renvoyés chez eux, même s’il n’existe qu’une présomption clinique de la maladie. Après confirmation sérologique, en principe dans les quarante-huit heures, des enquêtes épidémiologiques sont effectuées pour détecter d’autres cas éventuels, et on informe le personnel de la situation. Bien que les personnes visées par ces programmes soient surtout des femmes, qui peuvent être enceintes et qui ont pu être exposées, cette première manifestation de la maladie a été également l’occasion de vérifier que les vaccinations de tous les salariés étaient à jour et de proposer de vacciner tous ceux et celles qui en auraient éventuellement besoin. Là aussi, il convient d’informer les services de santé publique et de tirer parti de leur aide et de leur compétence pour répondre aux besoins de l’entreprise.

L’intoxication alimentaire. Morgan n’a connu qu’un cas de maladie par intoxication alimentaire remontant à plusieurs années. Il s’agissait d’une intoxication par staphylocoques, imputable à un employé des services de restauration porteur d’une lésion cutanée à la main. Plus de cinquante clients du restaurant de l’entreprise avaient contracté une maladie spontanément résolutive, caractérisée par des nausées, des vomissements et des diarrhées, qui s’est déclarée environ six heures après avoir consommé de la salade de viande de canard froide; le problème a été réglé en vingt-quatre heures.

Dans ce cas précis, on s’est surtout employé à sensibiliser les employés des services de restauration aux signes et symptômes de maladie qui devraient les inciter à s’arrêter de travailler et à consulter un médecin. Certaines initiatives ont été prises au niveau de la direction et de nouvelles mesures ont été adoptées. Il s’agissait:

• de sensibiliser les chefs de service à la responsabilité qui leur incombe de faire subir un examen médical aux travailleurs manifestant des signes de maladie;
• de tenir des séances d’information périodiques à l’intention de tout le personnel des services de restauration afin de lui rappeler les précautions à prendre;
• de s’assurer que ces travailleurs portent des gants à usage unique.

Deux entreprises du voisinage ont également eu des problèmes d’intoxication alimentaire. Dans un cas, l’hépatite A a été transmise à quelques salariés par un employé du restaurant de l’entreprise; dans l’autre, un certain nombre d’employés ont eu une toxi-infection alimentaire à la salmonelle après avoir consommé un dessert à base d’œufs crus dans un restaurant de la ville. Dans le premier cas, les efforts d’information de l’entreprise ont été axés sur le personnel de restauration; dans le deuxième, des renseignements sur les divers aliments à base d’œufs crus — et les risques qu’ils comportent — ont été communiqués à tout le personnel.

Les interventions individuelles

Alors que les trois expériences décrites ci-dessus correspondent au schéma-type de promotion de la santé qui vise sinon l’ensemble, du moins une grande partie du personnel, la plupart des activités dans des entreprises comme Morgan reposent, en ce qui concerne les maladies infectieuses, sur les échanges individuels. Ces interventions sont rendues possibles grâce aux visites médicales d’embauche, aux visites médicales périodiques ou de préretraite, aux demandes de renseignements lors de voyages à l’étranger et aux autres consultations du service médical.

Les examens médicaux d’embauche. Les postulants examinés à l’occasion du recrutement sont généralement jeunes, en bonne santé, peu susceptibles d’avoir reçu récemment des soins médicaux. Ils ont souvent besoin d’être vaccinés contre la rougeole, la rubéole ou la diphtérie et le tétanos. En outre, les employés pouvant être affectés à des services où les risques de transmission de maladies sont plus élevés, comme les services médicaux ou de restauration, bénéficient des recommandations d’ordre préventif qui s’imposent.

Les visites médicales périodiques. L’examen médical périodique est également l’occasion de s’assurer que les vaccinations sont à jour, de parler des risques liés à certaines maladies chroniques et d’expliquer les précautions à prendre. Par exemple, il est nécessaire de vacciner chaque année contre la grippe les diabétiques et les asthmatiques et de donner aux diabétiques des instructions sur les soins podologiques pour éviter une infection locale.

Les informations les plus récentes sur les maladies infectieuses doivent être communiquées, notamment aux sujets qui ont des problèmes reconnus de santé. Par exemple, l’annonce d’une épidémie colibacillaire imputable à la consommation de viande hachée mal cuite intéresse l’ensemble du personnel, alors que les risques de contracter la cryptosporidiose en allant nager dans des piscines publiques concernent plus particulièrement les personnes séropositives ou atteintes d’autres types d’immunodéficience.

Les visites médicales préalables à la retraite. Il faudrait recommander vivement aux salariés qui passent un examen médical en prévision de leur retraite de se faire administrer un vaccin antipneumococcique et leur conseiller de se faire vacciner chaque année contre la grippe.

Les précautions à prendre avant un voyage. Le développement des affectations et des déplacements professionnels à l’étranger, de même que la vogue des voyages touristiques, font augmenter sans cesse le nombre de personnes nécessitant une protection contre des maladies infectieuses qui n’existent pas dans leur propre pays. Les visites médicales effectuées avant le départ doivent comporter un examen des antécédents médicaux pour déceler toute vulnérabilité personnelle susceptible d’accroître les risques pendant le voyage ou l’affectation en question. Un bon exemple — qui n’est pas rare — est celui de la femme enceinte qui envisage de se rendre dans une région où sévit un paludisme à souches résistant à la chloroquine, ne lui laissant pour seule alternative qu’un autre type de prophylaxie antipaludéenne qui peut être contre-indiqué pendant la grossesse.

Il importe de fournir des informations complètes sur les maladies infectieuses répandues dans les régions de destination, en particulier sur leurs modes de transmission, les techniques de prévention et les méthodes prophylactiques, de même que sur les symptômes caractéristiques et la conduite à tenir pour les faire traiter en cas d’apparition. Et, bien sûr, administrer les vaccins requis.

Les consultations du service médical. Dans la plupart des entreprises, le service médical est en mesure de traiter les premiers symptômes de maladie; certaines entreprises, comme Morgan, assurent une gamme étendue de services de soins primaires. Chaque visite est l’occasion de procéder à des interventions (vaccinations) et de donner des conseils à caractère préventif (diffusion d’informations sur les précautions à prendre contre les affections sous-jacentes ou les risques d’exposition). Cette formule offre un avantage, car si l’employé s’adresse spontanément au service médical c’est le signe qu’il est probablement plus réceptif aux conseils prodigués qu’il ne le serait si ces mêmes renseignements lui étaient communiqués dans le cadre d’une campagne générale d’information. Le professionnel de la santé devrait profiter de ces visites pour mettre à la disposition du salarié les informations requises, ainsi que les vaccins ou médicaments prophylactiques nécessaires.

L’extension des services aux membres de la famille. Bien que la médecine du travail s’adresse d’abord et avant tout au travailleur à qui l’entreprise se doit de garantir la santé et le bien-être, elle doit aussi orienter ses efforts de promotion de la santé vers les membres de sa famille. De toute évidence, la plupart des objectifs signalés plus haut s’appliquent aussi aux autres adultes de la famille et, quoiqu’ils ne puissent pas bénéficier du service médical de l’entreprise en général, des informations peuvent fort bien leur être communiquées par le truchement de bulletins et de brochures, ainsi que par contacts personnels.

Il convient également de se préoccuper de la santé des enfants, surtout en raison de l’importance de la vaccination au cours de la petite enfance. Le fait est que l’on néglige souvent de faire les vaccins nécessaires, ou du moins certains vaccins, non seulement dans les milieux défavorisés, mais aussi dans les milieux plus aisés. Des séminaires sur les soins à donner aux enfants et des documents d’information publiés par l’employeur ou par sa compagnie d’assurance maladie peuvent contribuer à améliorer la situation à cet égard. En outre, il est bon de modifier la couverture du régime d’assurance maladie pour y inclure des mesures prophylactiques comme les vaccinations, car on pourrait ainsi inciter les parents à leur porter toute l’attention qu’elle mérite.

La nécessité de se tenir au courant

Bien que l’avènement des antibiotiques vers le milieu du XX^e siècle ait laissé espérer une éradication prochaine des maladies infectieuses, l’expérience a en fait prouvé le contraire. Non seulement de nouvelles maladies infectieuses sont apparues (VIH et maladie de Lyme, par exemple), mais certains agents infectieux sont toujours plus résistants à des médicaments qui étaient efficaces auparavant (paludisme, tuberculose, etc.). Il est donc impératif que les professionnels de la santé au travail se tiennent au courant de l’évolution des connaissances dans le domaine des maladies infectieuses et de leur prophylaxie. Bien qu’il existe une foule de possibilités, certains rapports et bulletins périodiques de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et d’organismes de santé nationaux, comme les centres de lutte contre la maladie (US Centers for disease Control and Prevention (CDC)), aux Etats-Unis, sont particulièrement utiles.

Conclusion

La prévention et la lutte contre les maladies infectieuses dans l’entreprise constituent une des principales responsabilités des employeurs en matière de santé. Il leur appartient notamment d’identifier les sujets contaminés, de les isoler et de leur donner le traitement qui leur convient, en évitant qu’ils transmettent ces infections à leurs collègues et aux membres de leur famille. Il leur appartient aussi d’apaiser les craintes des personnes qui pensent avoir été en contact. Enfin, il convient d’éduquer et de protéger dûment les employés exposés à ce type de maladies dans leur cadre de travail ou ailleurs. Les services médicaux d’entreprise (voir ci-dessus la description des activités de J. P. Morgan and Company, Inc., à New York) ont un rôle à jouer à cet égard dans l’intérêt des employés, de l’entreprise dans son ensemble et de la collectivité.

LA PROTECTION DE LA SANTÉ DU VOYAGEUR

Craig Karpilow

A une époque où les organisations multinationales se multiplient et où le commerce international est en pleine expansion, les salariés sont de plus en plus souvent appelés à entreprendre des voyages d’affaires. Ils sont aussi sont plus nombreux à passer leurs vacances dans des contrées éloignées en compagnie de leur famille. Si, pour la plupart des gens, ces voyages sont passionnants et agréables, ils peuvent être pénibles, voire périlleux, surtout pour ceux qui ne sont pas bien préparés. Il peut bien sûr arriver qu’on se trouve dans des situations dangereuses, mais la plupart des problèmes liés aux voyages ne sont pas très graves. Pour les touristes, ces problèmes sont surtout source d’inquiétude et de désagrément, voire de déception ou de dépenses inattendues s’ils se voient contraints d’interrompre leur voyage et de prendre de nouvelles dispositions. En revanche, pour les personnes en voyages d’affaires, des difficultés de cet ordre peuvent avoir des répercussions graves sur l’entreprise, car elles peuvent nuire au bon déroulement des négociations ou autres démarches que leurs représentants sont censés mener, sans parler des frais que peut causer l’annulation ou le report d’une mission ou encore la nécessité d’envoyer un remplaçant pour terminer le travail.

Cet  article propose un programme global destiné à la protection des personnes faisant de courts voyages d’affaires et décrit brièvement les diverses précautions à prendre pour se prémunir des risques les plus fréquents (le lecteur pourra consulter d’autres sources, par exemple, Karpilow, 1991, pour obtenir des renseignements sur les programmes destinés aux personnes envoyées en longues missions à l’étranger et sur les programmes s’adressant à des services entiers ou à des groupes de salariés affectés à des postes de travail éloignés).

Le programme complet de protection du voyageur

Les entreprises, surtout celles qui envoient souvent des collaborateurs en déplacement à l’étranger, organisent des séminaires sur la gestion des risques inhérents aux voyages dans le cadre des programmes de promotion de la santé au travail. Ces entreprises disposent souvent d’un service des voyages qui peut être chargé d’organiser des séances d’information et de se procurer les dépliants et autre documentation. L’éducation du futur voyageur et les services éventuellement nécessaires sont toutefois assurés, la plupart du temps, sur une base individuelle plutôt que collective.

En principe, cette tâche incombe au service médical de l’entreprise qui se compose d’un médecin-conseil ou d’un autre professionnel de la santé, chargé de renseigner les salariés envisageant de partir en voyage. Outre la commodité d’accès, l’existence d’un tel service dans l’entreprise même comporte les avantages suivants: connaissance de l’entreprise, de ses politiques et de son personnel; possibilité de collaboration étroite avec d’autres services concernés (services du personnel et des voyages); accès aux dossiers médicaux contenant des renseignements sur l’état de santé des salariés qui doivent voyager, y compris sur les difficultés rencontrées lors de voyages antérieurs; et connaissance générale de la nature et de l’intensité du travail à accomplir pendant le voyage.

Lorsqu’il n’existe pas de service médical dans l’entreprise, le voyageur peut être envoyé dans un des services de pathologie tropicale dont sont dotés de nombreux hôpitaux publics et établissements médicaux privés. Ces services présentent notamment l’avantage de mettre les voyageurs en contact avec un personnel médical spécialisé dans la prévention et le traitement des maladies des voyageurs, de connaître parfaitement les pathologies propres aux régions à visiter et de posséder des lots frais de tous les types de vaccins requis.

Pour qu’un programme de protection du voyageur soit vraiment complet, il devrait comprendre un certain nombre d’éléments examinés ci-après.

Une politique précise

Bien que les déplacements à l’étranger soient le plus souvent décidés longtemps à l’avance, on attend souvent le dernier moment pour prendre les mesures de protection qui s’imposent quand bien même on les prend. Par conséquent, il est indispensable que l’entreprise dispose d’un règlement écrit à cet égard. Comme la plupart des personnes entreprenant des voyages d’affaires sont des cadres supérieurs, cette politique devrait être décidée et cautionnée par le président-directeur général de l’entreprise afin qu’elle soit appliquée par tous les services s’occupant des missions et des préparatifs de voyage, lesdits services pouvant être dirigés par des cadres de rang inférieur. Dans leur règlement, certaines entreprises interdisent expressément à leurs salariés de partir en voyage d’affaires s’il n’ont pas reçu l’agrément du service médical. Certains règlements sont tellement détaillés qu’ils précisent même à partir de quelle taille et de quel poids les salariés sont autorisés à voyager en classe affaires, plus coûteuse, plutôt que dans les sections économique ou touriste plus fréquentées des vols commerciaux; ils peuvent aussi spécifier dans quelles circonstances le voyageur peut être accompagné de son conjoint ou d’autres membres de sa famille.

La préparation du voyage

Le chef du service médical ou le professionnel de la santé responsable devrait participer à la préparation de l’itinéraire avec l’agence de voyages et le supérieur du salarié concerné en tenant compte des questions suivantes: 1) importance de la mission et de ses aspects connexes (y compris obligations sociales); 2) exigences du voyage et maladies endémiques dans les régions visitées; 3) état de santé physique et mental du voyageur, ainsi que son aptitude à supporter les rigueurs de l’expérience tout en s’acquittant bien de son travail. Idéalement, il faudrait que le voyageur soit consulté si l’on décide de reporter ou d’annuler son voyage, de raccourcir ou de modifier l’itinéraire ou la mission (nombre de personnes à voir ou nombre et durée des réunions, par exemple), s’il doit se faire accompagner par un collaborateur ou encore pour établir les pauses ou les périodes de repos dans l’itinéraire.

La visite médicale avant le départ

Si le candidat au départ n’a pas eu de bilan de santé récent, il conviendrait de procéder à un examen clinique général complété par les analyses de laboratoire habituelles, y compris un électrocardiogramme, pour s’assurer qu’il tolérera bien les rigueurs du voyage proprement dit et les autres circonstances. Il faut évaluer l’état de santé des personnes souffrant de maladies chroniques et recommander certaines adaptations, dans le cas des diabétiques, des sujets immunodéprimés ou encore des femmes enceintes. Il conviendrait d’établir un rapport écrit contenant les résultats des examens et certaines recommandations à l’intention des médecins qui pourraient être consultés pour des problèmes de santé survenant au cours du voyage. L’examen doit également fournir une base d’évaluation des maladies que le voyageur risque de contracter après son retour.

Au cours de la consultation, il conviendrait également d’envisager de faire certains vaccins sans oublier de mentionner leurs effets secondaires possibles et établissant bien la distinction entre les vaccins indispensables et ceux qui sont seulement recommandés. Un calendrier de vaccination personnalisé devrait être établi en fonction des besoins du voyageur et de la date de départ et les vaccins nécessaires devraient lui être administrés.

Tous les médicaments pris par le voyageur devraient être contrôlés et des ordonnances prévoyant des quantités suffisantes devraient lui être délivrées en tenant compte des risques de détérioration ou de perte. Il faut adapter les ordonnances (doses et prises) lorsqu’il s’agit de voyageurs traversant plusieurs fuseaux horaires (pour les diabétiques qui doivent prendre de l’insuline, par exemple). Il conviendrait aussi de prescrire des médicaments pour la prévention de certaines maladies comme le paludisme, la diarrhée du voyageur, les effets du décalage horaire et de l’altitude, en fonction de la nature de la mission et du mode de transport. En outre, il conviendrait de prescrire ou de fournir des médicaments pour le traitement immédiat de maladies bénignes comme les infections des voies respiratoires supérieures (et plus particulièrement la congestion nasale et la sinusite), la bronchite, le mal des transports, les affections cutanées et d’autres troubles raisonnablement prévisibles.

Les trousses de premiers secours

Dans le cas du voyageur qui ne tient pas à perdre un temps précieux à chercher une pharmacie en cas de besoin, une trousse de premiers secours peut rendre bien des services. A destination, le pharmacien ne connaîtra pas nécessairement les problèmes de santé dont il souffre et l’obstacle de la langue peut poser de graves problèmes de communication. En outre, les médicaments proposés risquent d’être peu sûrs ou peu efficaces. Dans bien des pays, il n’existe pas de réglementation formelle en matière d’étiquetage des médicaments et, parfois, aucune quant à la garantie de qualité. Les petites pharmacies ne tiennent généralement pas compte des dates de péremption et, dans les pays tropicaux, les températures élevées peuvent neutraliser certains médicaments qui sont exposés à la chaleur sur les rayons des officines.

Il existe dans le commerce des trousses de premiers secours contenant des médicaments courants, mais il est recommandé d’en compléter le contenu en fonction des besoins particuliers du voyageur. Parmi les médicaments les plus utiles, outre ceux qui ont été prescrits pour des problèmes de santé bien précis, il faut mentionner les médicaments contre le mal des transports, la congestion nasale, les allergies, l’insomnie et l’anxiété, les analgésiques, les antiacides et les laxatifs, ainsi que les médicaments pour les hémorroïdes, les troubles menstruels et les crampes nocturnes. La trousse peut également contenir des antiseptiques, des bandages et d’autres fournitures chirurgicales.

Il est recommandé d’emporter des lettres sur papier à en-tête signées par un médecin ou des ordonnances vierges contenant la liste des médicaments transportés et indiquant les problèmes de santé pour lesquels ils ont été prescrits. Cette mesure simple peut éviter bien des ennuis et de longs retards aux postes frontière internationaux où les agents des douanes recherchent les drogues illicites avec un zèle particulier.

Il est également recommandé d’emporter une paire de lunettes ou de lentilles de contact de rechange, ainsi qu’une quantité suffisante de solutions de nettoyage et d’autres accessoires (il est conseillé aux personnes qui voyagent dans des régions très empoussiérées de porter des lunettes plutôt que des lentilles de contact). Il faudra aussi se munir d’une copie de l’ordonnance de l’ophtalmologiste afin de pouvoir, au besoin, racheter des lunettes pour remplacer celles qui auraient été perdues ou cassées.

Les grands voyageurs devraient vérifier leurs nécessaires de soins avant chaque voyage pour s’assurer que leur contenu convient bien à l’itinéraire choisi et que les médicaments ne sont pas périmés.

Les dossiers médicaux

En plus des ordonnances justifiant l’usage des médicaments emportés, le voyageur devrait également se munir d’une carte ou d’une lettre décrivant brièvement tout problème médical important, les résultats du bilan de santé dressé avant le départ et une copie d’un électrocardiogramme récent et de tout autre examen de laboratoire. S’il présente une liste de ses vaccins récents, le voyageur peut être dispensé de l’inoculation obligatoire au poste frontière. Ce document devrait préciser les nom, adresse, numéro de téléphone et de télécopie d’un médecin susceptible de fournir au besoin des renseignements supplémentaires sur le voyageur (à cet effet, le port d’un insigne ou d’un bracelet du genre Medic-Alert peut être utile).

Quelques commerces spécialisés peuvent fournir des fiches médicales avec plaquettes de microfilm contenant le dossier médical complet du voyageur. Cependant, le médecin étranger ne possède pas nécessairement un lecteur de microfilms ou une loupe suffisamment forte pour pouvoir lire ces documents. Il faut également s’assurer que les renseignements sont à jour.

Les vaccins

Certains pays exigent que tous les visiteurs soient vaccinés contre diverses maladies telles que le choléra, la fièvre jaune ou la peste. Bien que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ne recommande que la vaccination antiamarile, plusieurs pays exigent toujours la vaccination contre le choléra. Les vaccins obligatoires ont pour but de protéger non seulement les voyageurs, mais aussi les indigènes contre les maladies dont ces voyageurs peuvent être porteurs.

Les vaccins recommandés ont pour but d’immuniser les voyageurs contre certaines maladies endémiques. La liste est beaucoup plus longue que celle des vaccins obligatoires et elle s’allonge chaque année, à mesure que de nouveaux vaccins sont mis au point pour lutter contre des maladies nouvelles ou des affections qui se propagent avec rapidité. L’utilité de tel ou tel vaccin varie d’ailleurs souvent en fonction de la fréquence et de la virulence de la maladie dans la région en cause. C’est pourquoi il est indispensable de posséder les informations les plus récentes qui peuvent être obtenues auprès de l’OMS, des organismes officiels comme les centres de lutte contre la maladie aux Etats-Unis (U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)), le ministère de la Santé et du Bien-Etre social au Canada, ou le Commonwealth Department of Health à Sydney, en Australie. De même, on peut également obtenir des renseignements de cet ordre auprès d’autres sources, des organismes bénévoles ou commerciaux locaux, ainsi qu’au moyen de logiciels mis à jour périodiquement.

On recommande à tous les voyageurs de se faire vacciner contre la diphtérie et le tétanos, la poliomyélite, la rougeole (pour les personnes nées après 1956 qui ne sont pas munies d’un document médical attestant qu’elles ont déjà contracté la maladie), la grippe et l’hépatite B (en particulier s’ils risquent d’être exposés à cette maladie en raison de la nature de leur affectation).

Les délais dont on dispose avant le départ peuvent avoir une influence sur le programme de vaccination et les dosages. Par exemple, deux piqûres, à quatre semaines d’intervalle, devraient donner à ceux qui n’ont jamais été vaccinés contre la typhoïde le titre d’anticorps maximum. Si le temps fait défaut, on peut faire prendre un jour sur deux quatre pilules de vaccin, mis au point récemment, aux personnes qui n’ont pas encore été vaccinées. Cette posologie sera beaucoup plus efficace qu’une seule dose administrée par injection. On peut également avoir recours aux vaccins oraux pour le rappel lorsque les intéressés ont déjà été vaccinés par injection.

L’assurance maladie et le rapatriement

De nombreux régimes d’assurance maladie nationaux et privés n’assurent pas la prise en charge des soins médicaux reçus en dehors d’une zone spécifiée. De telles restrictions peuvent être source de bien des difficultés, de retards dans l’administration des soins requis et de grosses dépenses pour les voyageurs qui ont été blessés ou qui ont contracté des maladies aiguës à l’étranger. Il est, par conséquent, prudent de vérifier si l’assurance maladie du voyageur le protège pendant toute la durée du voyage; dans le cas contraire, il lui est recommandé de prendre une assurance temporaire pour toute la période en question.

Dans certaines régions sous-développées, il peut être nécessaire d’évacuer le malade ou le blessé parce qu’il n’existe pas d’installations sanitaires suffisamment modernes ou que la qualité des soins laisse à désirer. Le voyageur peut être rapatrié ou, si la distance est trop grande, être transporté dans un centre médical urbain mieux équipé. Plusieurs compagnies d’assurances offrent des services d’évacuation d’urgence dans le monde entier; toutefois, il arrive que ces services ne soient disponibles que dans certaines régions. Etant donné qu’il s’agit généralement de situations graves et urgentes pour les malades en cause, il est sage de prendre au préalable des dispositions avec une compagnie qui dessert les régions visitées et de s’assurer que ces services sont bien couverts par le régime d’assurance maladie du voyageur, car ils sont très onéreux.

La visite médicale après le voyage

Peu après son retour, il est souhaitable de consulter un médecin qui passera en revue tous les problèmes de santé qui ont pu survenir et prodiguera des soins adéquats pour ceux qui persis-tent. Le médecin aura également l’occasion de signaler tout incident justifiant des recommandations et des préparatifs plus judi- cieux si la personne ou quelqu’un d’autre doit refaire le même voyage.

Les risques du voyage

Un voyageur est presque toujours exposé à certains risques médicaux qui peuvent être désagréables ou même entraîner des maladies graves et invalidantes, ou pire encore. La plupart de ces risques peuvent être évités ou limités, à condition que le voyageur fasse des efforts spéciaux en ce sens. Un des principaux objectifs du programme de protection des voyageurs est de les sensibiliser à ces risques et de leur donner les moyens d’y faire face. Certains des risques les plus courants sont examinés ci-après.

Le décalage horaire. Le passage rapide d’un fuseau horaire à l’autre peut perturber les rythmes physiologiques et psychologiques — les rythmes circadiens — qui règlent les fonctions de l’organisme. Ce phénomène de décalage horaire, qui ne se produit pour ainsi dire que pendant un voyage aérien, peut perturber le sommeil, provoquer des malaises, rendre irritable, nuire aux aptitudes mentales et physiques et causer apathie, dépression, fatigue, perte d’appétit, troubles gastriques et intestinaux. En règle générale, il faut plusieurs jours pour que les rythmes circadiens du voyageur se réadaptent aux nouveaux horaires. Par conséquent, il est prudent d’entreprendre les vols long-courriers plusieurs jours avant des réunions d’affaires ou des obligations sociales importantes, pour laisser au voyageur le temps de retrouver son énergie, sa vivacité d’esprit et sa capacité de travail (il en va de même pour le retour). Ces précautions sont particulièrement nécessaires pour les personnes âgées, car les effets du décalage horaire ont tendance à s’accentuer avec l’âge.

Les moyens conseillés pour essayer d’atténuer le plus possible les effets du décalage horaire sont multiples. Certains préconisent un régime spécial, qui consiste à absorber en abondance, puis à éviter complètement, les hydrates de carbone ou les aliments à forte teneur en protéines pendant les trois jours qui précédent le départ. D’autres recommandent de faire un repas composé principalement d’aliments à forte teneur en hydrates de carbone avant le départ, à ne manger que des salades, des fruits et autres mets légers en cours de vol, à boire beaucoup avant et pendant le voyage (en quantité suffisante pour devoir aller aux toilettes toutes les heures dans l’avion) et à éviter toute boisson alcoolisée. D’autres encore recommandent l’utilisation d’une lampe frontale qui arrête la sécrétion, par la glande pinéale, de mélatonine, dont l’excès est lié à certains des symptômes du décalage horaire. Depuis peu, on constate que la prise de faibles doses de mélatonine en comprimés (de 1 mg au maximum, car des doses plus fortes, que l’on prescrit dans d’autres cas, provoquent la somnolence), à intervalles donnés pendant plusieurs jours avant et après le voyage, atténue efficacement les effets du décalage horaire. Ces moyens sont tous utiles, mais ne sauraient remplacer un bon repos et un rythme de travail ralenti jusqu’à complète réadaptation.

Les voyages aériens. Indépendamment du décalage horaire, les voyages aériens peuvent être pénibles pour d’autres raisons. Le trajet jusqu’à l’aéroport peut être source d’inquiétude et d’irritation, surtout en cas d’encombrements sur les voies d’accès ou lorsqu’on voyage avec des bagages lourds ou volumineux, quand les vols sont retardés ou annulés et quand il faut changer rapidement d’aérogare pour prendre une correspondance. La position assise prolongée sur des sièges étroits et le manque d’espace pour les jambes peuvent non seulement être inconfortables, mais aussi provoquer une phlébite. Dans les appareils modernes bien entretenus, la plupart des passagers n’auront aucune difficulté à respirer, car les cabines sont pressurisées de façon à maintenir une altitude simulée inférieure à 2 600 m par rapport au niveau de la mer. La fumée de cigarette peut être gênante pour les passagers des sections fumeurs (ou à proximité) sur les vols où il est permis de fumer.

On peut remédier à la plupart de ces inconvénients en prenant certaines dispositions pour se rendre à l’aéroport et en revenir, en prévoyant de faire convoyer les bagages, en mettant des voiturettes électriques ou des fauteuils roulants à la disposition des voyageurs pour qui la longue marche entre l’entrée de l’aérogare et la porte d’embarquement peut s’avérer pénible, en prenant des repas légers et en évitant les boissons alcoolisées pendant le vol, en buvant beaucoup pour lutter contre la déshydratation et en se levant fréquemment pour se dégourdir les jambes. Lorsqu’il n’est pas possible de quitter son siège, il est indispensable de faire des exercices d’étirement et de relaxation semblables à ceux qui sont décrits dans la figure 15.22. Au cours du vol, les masques antilumière peuvent faciliter le sommeil et l’utilisation systématique de protège-tympans réduit la tension et la fatigue.

La plupart des cas sont spontanément résolutifs et réagissent rapidement à des remèdes simples tels qu’un apport hydrique suffisant, un régime sans aliments trop sapides et le repos. Certains médicaments simples tels que l’attapulgite (produit argileux qui joue le rôle d’absorbant), le sous-salicylate de bismuth et certains agents inhibiteurs de la motilité gastrique, comme la lopéramide ou le reglan, peuvent soulager la diarrhée. Toutefois, lorsque la diarrhée est aiguë, qu’elle dure plus de trois jours ou qu’elle est accompagnée de vomissements répétés ou de fièvre, il est recommandé de consulter un médecin et de prendre des antibiotiques. Le choix de l’antibiotique dépend de l’identification en laboratoire de l’organisme en cause ou, si ce n’est pas possible, d’une analyse des symptômes et des données épidémiologiques indiquant le degré de propagation d’une infection particulière dans les régions visitées. Le voyageur devrait recevoir un dépliant, tel que celui de l’OMS (voir figure 15.23), expliquant les mesures à prendre dans un langage simple et non alarmiste.

LES PROGRAMMES DE GESTION DU STRESS

Leon J. Warshaw

Les programmes de protection de la sécurité et de la santé des travailleurs ont pour rôle essentiel de promouvoir leur santé, leur bien-être et leur productivité, individuellement et collectivement. Cet objectif ne saurait être atteint sans une bonne connaissance du stress et de ses répercussions sur les individus et les entreprises, et sans un programme bien conçu qui en atténue les effets délétères et surtout, qui les prévienne.

Tout individu quel qu’il soit est exposé au stress. Il est lié à l’idée qu’il se fait du bien-être, des relations avec sa famille, ses amis, ses collègues et les étrangers, ainsi que de son aptitude à satisfaire aux exigences de la vie familiale, professionnelle et sociale; le stress agit lui-même sur tous ces facteurs. Lorsqu’il est excessif, il engendre des symptômes physiques ou psychologiques et, s’il persiste, il peut entraîner une incapacité de travail et même rendre malade. Il modifie les perceptions, les sentiments, les attitudes et les comportements des individus et influe sur les entreprises s’ils y exercent un rôle de direction ou d’exécution. Le stress fait l’objet d’une étude plus approfondie dans les chapitres n^o 5 (La santé mentale) et n^o 34 (Les facteurs psychosociaux et organisationnels) de la présente Encyclopédie.

L’élaboration d’un programme de gestion du stress

Un programme efficace de gestion du stress dans le travail doit comporter un certain nombre d’éléments agissant en synergie. Certains d’entre eux peuvent être regroupés pour former un programme de gestion du stress à proprement parler, tandis que d’autres relèvent purement et simplement de la gestion générale de l’entreprise, même s’ils ont explicitement pour objectif de maîtriser le stress. Certains de ces éléments sont axés sur les salariés, que ce soit à titre individuel ou collectif; d’autres s’intéressent aux facteurs de stress survenant en milieu de travail; d’autres encore traitent des facteurs de stress qui affectent l’entreprise en tant que telle, et qui finissent inévitablement par avoir des répercussions sur une partie, voire sur l’ensemble du personnel. Dans les sections qui suivent, on trouvera une analyse des divers éléments d’un programme de gestion du stress dans le travail.

1. Gestion des symptômes du stress. Cet aspect du programme s’adresse aux personnes qui souffrent déjà des effets du stress. Désigné comme «modèle médical», il vise à détecter les sujets présentant certains signes et symptômes et à les convaincre de consulter d’eux-mêmes le service médical ou des spécialistes capables d’évaluer leurs problèmes, d’en diagnostiquer les causes et de proposer un traitement. Cette démarche peut se faire dans le cadre du service médical ou d’un service d’aide aux salariés, ou encore dans le cadre d’autres services de consultation assurés par l’entreprise. Les prestations offertes peuvent être très diverses: entrevues, consultations personnelles, assistance téléphonique d’urgence ou services dispensés par un personnel qualifié dans des centres pluridisciplinaires; ces prestations seront assurées tantôt par des spécialistes engagés à plein temps ou à temps partiel, tantôt par des consul-tants venant sur le lieu de travail ou exerçant dans des établissements proches. Certains services traitent tous les cas; d’autres sont plus ou moins axés sur un syndrome spécifique du stress: hypertension, dorsalgies, alcoolisme, toxicomanie ou problèmes familiaux. L’efficacité de ces divers éléments repose sur les capacités suivantes:
• la capacité de comprendre que, lorsqu’un grand nombre d’employés se plaignent constamment de troubles somatiques tels que myalgies, dorsalgies, céphalées et affections gastro-intestinales, c’est dans le stress qu’il faut en rechercher la cause. Au lieu de s’en tenir à une médication palliative et à de simples conseils, un professionnel de la santé ou un conseiller avisé se rendront compte de la récurrence du problème et porteront leur attention sur les facteurs de stress responsables de ces troubles;
• la capacité de comprendre que, lorsqu’un certain nombre d’employés du même service, ou travaillant au même endroit, se plaignent de troubles fonctionnels de ce genre, il faut essayer de rechercher dans le milieu de travail un facteur causal auquel il est peut-être possible de remédier;
• la capacité d’aider les personnes qui ont été victimes ou témoins d’une catastrophe telle qu’un accident mortel ou un acte de violence;
• la capacité de suspendre une mesure disciplinaire que l’on envisage à l’encontre d’un employé pour rendement insuffisant ou comportement anormal, en lui offrant l’occasion de diminuer le niveau de stress et le temps de retrouver sa sérénité et sa capacité de travail.
2. Réduction de la vulnérabilité personnelle. Les aspects les plus courants des programmes de gestion du stress sont ceux qui aident les individus à surmonter le stress en réduisant leur vulnérabilité. Ils comprennent une série de séminaires et d’ateliers, complétés par des cassettes audio ou vidéo et des dépliants ou d’autres publications qui expliquent aux salariés comment résister plus efficacement au stress. Les dénominateurs communs de ces programmes sont les suivants:
• une formation axée sur la conscience de soi et sur l’analyse des problèmes, de façon à détecter les signaux d’un stress croissant, ainsi que ses causes;
• une formation axée sur l’affirmation de soi permettant au travailleur d’affronter ses problèmes de façon plus dynamique;
• des techniques permettant de ramener le stress à un niveau supportable.

Un certain nombre des moyens utilisés dans ces programmes sont énumérés à la figure 15.24. Pour ceux qui ne connaissent pas le terme, les groupes de parole sont des groupes qui se réunissent, en présence ou non de supérieurs, et qui permettent aux participants de parler de leurs expériences et de leurs problèmes et d’exposer librement leurs doléances. Ils s’apparentent aux réunions d’atelier organisées sous les auspices des syndicats.

Figure 15.24 Quelques moyens de réduire la vulnérabilité



3. Relations personnelles dans le travail. Les entreprises sont de plus en plus conscientes des facteurs de stress dus à la diversité de la main-d’œuvre et des problèmes relationnels qu’ils engendrent souvent. Ce n’est pas parce qu’un individu franchit la porte de son lieu de travail qu’il se débarrasse automatisquement de ses préjugés et de son sectarisme. La situation est souvent aggravée par le manque de compassion et le comportement discriminatoire des cadres et des supérieurs. Les préjugés d’ordre sexuel et racial peuvent mener au harcèlement, voire s’exprimer ou se manifester sous forme d’actes de violence. Lorsqu’elles se répandent, de telles attitudes doivent être immédiatement corrigées par une politique explicite prévoyant des mesures disciplinaires envers les coupables et assurant la protection contre des représailles des victimes qui se sont plaintes.
4. Gestion du stress professionnel. Il incombe à l’entreprise de neutraliser le plus possible les facteurs de stress liés au travail qui peuvent nuire à l’efficacité des salariés. Il est capital de s’assurer que les gestionnaires et la direction, à tous les échelons, reçoivent une formation leur permettant de déceler les problèmes de relations personnelles inévitables en milieu de travail pour les régler promptement.
5. Gestion du stress propre à l’entreprise. L’entreprise dans son ensemble est exposée à des facteurs de stress qui, s’ils ne sont pas bien gérés, se répercutent sur la main-d’œuvre et ont inévitablement des effets néfastes sur le personnel, à tous les niveaux. C’est pourquoi il est nécessaire de se fixer des objectifs ambitieux, mais réalisables, de déceler et d’évaluer très tôt les facteurs de stress risquant de compromettre ces objectifs, de coordonner les ressources dont l’entreprise dispose pour y faire face et de communiquer les résultats de ces efforts au personnel. Cette communication revêt une importance critique en période d’austérité économique, lorsque la collaboration du personnel et une productivité optimale sont capitales pour surmonter les crises que peuvent provoquer notamment des changements dans la direction, des menaces de fusion et de prise de contrôle, des fermetures d’usines, des délocalisations ou des compressions d’effectifs.
6. Gestion des facteurs de stress personnels. Bien que la gestion des facteurs de stress émanant du milieu familial et social soit à proprement parler un problème personnel, les employeurs constatent que le stress engendré par ces facteurs poursuit les salariés jusque dans leur travail ou que, pris isolément ou ajoutés aux facteurs de stress liés au travail, ils compromettent souvent le bien-être des employés et leur rendement. Par conséquent, les employeurs jugent utile (et, dans certains cas, nécessaire) d’établir des programmes pour aider les salariés à faire face à des facteurs de stress de ce genre. On trouvera, énumérés à la figure 15.25, les facteurs de stress personnels les plus courants et les initiatives qui peuvent être prises par l’entreprise pour les maîtriser.

L’ABUS D’ALCOOL ET DE DROGUES

Sheila B. Blume

Introduction

Depuis des temps immémoriaux, l’être humain tente de modifier ses pensées, ses sentiments et sa perception de la réalité. Des techniques psychodysleptiques réduisant l’influx sensoriel, la danse au son d’un rythme obsédant, la privation de sommeil, le jeûne et la méditation prolongée, ont ainsi été employés dans de nombreuses cultures. Cependant, la méthode la plus répandue pour obtenir des changements psychiques et modifier la perception est l’utilisation des psychotropes. Sur les 800 000 espèces végétales répertoriées, environ 4 000 sont connues pour produire des substances psychoactives. Une soixantaine d’entre elles ont été utilisées pour leurs effets stimulants ou enivrants (Malcolm, 1971). C’est le cas du café, du thé, du pavot, de la feuille de coca, du tabac et du chanvre indien, ainsi que des plantes à partir desquelles l’alcool est fabriqué par fermentation. En plus des substances naturelles, la recherche pharmaceutique moderne produit une série de sédatifs, de substances opiacées et de tranquillisants. Certaines drogues psychotropes, à base de plantes ou synthétiques, sont couramment utilisées à des fins médicales. Plusieurs substances traditionnelles sont également employées dans les rites religieux et dans le cadre d’activités sociales et récréatives. En outre, dans certaines cultures, on utilise des drogues dans les activités professionnelles courantes. Au Pérou, par exemple, les Indiens des Andes mâchent des feuilles de coca et les Jamaïcains qui travaillent dans les plantations de canne à sucre fument du cannabis. Boire en quantité modérée de l’alcool pendant les travaux agricoles était autrefois accepté dans certaines sociétés occidentales, comme aux Etats-Unis au XVIII^e siècle et au début du XIX^e. Plus récemment, il était courant (et même demandé par certains syndicats) que chaque travailleur qui incinérait les batteries d’accumulateurs pour en récupérer le plomb, chaque peintre décorateur qui utilisait des peintures à base de plomb reçoivent de leur employeur une bouteille de whisky par jour, à boire à petites gorgées pendant la journée de travail, car on croyait — à tort — que c’était là un moyen de se prémunir contre le saturnisme. En outre, consommer des boissons alcoolisées fait partie intégrante de certaines professions. C’est le cas par exemple des représentants en produits de brasserie et de distillerie qui sont invités à boire par les propriétaires lorsqu’ils passent prendre les commandes.

Certaines habitudes de consommation d’alcool persistent dans d’autres métiers ou professions, comme les apéritifs des déjeuners d’affaires et la coutume de s’arrêter en groupe au café du quartier pour quelques tournées entre amis à la fin de la journée de travail. Cette habitude est dangereuse surtout pour les travailleurs qui rentrent chez eux en voiture.

On continue à prendre des boissons légèrement stimulantes dans les usines, où les pauses-café sont désormais une tradition. Toutefois, divers facteurs historiques ont fait que le recours aux substances psychoactives dans le travail est à présent considéré comme un grave problème social et économique. Le premier facteur est l’utilisation de techniques de plus en plus perfectionnées. L’industrie moderne exige un esprit alerte, des réflexes vifs et une perception précise de la part des travailleurs. Or, l’affaiblissement de ces facultés peut d’une part causer de graves accidents et, d’autre part, compromettre la précision et l’efficacité du travail. Le deuxième facteur à considérer est l’apparition de drogues psychoactives plus puissantes et de modes d’administration plus rapides, comme l’absorption intranasale ou intraveineuse de cocaïne et la tendance à fumer de la cocaïne purifiée («freebase», ou «crack»). Ces modes de consommation qui rendent la cocaïne beaucoup plus active que lorsqu’elle est absorbée sous sa forme traditionnelle, c’est-à-dire en mâchant des feuilles de coca, ont considérablement accru les dangers de son usage pendant le travail.

Les effets de la consommation d’alcool et d’autres drogues pendant le travail

La figure 15.26 résume les diverses répercussions que la consommation de substances psychoactives peut avoir sur le travail des salariés. L’intoxication (effets aigus de l’ingestion de drogues) est le risque le plus manifeste; elle est responsable de toutes sortes d’accidents du travail, et de certains accidents de la circulation dus à la conduite en état d’ébriété. En outre, l’affaiblissement des facultés de jugement, l’inattention et le ralentissement des réflexes causés par l’alcool et par d’autres drogues réduisent également la productivité à tous les niveaux, depuis le conseil d’administration jusqu’à la chaîne de production. De plus, l’affaiblissement des facultés dû à la drogue et à l’alcool se prolonge généralement après la période d’intoxication aiguë. La «gueule de bois» causée par l’alcool peut provoquer des maux de tête, des nausées et une photophobie (sensibilité à la lumière) pendant une période allant de vingt-quatre à quarante-huit heures après l’absorption du dernier verre. Les alcooliques peuvent également présenter des symptômes de sevrage pendant le travail: tremblements, transpiration et troubles gastro-intestinaux. La prise de cocaïne est normalement suivie d’une période de sevrage pendant laquelle le sujet est déprimé, sans énergie et apathique, ce qui nuit à son travail. L’intoxication proprement dite et les effets secondaires de ces conduites toxicophiles sont souvent la cause de retards et d’absences au travail. De plus, l’usage chronique de substances psycho-actives est lié à toute une série de problèmes de santé tels que la cirrhose du foie, l’hépatite, le VIH/sida et la dépression clinique, qui augmentent le coût des services médicaux et de l’absentéisme.

Les substances capables d’engendrer un état de dépendance sont généralement subdivisées en catégories (voir tableau 15.7). Chaque catégorie est associée à un syndrome particulier d’intoxication aiguë et à un mélange caractéristique d’effets destructeurs dus à une surconsommation pendant une période prolongée. Bien que les syndromes de dépendance soient souvent reliés à une seule substance, l’héroïne, par exemple, les cas d’abus et de dépendance de plusieurs drogues sont également courants.

Pour évaluer les problèmes liés à la drogue et à l’alcool, on a recours à divers instruments de dépistage clinique (Tramm et Warshaw, 1989). On peut mentionner le test papier-crayon, comme le Michigan Alcohol Screening Test (MAST) (Selzer, 1971), le test d’identification des troubles dus à l’alcool (Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)), mis au point par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour être appliqué dans le monde entier (Saunders et coll., 1993), et le test de dépistage d’abus de drogues (Drug Abuse Screening Test (DAST)) (Skinner, 1982). En outre, il existe un certain nombre de jeux à questions simples qui peuvent être posées à l’intéressé au sujet de ses antécédents, comme les quatre questions CAGE (Ewing, 1984) (voir tableau 15.8). Toutes ces méthodes sont utilisées par les PAS pour évaluer les cas traités. Les salariés qui s’absentent beaucoup, accumulent les retards ou ont un rendement insuffisant devraient en outre être soumis à des examens pour déceler d’autres problèmes psychologiques comme la dépression ou la passion du jeu, qui peuvent également nuire au rendement et sont souvent reliés à des troubles dus aux conduites toxicophiles (Lesieur, Blume et Zoppa, 1986). En ce qui concerne le goût pathologique du jeu, il existe aux Etats-Unis un test papier-crayon, le South Oaks Gambling Screen (SOGS) (Lesieur et Blume, 1987).

LES PROGRAMMES D’ASSISTANCE AUX SALARIÉS (PAS)

Sheila H. Akabas

Introduction

Les employeurs recrutent des travailleurs et les syndicats des membres, mais, dans les deux cas, ils ont affaire à des êtres humains qui arrivent sur le lieu de travail avec les préoccupations, problèmes et aspirations propres à la condition humaine. Les milieux professionnels sont de plus en plus acquis à l’idée que, dans une économie mondialisée, la compétitivité dépend de la productivité de la main-d’œuvre; aussi, les principaux protagonistes — employeurs et syndicats — consacrent-ils toute leur attention à la satisfaction des besoins de ces femmes et de ces hommes. Les programmes d’assistance aux salariés (PAS) et leurs équivalents syndicaux, les programmes d’assistance aux affiliés (PAA) (que nous désignerons tous deux par le sigle PAS), sont maintenant répandus dans les lieux de travail du monde entier. Ils ont été institués pour répondre aux besoins des travailleurs et, plus récemment, pour atteindre les objectifs humanitaires des entreprises intéressées. Le présent article décrit les origines, les fonctions et l’organisation des PAS. Il expose le point de vue des travailleurs sociaux, qui sont le principal moteur de cette évolution aux Etats-Unis et qui, en raison des contacts qui existent entre eux partout dans le monde, semblent jouer un rôle capital dans la création de ces programmes à l’échelle planétaire.

Le rythme auquel les PAS se développent varie d’un pays à l’autre, reflétant, selon Bargal, le degré d’industrialisation, le niveau de formation professionnelle, le taux de syndicalisation et le degré d’engagement de la société à l’égard des problèmes sociaux (Bargal, 1993). Les comparaisons qu’il a faites entre l’Australie, les Pays-Bas, l’Allemagne et Israël au sujet de ces programmes le portent à affirmer que, si l’industrialisation est sans doute nécessaire pour le développement des PAS, elle n’est peut-être pas suffisante. L’existence de ces programmes et services est généralement l’apanage d’une société très syndicalisée où les syndicats coopèrent avec les employeurs, et qui bénéficie d’un réseau assez élaboré de services sociaux dépendant en grande partie des pouvoirs publics. Par ailleurs, une certaine culture professionnelle, reposant sur le travail de spécialistes formés pour promouvoir les services sociaux en milieu de travail, est également nécessaire. Bargal conclut que plus ces caractéristiques sont présentes dans un pays, plus il est probable que les PAS s’y développent.

Il est aussi évident que, dans un même pays, les programmes de ce type sont très hétérogènes, diversité qui est due à la disparité des structures, des effectifs, des orientations et de leur portée. Tous les efforts des PAS s’orientent toutefois vers un objectif commun. Les partenaires sociaux s’efforcent d’offrir des services pour résoudre les problèmes des salariés. Bien que ces problèmes n’aient souvent aucun rapport avec leur travail, ils font néanmoins baisser leur productivité et nuisent parfois à leur bien-être en général. Certains observateurs ont noté une évolution dans les activités liées aux PAS. A l’origine, ces programmes se proposaient de lutter contre l’alcoolisme ou la toxicomanie des travailleurs, mais l’attention qui n’était axée que sur les individus s’est élargie au fil du temps et s’étend maintenant à toute l’entreprise.

Cet intérêt croissant pour l’entreprise montre bien que l’on comprend désormais que beaucoup de travailleurs risquent de se trouver incapables de continuer à jouer leur rôle dans l’entreprise et que ce risque dépend tout autant de l’organisation du monde du travail que de leurs caractéristiques individuelles. Par exemple, les travailleurs d’un certain âge courent des risques si, en dépit de l’évolution des techniques utilisées, on les empêche de se recycler en raison de leur âge. Les chefs de famille monoparentale et les personnes qui prennent soin de parents âgés sont aussi des sujets à risque si les conditions de travail trop rigides ne leur permettent pas d’aménagement de leurs horaires en cas de maladie d’une personne à charge. Une personne atteinte d’une invalidité est un sujet à risque lorsque la nature de son travail change et que l’on ne lui offre pas les moyens de satisfaire aux nouvelles exigences. Chacun connaît des situations semblables. Ce qu’il faut retenir c’est que, en matière de changement, qu’il s’agisse de l’individu ou de son environnement, une organisation du travail donnée ne peut manifestement être productive et rentable que si elle tient compte de l’interaction qui existe entre l’entreprise et le travailleur.

Le travail social type repose sur l’individu dans son milieu. Le rôle du travailleur social a pris de l’importance, car la notion de risque a acquis un sens nouveau. Comme l’ont noté Googins et Davidson, les programmes d’assistance doivent résoudre toute une série de problèmes qui touchent non seulement les individus mais aussi leur famille, l’entreprise et la collectivité dont ils font partie (Googins et Davidson, 1993). Un travailleur social, qui dans le contexte d’un PAS, conçoit ses fonctions dans une perspective organisationnelle et environnementale, est mieux à même de recommander des moyens non seulement de renforcer les services individualisés offerts, mais aussi d’améliorer la politique interne de l’entreprise.

La genèse des PAS

L’origine des services sociaux au sein de l’entreprise remonte à l’époque de l’industrialisation. Dans les petites entreprises artisanales caractéristiques de l’époque préindustrielle, les travailleurs étaient peu nombreux. Des relations étroites existaient entre le maître-artisan et ses compagnons ou apprentis. Ce sont les premières usines qui ont donné naissance aux grandes équipes de travailleurs et aux relations professionnelles entre employeurs et salariés. C’est à partir du moment où les employeurs ont pris conscience des problèmes de rendement qu’ils se sont mis à engager des employés, généralement appelés secrétaires des services sociaux ou d’aide sociale, chargés d’aider les travailleurs originaires des régions rurales, voire les immigrants nouvellement arrivés, à s’adapter à un milieu de travail structuré.

Dans le monde entier, on continue à recourir systématiquement à des travailleurs sociaux et à d’autres prestataires de services sociaux pour permettre à de nouveaux groupes de s’adapter aux exigences du travail en usine. Plusieurs pays, comme le Pérou ou l’Inde, exigent que les entreprises dont l’effectif dépasse un certain niveau, se dotent d’un travailleur social pour remplacer le soutien familial ou rural traditionnel. Ces spécialistes doivent répondre aux besoins des nouvelles recrues souvent d’origine rurale, et notamment aux préoccupations de la vie quotidienne comme le gîte et le couvert. De plus, ils doivent s’occuper des problèmes posés par la maladie, les accidents du travail, les décès et les obsèques.

Etant donné qu’il faut relever de nouveaux défis pour maintenir la productivité de la main-d’œuvre, il est devenu nécessaire de se doter d’un arsenal de moyens pour aborder de nouveaux problèmes. Les PAS ne correspondent sans doute plus au modèle initial incarné par le secrétaire des services sociaux ou d’aide sociale, car la lutte contre les problèmes de l’alcoolisme est devenue leur objectif principal. Poussés par la nécessité d’accroître au maximum la productivité pendant la seconde guerre mondiale, les employeurs ont voulu compenser les pertes résultant de la consommation d’alcool par les travailleurs en instaurant des programmes de lutte contre l’alcoolisme dans les principaux centres de production des alliés. Les résultats obtenus dans ce domaine et l’augmentation concomitante de la productivité des travailleurs en cause ont été reconnus après la guerre. Depuis lors, le nombre de programmes axés sur le milieu de travail a augmenté lentement, mais régulièrement, dans le monde entier, ce cadre étant propice, voire idéal, à la solution des problèmes censés être à l’origine des baisses sensibles de la productivité.

Cette évolution a été favorisée par le développement des entreprises multinationales qui, en présence d’une formule ayant fait ses preuves ou d’un système imposé par la loi, ont tendance à l’appliquer dans toutes leurs filiales. Elles l’ont fait sans trop se soucier de savoir si le programme était adéquat ou adapté à la culture du pays où est située la filiale. Par exemple, les PAS sud-africains ressemblent aux PAS américains, en partie parce que les premiers ont été instaurés dans les filiales de multinationales ayant leur siège aux Etats-Unis. Ce croisement culturel a été positif en ce sens qu’il a incité à reproduire à l’échelle mondiale ce que chaque pays a de mieux. C’est le cas des mesures préventives en matière de harcèlement sexuel dans le travail ou des problèmes posés par l’hétérogénité de la main-d’œuvre (qui ont acquis une grande acuité aux Etats-Unis), mesures qui sont devenues la norme que les filiales de sociétés américaines sont censées appliquer au niveau mondial. Elles peuvent inciter certaines entreprises locales à les imiter.

La raison d’être des PAS

Les PAS peuvent varier selon leur stade d’évolution, les principes qui les sous-tendent ou la nature des problèmes auxquels ils sont censés s’attaquer et en fonction des services à proposer pour les résoudre. La plupart des observateurs conviennent toutefois que les interventions de ce type en milieu de travail ont tendance à se multiplier dans les pays où existent déjà de tels services, alors qu’elles sont à l’état embryonnaire dans les autres. Comme on l’a déjà signalé, la diffusion de ces programmes est notamment due à la prise de conscience générale du fait que l’alcoolisme et la toxicomanie dans le travail posent un problème grave, qu’ils sont une cause d’absentéisme, coûtent cher en frais médicaux et compromettent sérieusement la productivité.

Les PAS se sont toutefois développés à la suite de toutes sortes de changements qui se sont produits à l’échelle internationale. Les syndicats, poussés à offrir des avantages pour s’assurer la loyauté de leurs membres, considèrent les PAS comme un service utile. La législation sur la discrimination positive, les congés pour raisons familiales, la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles, la réforme de l’aide sociale confèrent désormais au milieu de travail une dimension humaine. La responsabilisation des travailleurs et la promotion de l’égalité des sexes, qui sont nécessaires pour que les salariés jouent pleinement leur rôle dans la machine de production moderne (axée sur le travail en équipe), sont des objectifs que l’on ne peut espérer atteindre qu’en instaurant en milieu de travail des systèmes accessibles de services sociaux acceptés et universels. Ces systèmes facilitent également le recrutement et le maintien d’une main-d’œuvre compétente. Les PAS ont par ailleurs comblé les lacunes des services communautaires, qui avaient tendance à s’aggraver dans bien des pays. La propagation du VIH/sida, et le désir d’enrayer cette épidémie, ainsi que l’intérêt croissant suscité par la prévention, le mieux-être et la sécurité en général, ont contribué à renforcer le rôle éducatif des PAS dans les entreprises du monde entier.

Les PAS se sont révélés extrêmement utiles du fait qu’ils aident les entreprises à réagir à la pression des tendances démographiques. Certains changements, comme l’accroissement du nombre de familles monoparentales, de mères actives (dont les enfants sont en bas âge ou encore très jeunes) et du nombre de ménages biactifs, doivent être pris en considération. Le vieillissement de la population et le souci d’alléger le nombre des allocataires sociaux par le biais de l’insertion professionnelle des mères — situations courantes dans la plupart des pays industriels — ont fait évoluer le rôle des entreprises d’une façon telle qu’elles doivent recourir à des services sociaux. Le problème permanent de l’alcoolisme et de la toxicomanie, qui a atteint des proportions épidémiques dans bien des pays, est évidemment l’une de leurs principales préoccupations. Une enquête visant à comparer la perception que la population avait de la crise de la drogue en 1994 à celle qu’elle en avait cinq années plus tôt montre que 50% des personnes interrogées estimaient que cette crise était beaucoup plus grave, 20% qu’elle était un peu plus grave et 24% qu’elle n’avait pas évolué, alors que 6% seulement jugeaient que la situation s’était améliorée. Bien que ces tendances varient d’un pays à l’autre, elles se manifestent partout. La plupart sont caractéristiques des pays industriels où les PAS sont déjà nombreux. Les PAS se multiplient également dans les pays en développement qui commencent à s’industrialiser.

Les fonctions des PAS

La mise en place d’un PAS est une décision organisationnelle qui représente un défi pour le système existant. En effet, cette décision signifie que l’entreprise ne s’est pas suffisamment souciée des besoins des individus. Elle confirme que les employeurs et les syndicats ont reçu le mandat de réagir, dans leur propre intérêt, aux forces sociales qui agissent dans l’ensemble de la société. C’est l’occasion de procéder à des changements d’organisation. Bien qu’une résistance puisse se manifester, comme dans toutes les tentatives de changement d’un système, les tendances exposées ci-dessus sont la preuve que les efforts déployés par les PAS pour offrir des services de conseils aux salariés et pour orienter l’entreprise dans ses décisions peuvent être couronnés de succès, et cela, pour de multiples raisons.

Les diverses fonctions que remplissent les PAS concernent les problèmes susmentionnés auxquels ils tentent d’apporter une solution. Il est probable que tous les programmes existants portent sur l’alcoolisme et la toxicomanie. Les interventions dans ce domaine consistent généralement à procéder à des évaluations, à formuler des orientations, à former l’encadrement et à organiser des groupes de soutien pour permettre aux intéressés de conserver leur emploi et à les inciter à l’abstinence. La gamme des services offerts par la plupart des PAS est toutefois plus large. Les programmes proposent des services d’orientation aux salariés ayant des problèmes conjugaux ou familiaux, à ceux qui ont besoin d’aide pour trouver une garderie ou qui doivent décider des soins à donner à un parent âgé. Quelques PAS s’occupent aussi des problèmes liés au milieu de travail. Ils aident les familles à s’adapter en cas de déménagement, proposent un soutien aux employés de banque traumatisés par une attaque à main armée, aux membres d’équipes de sauvetage ou au personnel de santé exposés accidentellement à l’infection par le VIH. Ils aident non seulement les salariés licenciés à la suite d’une restructuration à surmonter cette épreuve, mais aussi ceux qui ont été épargnés. Les PAS peuvent être appelés à collaborer avec la direction lors de changements organisationnels, afin d’atteindre certains objectifs de promotion sociale, à aider les travailleurs qui cherchent un logement et à faciliter le retour au travail des personnes handicapées. Les PAS organisent également des activités préventives, notamment des programmes diététiques et antitabac; ils sont en outre chargés d’encourager les travailleurs à participer à des programmes d’activité gymnique et autres initiatives de promotion de la santé; ils doivent aussi prendre des initiatives à caractère éducatif allant des programmes d’apprentissage du rôle de parent aux programmes de préparation à la retraite.

Bien que très diversifiées, ces activités des PAS se retrouvent dans des contrées aussi éloignées l’une de l’autre que Hong-kong et l’Irlande, par exemple. Dans le cadre de l’étude effectuée sur un échantillon non aléatoire d’employeurs, de syndicats et de sous-traitants américains qui assurent des services de lutte contre l’alcoolisme et la toxicomanie par l’intermédiaire de PAS, Akabas et Hanson (1991) ont constaté que, dans des entreprises ayant pourtant des antécédents et des caractéristiques différents, les plans présentent tous de fortes analogies. Les chercheurs, qui s’attendaient à trouver maintes solutions originales pour répondre à la diversité des besoins, ont constaté au contraire une uniformité étonnante dans les programmes et les pratiques. Une conférence de l’Organisation internationale du Travail (OIT), organisée à Washington (DC) dans le but de comparer les initiatives nationales, a confirmé cette similitude dans toute l’Europe occidentale (Akabas et Hanson, 1991).

Les personnes interrogées dans le cadre d’enquêtes menées au sein d’entreprises américaines ont généralement répondu que la législation en vigueur avait fortement influé sur le choix des éléments de leurs programmes et services, ainsi que sur les droits et attentes de leur clientèle. Ces programmes sont généralement administrés par des spécialistes, le plus souvent des travailleurs sociaux, plutôt que par des représentants d’autres disciplines. Ils aident de nombreux travailleurs, et souvent leur famille aussi, grâce à divers services axés non seulement sur la réadaptation des alcooliques et des toxicomanes, mais aussi sur toutes sortes de problèmes courants. La plupart des programmes arrivent à vaincre l’indifférence générale des hauts dirigeants et à combler les lacunes qui existent dans la formation des cadres et dans le soutien qu’ils apportent à leurs subordonnés; le taux de participation des travailleurs varie entre 3 et 5%. Les spécialistes responsables des PAS semblent s’accorder pour dire que la confidentialité et la confiance sont les garants de l’efficacité des services. Ils affirment que la lutte contre les conduites toxicophiles est efficace mais, comme on dispose de peu d’études sur ce sujet, il leur est difficile de fournir des preuves de l’efficacité de leur intervention, à quelque niveau que ce soit.

On évalue à 10 000 le nombre de PAS existant actuellement rien qu’aux Etats-Unis. On distingue deux types principaux de services: ceux qui sont dirigés par le personnel de l’entreprise et ceux qui sont assurés par des entrepreneurs indépendants dont la clientèle comprend toutes sortes d’entreprises et de syndicats. La question des mérites respectifs des programmes internes et externes a suscité un débat passionné. Les partisans des services externes prétendent qu’ils assurent une meilleure protection de la confidentialité, qu’ils sont administrés par un personnel plus varié et que leur rôle est plus clair parce qu’il n’est pas dilué dans d’autres activités. Ceux des programmes et services internes maintiennent, pour leur part, que leur présence au sein de l’entreprise leur permet d’intervenir efficacement auprès des organes de décision et d’influencer la politique de l’entreprise parce qu’ils en connaissent tous les rouages et en font directement partie. Comme on met de plus en plus l’accent sur les initiatives applicables à l’ensemble de l’entreprise, les programmes internes sont probablement préférables dans les établissements où la demande est suffisante (au moins 1 000 employés) pour justifier la présence d’un responsable à plein temps. Comme l’ont signalé Googins et Davidson (1993), ce système permet d’étendre l’application des programmes à tout le personnel en raison de la diversité des services qui peuvent être offerts et de l’influence qui peut être exercée sur les décideurs. De plus, il favorise la collaboration et l’intégration du PAS dans les autres services de l’entreprise — avantages qui, tous, renforcent l’autorité et le rôle du PAS.

Les problèmes professionnels et la famille: un exemple typique

L’interaction qui se crée avec le temps entre les PAS et les problèmes d’ordre professionnel et familial constitue un exemple intéressant de leur évolution et de l’influence qu’ils peuvent avoir sur les individus et sur l’entreprise. En retraçant l’historique des PAS, on constate que leur multiplication a coïncidé avec l’arrivée d’un nombre croissant de femmes sur le marché du travail, surtout de mères célibataires et de mères d’enfants en bas âge ou très jeunes. Ces femmes étaient souvent partagées entre les exigences de la vie familiale, notamment les soins à donner aux personnes à leur charge — enfants ou parents âgés — et celles de la vie professionnelle, dans un milieu de travail où s’établissait une distinction nette entre leurs obligations professionnelles et familiales. En outre, la direction n’était pas disposée à faire preuve de souplesse pour leur permettre d’assumer leur double rôle de mère et de travailleuse. Là où il existait un PAS, les femmes lui soumettaient leurs problèmes. Les responsables de ces services ont constaté que les femmes stressées étaient déprimées et qu’elles essayaient parfois de surmonter leur dépression avec de la drogue ou de l’alcool. Les PAS se sont d’abord limités à offrir des services de conseils sur l’alcoolisme et la toxicomanie, à apprendre aux employées à faire bon usage de leur temps et à leur recommander des moyens de faire garder leurs enfants et leurs parents âgés.

Comme le nombre de salariées ayant des problèmes de ce genre augmentait, les PAS ont procédé à des évaluations des besoins d’où il a été conclu qu’il fallait remplacer l’action individuelle par l’action collective; les PAS ont alors cherché des solutions d’ensemble, en organisant par exemple des séances de groupe sur la gestion du stress. Mais même cette méthode s’est avérée inefficace. Comme il est apparu que les besoins variaient tout au long de la vie, les PAS se sont mis à les regrouper en fonction de l’âge des intéressés. Les jeunes parents s’attendaient à pouvoir s’absenter facilement pour s’occuper d’enfants malades et obtenir aisément des renseignements sur les garderies. Les salariés âgés de 35 à 49 ans environ étaient considérés comme une «génération sandwich»; ils avaient davantage besoin de services de soutien liés à l’éducation, à l’orientation, aux congés, aux consultations familiales et à l’abstinence d’alcool ou de drogue, car ils devaient s’occuper à la fois d’enfants adolescents et de parents âgés. Avec l’âge, les travailleurs sont soumis à de nouvelles pressions. En effet, ils peuvent avoir à faire face à des problèmes d’invalidité, à la nécessité de s’adapter à un milieu professionnel où presque tous les collègues, y compris leurs supérieurs immédiats, sont plus jeunes qu’eux, de préparer leur retraite et de prendre soin des membres de leur famille dont la santé est plus fragile (ou même de s’occuper de leurs petits-enfants). La conclusion qui ressort de l’évaluation des besoins des travailleurs et des services qui leur étaient offerts était qu’il fallait modifier la culture de l’entreprise de façon à leur permettre de concilier vie professionnelle et vie familiale.

Cette évolution a en quelque sorte façonné le rôle que jouent actuellement les PAS pour apporter des changements dans l’organisation des entreprises. En s’efforçant de répondre aux attentes des individus, les PAS se sont bâti une bonne réputation à l’intérieur du système et ont été considérés par les responsables comme faisant autorité en matière de problèmes d’ordre professionnel et familial. Les PAS ont également pris part à l’éducation et à l’information en répondant aux questions posées par les dirigeants des nombreux services qui devaient faire face aux problèmes que ces deux aspects conflictuels de la vie humaine peuvent poser. Ils ont sans doute collaboré avec de nombreux membres du personnel au sein de l’entreprise, notamment avec les représentants de la «discrimination positive», les experts en relations professionnelles, les représentants syndicaux, les spécialistes de la formation, le personnel des services de sécurité et d’hygiène, le personnel des services médicaux, les spécialistes de la prévention et des membres du service des ressources humaines, des services fiscaux, les opérationnels et les chefs d’équipe.

C’est en examinant les forces et les faiblesses de l’entreprise, technique préconisée dans les années cinquante par Lewin (1951), que l’on parviendra à définir les activités à entreprendre pour entraîner des changements internes. Le spécialiste de la santé au travail qui recherche une solution globale au conflit entre les responsabilités professionnelles et familiales doit savoir quels sont ses alliés et ses adversaires potentiels dans l’organisation. Son analyse lui permettra de prévoir quels responsables, au sein de l’entreprise, du syndicat ou de l’organisme gouvernemental de tutelle, pourraient promouvoir les changements désirés; elle doit en outre l’aider à discerner les forces positives ou négatives qui pourraient influencer sur les décisions internes dans ce domaine.

A un stade plus avancé, on constate même que le PAS participe aux travaux d’un comité d’orientation chargé de définir les objectifs de l’entreprise. Ce comité doit tenir compte du fait que les salariés ont des responsabilités à assumer à la fois dans leur travail et dans leur famille. L’entreprise devrait formellement s’engager à créer des conditions propices à la coexistence harmonieuse de ces deux types de responsabilités. Elle peut même spécifier quelles sortes d’avantages et de programmes elle entend consacrer au respect de cet engagement, notamment l’assouplissement des horaires de travail, le partage des tâches, les possibilités d’emploi à temps partiel, la garde des enfants subventionnée ou organisée sur place, les services de consultation et d’orientation visant à assurer les besoins particuliers en matière de garde des enfants et de parents âgés, l’octroi de congés spéciaux (avec ou sans solde) en cas de maladie d’un membre de la famille, les bourses d’études pour enfants et pour le perfectionnement professionnel du salarié, ainsi que les services de soutien en cas de problèmes familiaux. Toutes ces initiatives, axées sur la recherche d’une solution aux problèmes de conflit entre la vie professionnelle et la vie familiale, permettraient de trouver un compromis à la fois individuel et structurel aux besoins des travailleurs et de leur entreprise.

Conclusion

Il a été amplement démontré qu’en octroyant de tels avantages aux travailleurs, on les aide à atteindre leurs objectifs de productivité. Pourtant, ces avantages risquent d’être coûteux et ils ne garantissent pas que le travail sera pour autant accompli de façon efficace et rentable. Comme les PAS qui les engendrent, ils doivent être évalués en fonction de leur rentabilité pour l’entreprise et de la satisfaction du personnel. La pérennité de ces programmes, dont il a déjà été fait état, peut être interprétée comme une preuve de la valeur intrinsèque des services d’aide aux salariés dans tous les lieux de travail, dans toutes les entreprises et dans tous les pays. Etant donné qu’en cette ère de mondialisation, les travailleurs doivent se soumettre à des exigences croissantes et que leur bagage de connaissances et de compétences a tendance à être plus important que leur simple présence ou force physique, on ne risque guère de se tromper en prévoyant que les PAS seront appelés à conseiller de plus en plus les entreprises pour les aider à s’acquitter de leurs responsabilités sur le plan humain envers leur personnel. Avec une telle démarche individuelle et structurelle des problèmes, on peut également prédire sans trop s’avancer que les travailleurs sociaux vont avoir un rôle clé à jouer.

LE TROISIÈME ÂGE ET LA SANTÉ: PROGRAMMES DE PRÉPARATION À LA RETRAITE

H. Beric Wright

Il apparaît de plus en plus que le dernier tiers du cycle de la vie — le «troisième âge» — exige autant de réflexion et de planification que l’éducation et la formation au «premier âge» et que la carrière et le recyclage au «deuxième âge». Il y a une trentaine d’années, lorsqu’on a commencé à se préoccuper des besoins des retraités au Royaume-Uni et dans bien d’autres pays développés, les salariés du sexe masculin prenaient généralement leur retraite à 65 ans, c’est-à-dire à un âge où ils étaient plutôt fatigués, avec une espérance de vie courte et, surtout, s’ils étaient des travailleurs manuels ou des manœuvres, avec une maigre pension, voire sans aucune pension du tout.

La situation a considérablement évolué dans ce domaine. Un grand nombre de travailleurs prennent maintenant leur retraite relativement jeunes, de leur plein gré ou à un âge autre que celui de la retraite obligatoire; certains travailleurs sont obligés de prendre une retraite anticipée pour cause de maladie ou d’invalidité, ou encore parce qu’ils sont en surnombre. En revanche, beaucoup décident de continuer à travailler après l’âge «normal» de la retraite, soit qu’ils gardent leur emploi, soit qu’ils embrassent une nouvelle carrière.

On peut dire qu’en général, à notre époque, les retraités jouissent d’une meilleure santé que leurs prédécesseurs et qu’ils ont une espérance de vie supérieure. En fait, au Royaume-Uni, les personnes âgées de plus de 80 ans constituent le groupe d’âge qui augmente le plus, tandis qu’un nombre sans cesse croissant d’individus atteignent ou dépassent l’âge de 90 ans. Le nombre des femmes au travail ayant fort augmenté, la proportion de retraitées s’accroît elle aussi. Il s’agit pour la plupart de célibataires ou de veuves, car l’espérance de vie des femmes dépasse celle des hommes.

Pendant un certain temps — une vingtaine d’années, voire davantage pour certains — la plupart des retraités conservent leur mobilité, leur vigueur et des capacités fonctionnelles aiguisées par l’expérience. Grâce à un niveau de vie plus élevé et aux progrès de la médecine, cette période ne cesse de s’allonger. Toutefois, nombreuses sont les personnes qui, malheureusement, vivent plus longtemps que la capacité normale de leur organisme ne le permettrait (certaines fonctions les abandonnent, d’autres sont assurées péniblement), ce qui entraîne une dépendance médicale et sociale croissante apportant peu de compensations. L’objectif de la préparation à la retraite est de permettre aux intéressés de profiter davantage et plus longtemps de la période pendant laquelle ils sont encore en bonne santé et de disposer autant que possible des ressources et des structures de soutien nécessaires à la fin de leur vie, lorsque leur état de santé décline. Cette préparation ne se limite pas à la planification successorale ni à la disposition des biens, encore qu’il s’agisse là, dans bien des cas, d’éléments importants.

De nos jours, la retraite peut donc offrir d’importantes compensations et avantages. Les nouveaux retraités en bonne santé peuvent s’attendre à vivre encore vingt ou trente ans et à rester actifs pendant les deux tiers de cette période au moins. C’est beaucoup trop long pour se laisser aller au désœuvrement ou pour s’étioler dans une quelconque «Costa Geriatrica». Les rangs des retraités ont été gonflés par les retraites anticipées ou les licenciements et par des femmes, de plus en plus nombreuses, qui prennent leur retraite avec une pension décente et entendent rester actives au lieu d’être à la charge de la société.

Il y a cinquante ans, les pensions étaient insuffisantes pour la plupart des personnes âgées qui devaient lutter pour survivre. De nos jours, les pensions versées par les employeurs et les prestations d’aide sociale versées par l’Etat, même si elles sont insuffisantes pour bien des citoyens, permettent malgré tout de vivre assez décemment. En outre, comme il existe une pénurie de main-d’œuvre qualifiée dans de nombreux secteurs et que les employeurs reconnaissent que les travailleurs âgés sont productifs et souvent plus fiables que les autres, les possibilités d’emploi à temps partiel augmentent pour le «troisième âge».

Par ailleurs, les retraités représentent actuellement un tiers environ de la population. Etant sains de corps et d’esprit, ils constituent un segment important et potentiellement utile de la société. Prenant conscience de leur importance et de leur potentiel, ils peuvent s’organiser et exercer leur influence. Aux Etats-Unis, par exemple, l’Association américaine des personnes retraitées (American Association of Retired Persons (AARP)) offre toutes sortes d’avantages à ses 33 millions de membres (pas tous des retraités, puisque toute personne âgée de 50 ans peut s’y affilier) et elle exerce une influence politique considérable. En 1964, lors de la première assemblée générale annuelle de l’Association britannique de la préretraite (Pre-Retirement Association (PRA)), son président, lord Houghton, membre du cabinet, a fait la déclaration suivante: «Si seulement les retraités unissaient leurs efforts, ils pourraient modifier radicalement le verdict des urnes». Ce n’est pas encore arrivé et leur pouvoir ne se manifestera probablement jamais sous cette forme, mais on admet maintenant dans la plupart des pays développés qu’il existe une génération du «troisième âge» représentant un tiers de la population et que cette génération a ses espérances et ses besoins, ainsi qu’une énorme capacité de servir ses propres intérêts et ceux de la société en général.

Ce phénomène s’accompagne d’une sensibilisation de plus en plus aiguë à la nécessité impérieuse de pourvoir aux besoins des membres de ce groupe pour maintenir la stabilité sociale. Au cours des dernières décennies, les politiciens et les pouvoirs publics ont commencé à réagir en prolongeant et en améliorant divers programmes de sécurité sociale et autres formes d’aide sociale. Ces initiatives ont été cependant contrecarrées par des contraintes budgétaires et par la rigidité bureaucratique.

L’attitude des retraités eux-mêmes constitue un autre handicap de taille. Un trop grand nombre d’entre eux acceptent l’image personnelle et sociale stéréotypée qui présente la retraite à la fois comme l’étape de la vie où on cesse d’être considéré comme un membre utile ou digne d’intérêt de la société et où on s’attend par conséquent à être relégué dans un endroit éloigné où on pourrait être avantageusement oublié. Le principal objectif de la préparation à la retraite a été, et reste toujours, dans une certaine mesure, de mettre fin à cette perception négative.

Du fait qu’un nombre croissant de retraités sont parvenus à changer de mentalité et ont réfléchi aux possibilités de satisfaire leurs nouveaux besoins, ils ont pris conscience des lacunes des programmes gouvernementaux et ont commencé à se tourner vers les employeurs pour les combler. Grâce à leurs économies et aux régimes de pension des entreprises (issus pour la plupart des négociations collectives), ils ont découvert les ressources financières souvent considérables dont ils disposaient. Pour revaloriser les régimes de retraite privés des salariés, les employeurs et les syndicats ont pris des mesures visant à faire mettre des programmes d’information et d’aide pour la gestion de ces ressources à la disposition des retraités (ou même à leur en offrir eux-mêmes).

Au Royaume-Uni, le mérite de cette évolution revient en grande partie à la PRA qui est considérée comme le service de préparation à la retraite par excellence et qui bénéficie de l’aide du gouvernement par l’intermédiaire du ministère de l’Education (ce programme relevait au début de trois ministères: Santé, Emploi et Education).

L’accroissement considérable de la demande en la matière a donné naissance à une véritable industrie composée d’organisations, bénévoles ou non. Certaines d’entre elles sont très altruistes; d’autres agissent dans un but intéressé, notamment les compagnies d’assurances qui essaient de vendre des rentes et autres types d’assurances, les sociétés de placements qui gèrent l’épargne accumulée et les revenus de la pension, les agents immobiliers qui vendent des maisons de retraite, les exploitants de villages de retraite qui commercialisent des cartes de membre, les œuvres de bienfaisance qui vantent les avantages fiscaux que procurent les dons et les legs, etc. A cela viennent s’ajouter une foule de maisons d’édition qui proposent des livres pratiques, des revues, des cassettes audio et vidéo, et des collèges et établissements d’éducation des adultes, qui organisent des cours et des séminaires.

Alors que la plupart de ces fournisseurs de services prodiguent principalement des conseils visant à résoudre les problèmes financiers, sociaux ou familiaux, les programmes d’éducation et de promotion de la santé ont pris une importance accrue dans le but de prévenir, de retarder ou d’atténuer la maladie et l’invalidité, car il a été reconnu qu’il faut être en bonne santé pour jouir d’un certain bien-être et mener une vie productive. C’est surtout le cas aux Etats-Unis où les engagements financiers pris par les employeurs pour couvrir le coût des soins médicaux et de santé dispensés aux retraités et aux personnes à leur charge ont augmenté à un point tel qu’ils sont non seulement devenus très lourds, mais qu’ils doivent désormais être inclus dans le passif du bilan annuel des sociétés.

En fait, certains organismes bénévoles spécialisés dans un secteur de la santé (maladies cardiaques, cancer, diabète, arthrite) publient un matériel pédagogique spécialement destiné aux salariés qui approchent de l’âge de la retraite.

En bref, l’ère du troisième âge est arrivée. Les programmes de préparation à la retraite offrent toutes sortes de possibilités pour permettre aux retraités de jouir d’un maximum de bien-être, de jouer un plus grand rôle individuel et social et pour leur apporter les connaissances, la formation et le soutien nécessaires.

Le rôle de l’employeur

Bien que ce ne soit pas toujours le cas, le soutien et les fonds nécessaires proviennent principalement des employeurs (y compris les administrations locales, le gouvernement et les forces armées). Au Royaume-Uni, cela a été possible en grande partie grâce aux efforts de la PRA qui, d’emblée, a recruté des entreprises parmi ses membres, ce qui a permis aux employés de recevoir des encouragements et des conseils et de suivre une formation sur place. En fait, il n’a pas été difficile de convaincre les entreprises commerciales et industrielles que leur responsabilité ne se limite pas à offrir des pensions, loin de là. En outre, les régimes de pensions et leurs incidences fiscales sont devenus très compliqués; par conséquent, les explications détaillées et les conseils personnalisés s’imposent.

Dans le milieu de travail, on a affaire à un auditoire captif, ce qui est commode, car on peut ainsi présenter les programmes plus efficacement et à moindre coût. De plus, sous l’influence de leurs collègues, un plus grand nombre de salariés prennent part aux programmes. Les avantages qu’ils peuvent en retirer pour eux-mêmes et pour les personnes à leur charge sont évidents. En ce qui concerne les employeurs, les avantages sont nombreux également, encore que plus subtils: amélioration du moral des travailleurs, regain de prestige de l’entreprise aux yeux du personnel, incitation à conserver les employés âgés possédant une expérience précieuse et sympathie acquise des retraités dont la plupart sont également des actionnaires grâce aux programmes de participation aux bénéfices et d’investissement parrainés par l’entreprise. Lorsqu’une compression des effectifs est souhaitable, les programmes de préparation à la retraite organisés par l’employeur sont souvent agencés de façon à augmenter l’attrait de l’indemnité de départ, laquelle comprend une série de gratifications accordées à ceux et à celles qui consentent à prendre une retraite anticipée.

Les syndicats qui offrent ce genre de programmes à leurs affiliés, en plus des régimes de pension syndicaux, en retirent des avantages analogues: l’affiliation au syndicat devient plus attrayante et la bonne volonté, ainsi que l’esprit de corps, chez les affiliés, en sont renforcés. Il convient de signaler qu’au Royaume-Uni les syndicats ont commencé à manifester de l’intérêt pour ces programmes, surtout les petits syndicats, comme celui des pilotes de ligne.

L’employeur peut soit commanditer un programme complet «prêt à l’emploi», soit en élaborer un lui-même, grâce à divers éléments offerts par des associations comme la PRA, par divers établissements d’éducation permanente et par les nombreuses sociétés de placement, caisses de pension et compagnies d’assurances qui organisent des cours payants de préparation à la retraite. Bien que ces derniers soient généralement de haute qualité, il faut s’assurer qu’ils communiquent effectivement des informations simples et objectives et qu’ils ne se contentent pas de faire la promotion des produits et services offerts par le fournisseur. Les services du personnel, des pensions et, le cas échéant, de la formation, devraient participer à l’élaboration et à la présentation du programme.

Les cours peuvent être donnés intégralement sur place ou dans un local extérieur convenablement situé. Certains employeurs les organisent pendant les heures de travail, mais ils ont généralement lieu pendant la pause du déjeuner ou après les heures de travail. Ce sont ces derniers qui ont le plus de succès, car ils réduisent les risques de chevauchement avec les horaires de travail et facilitent la participation des conjoints.

Certains employeurs assurent la totalité des frais de participation, tandis que d’autres font partager les frais aux salariés ou, dans certains cas, paient tout ou partie de la quote-part des salariés qui suivent le cours jusqu’au bout avec succès. Il devrait être possible de prévoir le temps nécessaire à des questions-réponses, mais on recommande généralement aux participants de s’adresser à des experts pour des consultations personnalisées. D’une façon générale, ces participants acceptent d’acquitter les frais éventuels; lorsqu’un expert participe au programme, il arrive que l’employeur soit en mesure d’obtenir un tarif spécial.

Les cours de préparation à la retraite

Principe

Pour nombre de personnes, surtout pour les bourreaux de travail, le départ à la retraite est une expérience traumatisante. Le travail confère du prestige et une identité et permet d’avoir des relations avec autrui. Dans bien des cultures, on perçoit l’identité de l’individu et sa position sociale en fonction de sa profession ou de son métier. Le milieu de travail, surtout quand on prend de l’âge, domine la vie en ce sens qu’il détermine les activités de l’individu, ses objectifs et ses priorités quotidiennes, notamment pour les professions libérales. A la retraite, on est séparé de ses collègues et on a tendance à se laisser absorber par des petites questions familiales et domestiques; il faut alors se créer un nouveau cadre social.

Pour assurer son bien-être et sa survivance pendant la retraite, il est impératif de bien comprendre ces changements de situation et de tenter de tirer le meilleur parti possible des avantages qu’ils offrent. La protection de la santé, au sens très large que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) donne à ce concept, et l’approche holistique (relativement récente) des problèmes médicaux, sont des éléments essentiels de cette prise de conscience. A l’adoption d’un style de vie sain doit s’ajouter une bonne gestion des finances, des questions de logement, des activités diverses et des relations sociales. La protection des ressources financières en prévision du jour où on aura besoin de soins et de services spéciaux en raison d’une diminution des capacités, est souvent plus importante que la planification successorale.

Les cours systématiques fournissant informations et conseils constituent la pierre angulaire de la préparation à la retraite. Les responsables de ces cours doivent être conscients du fait que le but n’est pas de fournir toutes les réponses, mais de cerner les problèmes éventuels et de guider chaque participant vers la meilleure solution.

Thématique

Les programmes de préparation à la retraite peuvent comprendre divers éléments; les sujets énoncés succinctement ci-après sont les plus importants et devraient figurer dans tous les programmes:

Les statistiques démographiques. Espérance de vie selon le groupe d’âge — les femmes vivent plus longtemps que les hommes — et évolution de la composition de la famille et ses conséquences.

Comprendre la retraite. Le style de vie, les changements qui seront nécessaires au cours des vingt ou trente prochaines années sur le plan de la motivation et des possibilités.

La protection de la santé. Comprendre les aspects physiques et psychologiques du vieillissement et les aspects du style de vie qui favorisent un bien-être optimal et accroissent la capacité fonctionnelle (activité physique, régime alimentaire et contrôle du poids, adaptation à la détérioration de la vue et de l’ouïe, sensibilité accrue au froid et à la chaleur, modération ou abandon de la consommation d’alcool, de tabac et d’autres drogues, etc.). A cet égard, les discussions doivent porter notamment sur les rapports avec les médecins et la sécurité sociale, sur les examens médicaux périodiques et les interventions préventives, ainsi que sur les attitudes à adopter face à la maladie et à l’invalidité.

Les finances. Bien connaître le régime de pension de l’entreprise, ainsi que les diverses prestations de sécurité sociale; gérer ses fonds de façon à protéger ses ressources et à en optimiser le revenu, y compris l’investissement des indemnités forfaitaires; administrer la propriété domiciliaire, ses autres biens et les hypothèques; rester affilié au régime d’assurance maladie de l’employeur ou du syndicat et aux autres régimes d’assurance; envisager la possibilité de souscrire une assurance pour soins prolongés; choisir un conseiller financier.

Les dispositions successorales. Planification successorale et préparation d’un testament; rédaction d’un testament biologique (donner des directives médicales ou établir une procuration pour les soins médicaux, par exemple) précisant les traitements souhaités ou non en cas d’incapacité de prendre des décisions ou de maladie en phase terminale; relations avec le conjoint, les enfants, les petits-enfants; réaction à la diminution des contacts sociaux; inversion des rôles dans les cas où l’épouse poursuit sa carrière ou a des activités sociales, tandis que le mari s’occupe davantage des repas et de l’intendance.

Le logement. La maison et le jardin peuvent devenir trop grands, trop coûteux et représenter une lourde charge alors que les ressources financières et les capacités physiques diminuent; au contraire, le logement peut s’avérer trop petit si le retraité se constitue un bureau ou un atelier; lorsque les deux conjoints sont à la maison, il est recommandé de faire en sorte que chacun dispose, si possible, d’un espace personnel afin de se garantir un minimum de tranquillité pour poursuivre ses activités ou s’isoler; envisager la possibilité de déménager dans une autre région ou dans un autre pays, ou d’aller vivre dans une résidence pour retraités; tenir compte des moyens de transport publics s’il devient imprudent ou impossible de conduire une voiture; envisager l’éventualité d’un état de santé précaire; aide ménagère et contacts sociaux pour les personnes seules.

Les activités envisageables. Comment trouver des possibilités de formation à de nouveaux emplois, des violons d’Ingres et des activités bénévoles; activités éducatives (terminer des études secondaires ou supérieures qui avaient été interrompues, par exemple); voyages (aux Etats-Unis, l’Association bénévole Elderhostel, publie un volumineux catalogue de cours pour adultes; d’une durée d’une ou deux semaines, ils sont donnés dans des universités ou dans des lieux de villégiature des Etats-Unis et partout dans le monde).

La gestion du temps. Etablissement d’un programme d’activités intéressantes et distrayantes, à la fois individuelles et collectives; si la possibilité d’être à nouveau ensemble est un avantage pour un couple retraité, il ne faut pas oublier l’importance des activités personnelles et il convient d’éviter de se gêner perpétuellement; parmi les activités collectives, on peut noter les clubs, les assemblées des congrégations religieuses et les organismes communautaires locaux; il faut aussi reconnaître la satisfaction apportée par le travail rémunéré ou bénévole.

L’organisation du cours

Le type de cours, sa nature et sa durée sont généralement choisis par le commanditaire en fonction des ressources disponibles et du coût prévu, ainsi que de la motivation et de l’intérêt des participants. Peu de cours permettront d’approfondir tous les sujets énoncés ci-dessus, mais il conviendrait que le cours prévoie des discussions sur la plupart (ou, de préférence, la totalité) de ces sujets.

D’après les instructeurs, le cours idéal est celui qui est donné pendant la journée (c’est-à-dire pendant les heures de travail) et qui s’étale sur une dizaine de séances pendant lesquelles les participants peuvent faire connaissance et les instructeurs déterminer les besoins et les préoccupations de chacun. Rares sont les entreprises qui ont les moyens de s’offrir ce luxe, mais les associations de préretraite (dont il existe tout un réseau au Royaume-Uni), et les centres d’éducation pour adultes dispensent ce genre de cours avec de bons résultats. Il peut aussi s’agir d’un cours de brève durée, la meilleure formule étant sans doute un cours de deux jours qui permet de consacrer plus de temps aux discussions et conseils pratiques; c’est un compromis préférable à un cours intensif d’une seule journée qui, par la force des choses, comporte davantage d’exposés théoriques que de discussions ou à un cours étalé sur plusieurs séances plus ou moins longues.

Les participants

Il est souhaitable de permettre aux conjoints et aux partenaires de suivre également le cours ce qui peut influer sur le choix des lieux et horaires.

Tous les salariés qui approchent de la retraite devraient pouvoir participer, mais le regroupement de catégories hétérogènes pose un problème. Les cadres supérieurs ont en effet des attitudes, des aspirations, des expériences et des ressources très différentes de celles des cadres intermédiaires et du personnel d’exécution. Des antécédents scolaires et sociaux très différents risquent d’empêcher les participants de parler librement, alors que de telles discussions sont extrêmement utiles, surtout en ce qui concerne les aspects financiers et les diverses activités entreprises pendant la retraite. Les classes regroupant de nombreux participants nécessitent une méthode plus théorique; les discussions sur les sujets de préoccupation et les expériences des participants sont plus faciles si le groupe ne compte qu’une dizaine de personnes.

Les salariés de prestigieuses entreprises comme IBM aux Etats-Unis et Marks and Spencer au Royaume-Uni aiment exprimer leur sentiment d’appartenance, éprouvant ainsi des difficultés à s’adapter au monde extérieur dès qu’ils sont privés de leur soutien. On peut en dire autant des différents corps des forces armées, du moins au Royaume-Uni et aux Etats-Unis. Par ailleurs, dans des groupes aussi resserrés, les salariés répugnent parfois à aborder certains sujets de préoccupation qui risquent d’être interprétés comme un manque de loyauté envers l’employeur. Ce problème se pose moins lorsque les cours sont donnés à l’extérieur ou lorsqu’ils regroupent des salariés de plusieurs entreprises, ce qui est indispensable dans le cas des petits établissements. Ces groupes hétérogènes sont souvent moins structurés et plus productifs.

Les instructeurs

Il est essentiel que les instructeurs sachent et puissent communiquer avec leur auditoire pour faire du cours une expérience aussi utile qu’agréable. Certes, le cours peut être donné par des employés du service des ressources humaines, de formation ou du service médical de l’entreprise, mais on considère généralement que les consultants ou les enseignants qualifiés sont plus objectifs. Dans certains cas, des instructeurs recrutés parmi des salariés retraités de l’entreprise peuvent faire preuve d’une plus grande objectivité, tout en ayant une bonne connaissance du milieu et de la culture de l’entreprise. Etant donné qu’il est rare qu’une même personne soit experte dans tous les domaines concernés, il est souhaitable de confier la tâche à un directeur de cours aidé de plusieurs experts.

Le matériel pédagogique supplémentaire

Les cours proprement dits sont généralement complétés par des manuels, des vidéocassettes et diverses publications. Certains programmes reposent sur des abonnements à des livres, périodiques et bulletins d’information, qui sont surtout précieux lorsqu’ils sont envoyés au domicile de l’employé où les membres de la famille peuvent également les lire. En s’affiliant à des organismes nationaux comme la PRA et l’AARP, ou à leur antenne locale, l’intéressé peut avoir accès à des réunions et à des publications utiles.

Quand le cours doit-il être donné?

Les programmes de préparation à la retraite débutent généralement cinq ans environ avant la date prévue de la retraite (rappelons que l’on peut devenir membre de l’AARP à partir de 50 ans, quel que soit l’âge officiel de la retraite). Dans certaines entreprises, le cours est repris chaque année ou tous les deux ans et les salariés sont invités à y participer plusieurs fois s’ils le désirent; dans d’autres cas, le programme est scindé en plusieurs parties qui s’étalent sur plusieurs années et dont le contenu varie à mesure que la date de la retraite des participants approche.

L’évaluation

Le nombre des participants et celui des défections sont peut-être les meilleurs critères d’évaluation de l’utilité du cours. Toutefois, on devrait adopter un système permettant aux participants de donner leurs impressions sur le contenu de la formation et sur la compétence des instructeurs, dans le but d’y apporter éventuellement des améliorations.

Remarques importantes

Les cours qui consistent en une série d’exposés dénués d’originalité et de pertinence n’ont guère de chance de succès. Certains employeurs recourent à des sondages par questionnaire ou organisent des discussions de groupe afin de connaître les centres d’intérêts des éventuels participants.

A cet égard, avant de prendre une décision, il faut considérer l’état des relations professionnelles. En cas d’hostilité ouverte ou latente, les salariés n’attacheront guère d’importance aux propositions de l’employeur, quelles qu’elles soient, surtout si on leur dit qu’elles sont «dans leur intérêt». Il est possible de rendre le cours plus attrayant en faisant participer à sa préparation un ou plusieurs représentants du comité d’entreprise ou des représentants syndicaux.

Enfin, à mesure que la retraite approche et devient un mode de vie, les circonstances changent et de nouveaux problèmes surgissent. Par conséquent, il conviendrait de prévoir une reprise périodique du cours, tant pour les salariés susceptibles d’en tirer encore quelque enseignement que pour ceux qui approchent du «troisième âge».

Les activités ultérieures

De nombreuses entreprises maintiennent le contact avec les retraités pendant tout le reste de leur vie et, souvent, avec leur conjoint survivant, surtout lorsqu’ils restent affiliés à leur régime d’assurance maladie. Elles offrent des examens médicaux périodiques et des programmes d’éducation médicale et de promotion de la santé, conçus pour les «aînés», ainsi que, s’il y a lieu, des possibilités de consultations personnelles sur les problèmes de santé, financiers, familiaux et sociaux. Un nombre croissant de grandes entreprises subventionnent des clubs de retraités qui jouissent d’une autonomie plus ou moins grande quant au choix des programmes.

Certains employeurs mettent un point d’honneur à réengager des retraités à titre temporaire ou à temps partiel lorsqu’ils ont besoin de renfort. Citons notamment pour la ville de New York: Equitable Life Assurance Society of the United States, qui encourage les retraités à faire du volontariat au bénéfice d’organismes communautaires à but non lucratif et d’établissements d’enseignement, en leur offrant de couvrir leurs frais de transport et autres menues dépenses; National Executive Service Corps, qui fait profiter des entreprises et des organismes gouvernementaux du monde entier des compétences de ses cadres supérieurs à la retraite; le syndicat international de la confection féminine (International Ladies Garment Workers Union (ILGWU)) qui a institué un programme préparant des retraités à rendre des visites amicales et à prêter assistance aux membres accablés par les problèmes de la vieillesse. Des clubs de retraités britanniques parrainent des activités analogues.

A l’exception des clubs parrainés par les employeurs ou les syndicats, la plupart des programmes pour retraités sont organisés par des établissements d’éducation pour adultes, dans le cadre de leurs cours officiels. Au Royaume-Uni, il existe plusieurs associations nationales de retraités, comme PROBUS, qui tiennent régulièrement des réunions locales dans le but d’informer leurs membres et de leur permettre de maintenir des contacts sociaux, et comme la PRA, qui accueille à la fois des particuliers et des entreprises et dont l’objectif est d’informer, d’offrir des cours, de proposer des instructeurs et de fournir des conseils d’ordre général.

Une initiative intéressante, lancée au Royaume-Uni et inspirée du modèle français, est l’Université du troisième âge, dont les activités sont coordonnées par un organisme central et qui est représentée dans toutes les grandes villes. Les inscrits, pour la plupart des spécialistes et des enseignants, suivent des cours pour élargir leurs horizons et leurs connaissances.

Dans leurs publications internes régulières et leur documentation s’adressant aux retraités, de nombreuses entreprises et syndicats fournissent des renseignements et dispensent des conseils, souvent agrémentés d’anecdotes sur les activités et les expériences d’autres retraités. Dans la plupart des pays développés, il existe au moins une ou deux revues à gros tirage à l’usage des retraités: la revue française Notre Temps a une grande diffusion chez les personnes du troisième âge et, aux Etats-Unis, la revue Modern Maturity de l’AARP est envoyée à tous les membres, soit à plus de 33 millions de personnes. Au Royaume-Uni, il existe deux publications mensuelles pour les retraités: Choice et SAGA Magazine. La Commission européenne a parrainé la publication en plusieurs langues de l’ouvrage sur la retraite intitulé en anglais Making the Most of Your Retirement.

Les soins et la garde des personnes âgées

Dans les pays développés, les employeurs prennent de plus en plus conscience de l’incidence des problèmes rencontrés par les salariés ayant des parents, beaux-parents ou grands-parents âgés ou invalides. Bien que, dans certains cas, ces vieillards soient eux-mêmes retraités d’autres entreprises, leur besoin d’aide, d’attention et de services peuvent représenter une lourde charge pour les salariés qui doivent honorer à la fois leurs obligations professionnelles et familiales. Pour leur faciliter la tâche, les libérer de leurs soucis et réduire les risques de fatigue, d’absentéisme et de baisse de rendement, les employeurs proposent à ces salariés des programmes axés sur les soins aux personnes âgées (Barr, Johnson et Warshaw, 1992; US General Accounting Office, 1994). Ces employeurs offrent aux intéressés plusieurs programmes d’éducation, d’information et d’orientation, un assouplissement des horaires de travail, des congés de repos, un soutien social et une aide financière.

Conclusion

Dans les pays développés, les tendances démographiques et sociales font de plus en plus apparaître la nécessité d’informer, de former et de conseiller les personnes du troisième âge. Cette prise de conscience est reconnue par les employeurs et par les syndicats, ainsi que par les responsables politiques. Elle est à l’origine de programmes de préparation à la retraite et d’activités ultérieures qui peuvent être très utiles aux futurs retraités, à leurs employeurs, à leurs syndicats et à la société en général.

LE RECLASSEMENT EXTERNE

Saul G. Gruner et Leon J. Warshaw

Le reclassement externe est un service consultatif professionnel qui aide les entreprises à préparer et à effectuer les licenciements ou les compressions d’effectifs, de manière à limiter le plus possible les perturbations et à éviter les litiges. De plus, ce service aide les salariés licenciés à surmonter autant que faire se peut le traumatisme causé par leur situation et les oriente vers d’autres emplois ou une nouvelle carrière.

La récession des années quatre-vingt et quatre-vingt-dix est caractérisée par des licenciements pandémiques dus à la fermeture de nombreux établissements, usines et entreprises obsolètes ou peu rentables, à la suppression des surnuméraires à la suite d’une fusion, d’une prise de contrôle, de l’intégration des services ou d’une restructuration, ainsi qu’à une compression d’effectifs ayant pour but de réduire le plus possible les dépenses d’exploitation. Bien qu’ils soient moins flagrants que dans le secteur privé (grâce à la protection qu’assurent les règlements de la fonction publique et les pressions politiques), les mêmes phénomènes se sont produits dans les services publics aux prises avec des déficits budgétaires et convertis au principe de l’amoindrissement de l’Etat.

Pour les salariés remerciés, la perte d’un emploi est une épreuve pénible et traumatisante, surtout lorsque le licenciement est soudain et brutal. Elle engendre colère, angoisse et dépression et peut causer une décompensation chez les personnes qui doivent déjà faire face à des troubles psychiques chroniques. Dans un très petit nombre de cas, la colère peut prendre la forme d’actes de sabotage ou de violence dirigés contre les supérieurs et les cadres responsables du licenciement, voire contre le conjoint et les autres membres de la famille.

Certaines affections telles que les céphalées, les troubles gastro-intestinaux et autres affections somatiques et des maladies liées au stress comme l’infarctus, les ulcères gastro-duodénaux hémorragiques et la colite ont été imputées au traumatisme causé par la perte d’un emploi.

En plus des problèmes financiers dus manque à gagner et, aux Etats-Unis, à l’annulation de l’assurance maladie de l’employeur, la perte d’un emploi a aussi des conséquences néfastes sur la santé et le bien-être des familles des salariés licenciés.

Ceux qui ne sont pas licenciés sont également touchés. Même si leurs employeurs essaient de les rassurer, le risque d’autres compressions les préoccupe (on a constaté que la menace de perdre son emploi est un facteur de stress encore plus grave que la perte d’emploi proprement dite). Il faut y ajouter la tension causée par l’adaptation à l’évolution quantitative et qualitative des nouvelles tâches à accomplir, de même que le bouleversement des relations avec les collègues. La compression des effectifs peut être traumatisante même pour l’employeur. Il doit parfois consacrer beaucoup de temps et d’efforts à apaiser les remous que les licenciements ont créés au sein de l’entreprise et à retrouver le niveau de productivité souhaité. Il se peut aussi que les bons employés décident d’eux-mêmes de quitter leur emploi pour un autre plus stable, dans une entreprise mieux gérée. Par ailleurs, il faut aussi considérer les actions en justice que peuvent intenter les salariés licenciés qui s’estiment victimes d’une rupture de contrat ou de discrimination illégale.

Le reclassement externe — une formule préventive

Ce type de reclassement est un service professionnel destiné à éviter, ou du moins à atténuer le plus possible, le traumatisme qu’une compression des effectifs peut provoquer chez les salariés touchés, chez ceux qui sont épargnés et chez l’employeur lui-même.

Les travailleurs licenciés n’ont pas tous besoin d’aide. Dans certains cas, le licenciement fournit plus tôt que prévu l’occasion de chercher un autre emploi moins monotone offrant de meilleures perspectives d’avancement. Dans la plupart des cas, une orientation professionnelle visant à les aider à surmonter leur sentiment compréhensible de déception et de colère et à trouver un nouvel emploi peut leur permettre de regagner plus rapidement confiance en eux et à retrouver leur bien-être. Même ceux qui ont accepté des indemnités de licenciement pour avoir quitté leur emploi de plein gré pourront trouver utile qu’on les aide à se réadapter à leur nouvelle situation.

On admet généralement que les services de reclassement externe les moins coûteux sont ceux qui sont assurés par l’entreprise elle-même. Cependant, même une grosse entreprise dotée d’un personnel compétent et bien organisé n’a pas forcément l’expérience d’une opération aussi délicate qu’une compression des effectifs et elle peut d’ailleurs être trop préoccupée par sa propre restructuration à la suite de cet exode, pour porter attention aux petits détails. Certains cadres, même les plus aguerris, ont des difficultés à établir des contacts directs avec leurs ex-collègues. En outre, les salariés qui quittent l’entreprise seront sans doute plus portés à faire confiance à une source neutre.

Aussi, la grande majorité des entreprises jugent-elles plus opportun de s’adresser à des consultants ou à des cabinets d’experts-conseils spécialisés. Cette neutralité est encore renforcée lorsque tous les contacts se déroulent à l’extérieur, dans des locaux occupés, ne serait-ce que temporairement, par le ou les consultants.

Le processus de reclassement externe

Ce processus doit être personnalisé et adapté aux attitudes, aux compétences et à la situation des intéressés, ainsi qu’au marché du travail local ou extérieur. Pour les travailleurs de la base et les agents de maîtrise, il faut procéder à un inventaire de leurs compétences pour les aider à retrouver un emploi correspondant, lorsqu’il existe des débouchés. Dans le cas contraire, il faut évaluer les possibilités de recyclage des personnes licenciées, leur recommander certains cours et les aider à mettre leurs aptitudes en valeur. Lorsque les nouveaux emplois auxquels elles peuvent prétendre sont moins bien rémunérés que leur emploi précédent, il se produit des complications regrettables difficiles à surmonter.

En ce qui concerne les salariés occupant des postes de direction et des postes à forte créativité, le processus à suivre comporte généralement un certain nombre d’étapes qui peuvent se chevaucher. Ces étapes sont les suivantes.

Le départ. Le but est d’aider le candidat à franchir les différentes phases de la réaction, puis de la compréhension et de l’acceptation de sa situation. Pour cela, il faut parfois faire appel à un spécialiste de la santé mentale.

Généralement, on procède à une analyse des circonstances ayant conduit à la cessation de travail. Pour gagner la confiance du candidat et établir de bons rapports avec lui, le consultant en reclassement externe examine ces circonstances et s’assure que le candidat les comprend et qu’il a en outre reçu toutes les prestations, financières et autres, auxquelles il a droit.

Cette étape prend fin lorsque le candidat adopte une attitude raisonnable face aux responsabilités et aux problèmes immédiats et qu’il se sent prêt à envisager l’avenir de façon positive. En principe, il s’est alors plus ou moins réconcilié avec son ex-employeur et est alors disposé à accepter l’aide qui lui sera éventuellement offerte. Cette aide peut comprendre, notamment, l’utili- sation temporaire d’un bureau avec une adresse et un numéro de téléphone professionnels, ainsi que les services d’une secrétaire pouvant effectuer des travaux de dactylographie ou des photocopies, prendre des messages, confirmer les rendez-vous, etc. La plupart des candidats se sentent mieux dans un cadre professionnel que chez eux. En outre, le consultant aide à formuler de façon satisfaisante la cause du départ et à établir les références destinées aux futurs employeurs.

La préparation au futur emploi. Il s’agit de préparer le candidat à adopter un état d’esprit positif et à entreprendre des démarches constructives. A ce stade, on l’aide à reprendre de l’assurance (objectif d’ailleurs poursuivi pendant tout le processus) en constituant une base personnelle de données sur ses aptitudes, ses compétences, ses connaissances et son expérience; on l’aide aussi à communiquer avec clarté et précision. C’est alors que le candidat commence à discerner et à se fixer des objectifs et à déterminer la nature des emplois qui, compte tenu de ses antécédents, pourraient particulièrement lui convenir. Tout au long du processus, le candidat acquiert l’habitude d’accumuler et de structurer des données personnelles qui mettent pleinement en valeur son expérience et ses compétences.

La rédaction du curriculum vitae. Le candidat apprend à se doter d’un outil souple qui servira de référence de base dans le but de faire connaître ses objectifs, ses compétences et son expérience, de susciter l’intérêt des employeurs potentiels et d’obtenir des entrevues. Au lieu de se présenter sous une forme définitive, le curriculum vitae doit être adaptable de manière à mettre l’accent sur les compétences et les qualifications qui paraissent les plus intéressantes pour un emploi donné.

L’évaluation des possibilités d’emploi. Après avoir examiné les divers secteurs du marché du travail dans plusieurs localités, les possibilités de perfectionnement et d’avancement et les perspectives salariales, le consultant guide le candidat dans la sélection des emplois susceptibles de lui convenir. L’expérience montre que 80% des possibilités d’emploi ne sont pas connues, car elles ne font pas nécessairement l’objet d’une publicité. Le cas échéant, il faut aussi envisager l’installation du candidat comme travailleur indépendant.

La recherche d’un emploi. Cette recherche consiste à identifier et à évaluer les débouchés réels ou possibles en contactant directement d’éventuels employeurs et en développant des relations par le truchement d’intermédiaires. Elle se propose aussi de faire obtenir des entrevues dans de bonnes conditions, de rédiger des lettres non seulement dans ce but mais aussi pour faire le suivi à une étape ultérieure.

Afin d’aider le candidat à mener à bien sa recherche, le consultant lui apprend à mieux rédiger et à se présenter sous son meilleur jour au cours des entrevues. Les exercices de rédaction de lettres servent à améliorer l’aptitude à communiquer, aspect qui peut s’avérer extrêmement utile. Pour préparer le candidat aux entrevues, on simule les situations réelles, enregistrées sur bande-vidéo, et on s’engage à faire l’autocritique de son comportement pendant l’exercice, de façon que sa personnalité, son expérience et ses aspirations fassent la meilleure impression possible. Il aura ainsi d’excellentes chances d’obtenir immédiatement un autre rendez-vous, voire une offre d’emploi en bonne et due forme.

La négociation de la rémunération. Le consultant doit aider le candidat à surmonter la répugnance, voire la crainte qu’il éprouvera, à négocier, le cas échéant, pour obtenir une juste rémunération sans se surévaluer ou se sous-estimer, ni indisposer son interlocuteur.

Le contrôle. Sous réserve que les conditions du contrat le lui permettent, le consultant maintiendra des contacts réguliers avec le candidat jusqu’à ce qu’il ait trouvé un nouvel emploi. Pour ce faire, il devra recueillir et structurer les informations dans le cadre du processus de recherche et s’assurer que le temps et les efforts consacrés à cet objectif sont aussi productifs que possible. Il doit aider le candidat à éviter les erreurs par omission et les lui signaler pour qu’il puisse les corriger.

L’information. Lorsqu’il aura obtenu un nouvel emploi, le candidat doit en avertir le consultant en reclassement, son ex-employeur et les employeurs potentiels avec lesquels il a négocié.

Le suivi. Toujours dans les limites du contrat, le consultant maintient le contact avec le candidat pour l’aider à s’adapter à son nouveau poste ou à surmonter les difficultés éventuelles et pour l’encourager dans le déroulement de sa carrière. En fin de programme, le consultant remet à l’ex-employeur un rapport général (certains renseignements, de par leur caractère personnel ou délicat, demeurent généralement confidentiels).

Le rôle de l’entreprise

Il est rare que le consultant en reclassement externe aide l’employeur à désigner les salariés qui doivent être licenciés et ceux qui doivent rester — c’est généralement la direction de l’entreprise qui prend cette décision, la plupart du temps après avoir consulté les chefs de service et les supérieurs immédiats, dans l’optique de la restructuration envisagée. Le consultant en reclassement formule toutefois des recommandations sur la préparation, le calendrier et les diverses étapes du processus de compression des effectifs et sur les communications avec les salariés qui quitteront l’entreprise ou y resteront. Comme les rumeurs circulent en général très rapidement, il est impératif que ces annonces soient faites en temps opportun et qu’elles soient complètes et précises, pour désamorcer d’éventuelles accusations de discrimination. De plus, le consultant assiste souvent l’entreprise dans l’organisation de ses modes de communication et dans ses relations avec l’industrie, la clientèle et la population.

Remarques importantes

L’ampleur du phénomène de compression des effectifs durant la dernière décennie, du moins aux Etats-Unis, a donné l’impulsion nécessaire à la création d’une véritable industrie des consultations en matière de reclassement. Un certain nombre d’entreprises spécialisées dans la recherche de candidats pour occuper les emplois vacants offrent de tels services en plus de leurs activités principales. Divers semi-professionnels, y compris d’ex-directeurs du personnel, sont devenus des conseillers en reclassement.

Jusqu’à tout récemment, il n’existait pas de codes ou de normes déontologiques reconnus. Toutefois, en 1992, l’Association internationale des spécialistes du reclassement externe (International Association of Outplacement Professionals (IAOP)) a parrainé la création d’un institut spécialisé dans le reclassement externe, l’Outplacement Institute; pour y adhérer, il faut répondre à une série de critères fondés sur la formation et sur l’expérience personnelle, prouver que l’on prend régulièrement part à des programmes de perfectionnement personnel et professionnel et s’engager à défendre et à observer les normes déontologiques de l’IAOP.

Conclusion

La compression des effectifs est, dans le meilleur des cas, une expérience pénible pour les salariés licenciés ou forcés de prendre leur retraite, pour ceux qui restent et pour l’entreprise. Pour les uns comme pour les autres, c’est une expérience traumatisante. Le reclassement externe est un service d’experts-conseils qui a pour but d’éviter aux victimes les angoisses de cette expérience ou d’en atténuer les effets sur leur santé et leur bien-être.

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